封闭式中心负压吸引联合垫棉压迫法应用于高位单纯性肛瘘术后的疗效观察

朱宝国,金 美,姚向阳,张 华,张丹凤,彭军良

(上海市金山区中西医结合医院,上海 201501)

高位单纯性肛瘘是肛瘘中的一种类型,该病难以自愈,常反复发作,药物等保守治疗效果不显著,目前手术是治愈肛瘘的主要方式,也是最有效的方法[1]。由于高位单纯性肛瘘术后创面一般采取开放性处理,创面更易感染,而且因为肛门周围神经末梢相对丰富,对疼痛比较敏感,故术后往往存在分泌物较多、肛门疼痛明显、创面愈合缓慢及总体愈合所需时间较长等问题[2]。术后及时、仔细和有效的换药,可促进伤口快速愈合、减少瘢痕增生及避免影响肛门功能,也是手术最终治疗成功不可缺少的关键一环[2]。其中保持术后瘘管通畅引流至关重要,既往采用凡士林纱条等进行处理,由于术中内口和瘘管有时处理不当,创口较小或深度不够,很难达到通畅引流的效果,从而造成高位瘘管深部内的坏死组织难以排出,创口反复流脓难以愈合而复发[3-4]。本研究将封闭式中心负压吸引联合垫棉压迫法用于高位单纯性肛瘘术后患者,旨在解决高位单纯性肛瘘术后引流不畅的问题,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①满足《肛瘘临床诊疗指南》(2006版)高位单纯性肛瘘诊断要求;②年龄18～70岁,不分性别;③自愿参加本研究并完成知情同意书的签订。

1.2排除标准 ①曾经进行过肛门手术或外伤者;②有肛周皮肤病者;③伴严重心脑血管疾病、血液病、糖尿病等疾病者;④妊娠与哺乳期女性;⑤并发其他直肠肛门病者;⑥瘢痕体质者;⑦拒绝参与本研究或脱落者。

1.3剔除标准 ①按照研究方案进行治疗,但病情反而加重者;②患者依从性不高,期间主动退出及失访者;③不能配合随访,临床资料收集不全,导致疗效判断受到影响者。

1.4一般资料 选择2021年1月—2022年12月在上海市金山区中西医结合医院肛肠科行高位单纯性肛瘘瘘管剔除术加内口缝合术的初次住院患者60例,使用SPSS 15.0统计软件,将患者随机分成治疗组和对照组各30例,2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组高位单纯性肛瘘患者术前一般情况比较

1.5治疗方法 术前8 h限制饮水和进食,骶麻下行瘘管剔除术加内口缝合术,术后1 h恢复正常饮食,常规给予酮咯酸氨丁三醇注射液静脉滴注镇痛。术后每天8:00和15:00各换药1次,直到创面完全愈合停止。

1.5.1治疗组 术后第1天起给予封闭式中心负压吸引,即每次换药时先用无菌干棉球吸干脓腔内的渗液,然后将大小和形状合适的引流管(吸痰管或红色橡胶导尿管等)的头侧置入瘘管深部腔隙,至最深部分后退出1 cm左右(让深部腔隙和负压管顶部预留出相应的空间),在肛周创缘位置用胶布对负压吸引管进行固定,创面纱布敷贴完成后,外贴手术隔离膜以保障密闭负压效果。负压吸引管尾部外接在中心负压系统上,压力为-50～-40 kPa;以不间断吸引40 min、间歇20 min为1个周期,1 d需完成8个周期的治疗;在换药过程中对脓腔进行清洁处理,同时完成负压吸引管的更换操作,随着深部腔隙口径的逐渐缩小,随时调整负压吸引管的型号。10 d后可以停止负压吸引治疗,肛周创面改用垫棉压迫加常规换药:先使用无菌干棉球吸净渗液,将适合伤口形状与大小的棉垫和无菌纱布依次叠成塔形,根据空腔范围稍微进行放大,放置在相应的创口上,然后使用宽的橡皮胶布叠瓦式加压固定。在进行垫棉压迫时,需要根据瘘管管道走行进行受力和坐压,以患者无明显不适为理想状态,每次持续20～30 min,间隔10 min,每天持续8 h,上午和下午各4 h。

1.5.2对照组 采用曼纱灵油纱布(保赫曼股份有限公司,5 cm×5 cm,国械注进20173641823)换药。每次换药时先用无菌干棉球吸干脓腔内的渗液,然后根据脓腔的大小和深浅,裁取合适形状的曼纱灵油纱布置入深部腔隙,到达最深处后退出约1 cm,以利于引流,连续引流10 d。10 d后每天肛肠科常规换药。

1.6观察指标

1.6.1肛门疼痛程度 分别于术后第1,3,7,10天换药后30 min评估肛门疼痛情况,参考文献[4]中主诉疼痛程度分级法(VRS法)评分标准,记录1分(VRS法1～3分)、2分(VRS法4～6分)、3分(VRS法7～10分)患者例数。

1.6.2创面分泌物情况 分别于术后第3,7,10,14天换药时观察肛门创面分泌物情况和创面肉芽色泽状态,参考文献[5-6]进行评分,记录2组0分、1分、2分、3分患者例数。

1.6.3创面愈合时间 从手术后第1天开始计算,直至创面完整上皮化(创面愈合)需要实际时长。

1.6.4创面愈合率 测量手术完成时创面面积(原始面积)和术后第10,14天创面面积,计算创面愈合率。

1.6.5近期疗效 术后1个月门诊随访时,按《中医病证诊断疗效标准》[7]中肛瘘的疗效评定标准评定2组疗效。治愈:创面完全愈合,上皮充分覆盖创面且瘢痕较为坚实;好转:创面肉芽新鲜,颜色鲜红,创面愈合率≥25%;无效:创面愈合率低于25%,创面肉芽组织生长很少且色暗。

1.6.6远期疗效 术后3～6个月门诊随访,记录2组患者的肛门功能及复发情况。肛门功能评分标准:0分,肛门和健康人一致,不仅能正常控制稀便,也没有漏气和漏液的现象发生;1分,肛门功能较好,可以控制正常大便和稀便,但是存在漏气和漏液;2分,肛门功能比术前差,仅可控制普通大便,无法控制稀便、气体和液体;3分,肛门功能比术前明显变差,连成形大便也难以控制。复发:即创面愈合之后再度产生了溢脓、胀痛或瘙痒等问题。

2 结 果

2.1肛门疼痛程度比较 治疗组术后第1,3,7天肛门疼痛程度均明显轻于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组高位单纯性肛瘘行瘘管剔除术加内口缝合术患者术后肛门疼痛VRS评分情况比较 例

2.2创面分泌物情况比较 治疗组术后第7,10天创面分泌物均明显少于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组高位单纯性肛瘘行瘘管剔除术加内口缝合术患者术后创面分泌物评分情况比较 例

2.3创面肉芽形态比较 治疗组术后第7,10,14天创面肉芽新鲜度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组高位单纯性肛瘘行瘘管剔除术加内口缝合术患者术后创面肉芽形态评分情况比较 例

2.4创面愈合时间及创面愈合率比较 治疗组患者创面愈合时间为19～26(22.2±1.5)d,短于对照组的20～31(26.6±1.9)d,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后10 d、14 d的创面愈合率均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组高位单纯性肛瘘行瘘管剔除术加内口缝合术患者术后创面愈合率比较

2.5近期疗效比较 治疗组治愈29例、好转1例,对照组治愈26例、好转4例,2组近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6远期疗效比较 术后3～6个月门诊随访,治疗组有1例偶尔出现漏气或漏液,对照组有2例偶尔出现漏气或漏液,此3例患者经生物反馈治疗2个月后肛门功能均恢复正常;2组患者术后都能很好地控制稀便、气体和液体等,2组肛门功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组复发1例,对照组复发3例,4例均在第2次手术后治愈,2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

高位单纯性肛瘘因其累及肛提肌及肛周内外括约肌,且存在深部腔隙,故可引起肛周反复感染,甚至可引起脓毒症、直肠阴道瘘与直肠膀胱瘘等相关并发症,还可能导致肛瘘癌变等,进而威胁到患者生命[8]。目前治疗高位单纯性肛瘘的手术方式主要包括括约肌切断术(如低位瘘管切开和高位瘘管挂线术等)和括约肌保留术(如括约肌间瘘管结扎术、各种松弛挂线术、黏膜瓣推移术、激光瘘管闭合术、视频辅助新肛瘘治疗等)两类[9]。括约肌切断术治愈率较高,但因高位单纯性肛瘘涉及肛周肌肉较多,单次手术创伤较大,术后可导致肛门控便能力失常以及肛门形态的异常,严重影响患者生活质量;括约肌保留术不仅可以保证手术的疗效,而且安全性高,术后并发症少[10]。伴随生活条件的提升,人们对肛肠疾病治疗理念也在不断改变和更新,肛肠科医师不再一味采用括约肌切断术,让众多保留括约肌手术得到更好的应用,并逐步展开更加广泛且深入的研究。

本研究采用的瘘管剔除术加内口缝合术也是一种括约肌保留术式,术中采用组织剪、电刀或超声刀等不同的手术器械相结合,直视与超声引导下并结合瘘管实际状况,将瘘管分段或整条完整剥离剔除,术中出现红润新鲜组织为止;该过程中不切开高位瘘管表面皮肤与相关肌肉组织,可以更好地保护肛门的形态和功能[11-12]。内口处理应用传统缝合方式,即术中切除内口与附近炎性组织后用可吸收线直接缝合,由于仅利用内口缝合不会让患者产生额外痛苦,术后适当控便可预防缝合部分感染[13-14]。但就如大部分保留括约肌术式一样,也存在术中手术视野暴露不佳和术后瘘管深部创面引流不通畅等一系列问题。

无论高位单纯性肛瘘采取何种手术方式,“通畅引流”和“保护肛门功能”两大原则是不变的[15]。高位单纯性肛瘘术后创面换药也应该遵循引流通畅的原则,但传统换药方法引流作用较小,很难达到引流通畅的效果,甚至造成堵塞;且一般没有止痛效果,有时还对伤口愈合产生影响,伤口愈合相对较为缓慢,可能会因为换药时的机械损伤提升实际的疼痛感[16]。术后换药及复查是高位单纯性肛瘘术后康复的重要组成部分,任何一个环节的遗漏都会增加假性愈合及术后复发的风险[8]。为了避免高位单纯性肛瘘术后传统换药方法的缺陷,故本次研究对照组术后采用曼纱灵油纱布换药,该产品是一种中性油纱布,由疏网格棉纱布浸渍由白凡士林、双-二甘油多脂酰己二酸酯-2和合成蜂蜡等组成的非药物性油膏并经灭菌而成;疏网结构有利于伤口渗液迅速引流并为二级敷料吸收,从而保持创面洁净;中性药膏可以使伤口边缘保持柔软,防止敷料和伤口产生粘连,可以在换药时立即从伤口上分离,不会导致额外的疼痛或粘在伤口上,也不容易损伤新组织,因此很容易被患者接受[16]。曼纱灵油纱布也可以为伤口部位提供湿润愈合环境,避免神经末梢某些炎症物质的暴露、脱水和刺激,从而起到止痛的效果;湿性环境能够实现同生理状态趋近的愈合环境,有利于细胞快速分裂、增殖,能够为新形成肉芽组织提供有效保护[16]。

高位单纯性肛瘘术后采用曼纱灵油纱布换药虽然与传统换药方法相比具有一定的优势,但也存在瘘管深部创面换药很难到位和引流欠通畅等问题,故笔者对术后换药方法进一步改进,对治疗组患者采用封闭式中心负压吸引联合垫棉压迫法干预。术后每天上下午换药时,将大小和形状合适的引流管的头侧置入瘘管深部腔隙,有利于引流出更多的分泌物和坏死组织,避免积脓,以达到通畅引流的目的,防止遗留残腔导致假性愈合。持续负压吸引治疗技术属于新型治疗方法,它可以在最早的时间内清除感染和坏死的组织,从而降低组织水肿和伤口感染率;持续吸引还可以加速伤口血液循环和刺激肌成纤维细胞增生,促进肉芽组织生长,为伤口快速愈合创造更多有利条件[17]。然而现阶段已有封闭负压应用敷料与引流管用于填充部位较深和形态不规则的高位单纯性肛瘘效果并不理想,因此为了保证有效的负压治疗,本次研究采用医院中心负压系统,需进一步结合瘘管深部腔隙形状、大小,将其与不同口径的吸痰管和导尿管等引流管相连接,外贴敷无菌手术隔离膜,从而实现简易有效的负压吸引方法。该方法安全简便,让深部腔隙引流效果得到充分保障,同时可促进血液循环与肉芽组织生长,有利于创面愈合。

垫棉压迫法为中医外科传承时间较长的方法,明代《外科正宗》即有运用。多在局部伤口坏死组织被完全清除,肉芽明显生长,分泌物逐渐减少时,将比瘘管空腔范围稍大的纱布垫或棉垫垫在空腔的上面,再以绷带扎紧,不仅可以大大缩短伤口愈合时间,还能有效保护肛周肌肉组织,保持其良好的形状和功能[18-19]。对于高位单纯性肛瘘术后患者,可在中心负压吸引10 d后,将垫棉压迫法导入其中后借助坐压时产生的加压力量,使瘘管、皮肤和周围新肉组织黏合,让肛门附近被坐压皮肤和肌肉有机融合,坚实新生肌肉将空腔部位完全填充,加快术后创腔闭合;且垫棉压迫法在肛瘘附近间隙形成的压力可有效抵御炎症因子的入侵及扩散,可降低术后感染率[20-21]。

本研究结果表明,治疗组术后第1,3,7天肛门疼痛程度明显低于对照组,术后第7,10天创面分泌物明显少于对照组,术后第7,10,14天创面肉芽新鲜度明显优于对照组;治疗组创面愈合快,创面愈合时间短于对照组;2组近期疗效和术后3～6个月随访时肛门功能、复发率均无明显差异。提示高位单纯性肛瘘术后采用封闭式中心负压吸引联合垫棉压迫法处理,具有减轻术后肛门疼痛,减少创面分泌物,促进创面肉芽组织生长和加快创面愈合的优点,对肛门功能和复发率影响不明显。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。