头颈癌病人营养相关症状及管理策略的研究进展

陈 洁，孟爱凤*，柏亚妹，智晓旭，李晓莉，曹 祥

1.江苏省肿瘤医院，江苏 210009；2.南京中医药大学；3.武汉大学附属中南医院；4.苏州大学苏州医学院

头颈癌（head and neck cancer，HNC）通常是指包括唇在内的口腔、鼻腔、鼻窦、咽、喉和唾液腺等软组织的恶性肿瘤，是世界范围内第六大常见恶性肿瘤[1]。由于癌症发生部位特殊，损害了咀嚼、吞咽等与食物摄入相关的正常生理功能，加之肿瘤自身代谢性消耗以及手术切除对解剖结构的破坏，放化疗毒副反应的积累等治疗因素的影响，头颈癌病人的营养状况不容乐观，在影响营养状况的诸多因素中，症状负担是营养不良的独立预测因素，慢性持续的症状会通过干扰病人的饮食，直接导致病人体重减轻、营养不良风险增加，这些症状被称为营养相关症状（nutrition impact symptom,NIS）[2]。头颈癌病人常见的营养相关症状包括吞咽困难、口腔黏膜炎、口腔疼痛、味觉改变、食欲缺乏等。欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）指出，在病人尚未有严重营养不良之前，应及时提供营养咨询以帮助其控制营养相关症状[3]。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南建议，定期对干扰病人的营养相关症状，如胃肠道症状、慢性疼痛、心理症状等进行评估，防止恶病质的发生[4]。指南的推荐明确了营养相关症状的评估与管理是临床营养管理的重要组成部分。因此，本研究拟对头颈癌病人营养相关症状的发生现状、评估工具、影响因素、综合管理策略进行综述，为头颈癌病人营养相关症状的精准管理、营养状况的改善提供参考依据。

1 头颈癌病人营养相关症状发生现状

头颈癌病人营养相关症状负担普遍较重。有文献综述显示，头颈癌放疗病人自治疗2～3 周出现口咽部症状，常会通过影响病人进食能力而导致病人营养摄入减少、营养状况变差，且严重程度随着放疗剂量的累积而持续升高[5]。庄冰等[6]研究表明，放疗中期的头颈癌病人发生吞咽困难和口腔溃疡的概率均达50%以上，到放疗结束时，吞咽困难、口腔溃疡和味觉消失的发生率均超过50%，且营养相关症状得分越高，病人体重丢失情况越严重。我国学者刘亭等[7]对111 例头颈癌放疗病人的营养相关症状进行了动态观察，研究结果显示，放疗结束时营养相关症状发生例数最多，口干、疼痛、味觉改变、唾液黏稠是其中最常见的症状，口干发生率最高（64.86%～96.40%），味觉改变是最严重且对饮食干扰最大的症状，在放疗后1 个月，口干和味觉改变的发生率依旧高达94.59%和88.29%，且对进食的干扰持续存在，这与张娜等[8-9]的研究结果一致。多项纵向研究已经大体刻画出了头颈癌病人放疗期间营养相关症状演变的轨迹，可据此锁定症状管理的关键时间点，加以干预，以此达到预防或者缓解症状的目的。

针对术后病人而言，营养相关症状的研究较少。杨雪蓝等[10]追踪了头颈癌术后病人住院期间的营养相关症状变化，研究结果显示，头颈癌术后病人在住院期间平均发生（9.00±2.56）个营养相关症状，发生率超过50% 的症状为疼痛（100.00%）、唾液黏稠（99.21%）、精力不足（91.27%）、便秘（72.22%）、吞咽困难（64.30%）和食欲缺乏（58.73%）。相对于放疗期间的病人，术后病人的营养相关症状较轻，大部分症状严重程度处于1～2 分，但疼痛、乏力、唾液黏稠等症状在术后的1～7 d 影响较大，口干、吞咽困难等症状在病人出院后持续存在。术后症状虽严重程度较轻，但是阶段性影响较为明显，且在该阶段对于病人的饮食有诸多限制，发生营养不良的风险较高。良好的营养状况是维持病人后续治疗的基石，因此，也不能忽视对这类病人的症状管理和营养支持，尤其在术后居家到第1 次辅助治疗期间。

在癌症治疗结束回归家庭的病人中，营养相关症状持续存在，在Crowder 等[11]与头颈癌幸存者的访谈中，所有的头颈癌幸存者都经历了营养相关症状的困扰，常见的症状是吞咽困难、口干症、味觉改变和咀嚼困难，并通过饮食调整的方式来缓解症状。Cartmill等[12]在调查口咽癌病人放疗后长期功能时发现，部分病人甚至在治疗2 年后还存在着吞咽不便的问题，对活动和饮食都存在着负面的影响。因此，在治疗结束后应对头颈癌病人的恢复情况进行长期的随访，医学科技的进步延长了头颈癌病人的生命周期，但较高的生命质量依旧需要持续的健康管理来维系。

2 头颈癌病人营养相关症状对病人的影响

2.1 与临床负性结局密切相关

慢性持续的营养相关症状会损害食物摄入并导致体重变轻，越来越多的证据表明，营养相关症状与不良的临床结局有关，如体重减轻、营养状况差、生活质量低、甚至生存率下降。Jin 等[13]纵向探究了头颈癌病人营养相关症状与体重的动态变化，发现随着放疗时间的延长，营养相关症状逐渐积累，体重下降。营养相关症状，如口干、吞咽困难、味觉变化是体重下降的重要预测因子，这与加拿大学者Farhangfar 等[14]的研究结果具有相似性，其通过纳入635 例头颈癌病人探究了营养相关症状发生情况与饮食摄入量、体重、生存质量之间的关系，发现头颈癌病人营养相关症状是饮食摄入量、体重、生存质量的独立危险因素。英国国家多学科发布的头颈癌病人营养管理指南指出，在放疗结束时营养相关症状最为严重，可导致死亡率的上升[15]。由于营养相关症状与临床负性结局的密切相关性，亟待对头颈癌病人营养相关症状进行评估和管理，以此提高病人的营养状况、生存率和生存质量。

2.2 心理困扰和社会功能受限

在当下的社会文化理念中，饮食不仅仅是一项维持生命活动的生理行为，更是与他人建立社交及亲近关系的社会行为，人们在饮食中能够享受来自生理、心理、社会全方面的愉悦与满足感。然而，对于营养相关症状负担较重的病人而言，这些症状不仅会导致病人负性的临床结局，其对进食能力、进食体验的干扰会也导致病人饮食相关痛苦、限制其社交参与、增加心理社会压力。对99 例晚期头颈癌病人营养状况筛查的研究显示，36%的病人报告了与食物摄入减少有关的吞咽困难、食欲缺乏、口腔疼痛，且这些症状与严重心理痛苦显著相关，许多病人曾描述治疗后几周的吞咽感觉像坠入地狱般极度痛苦[16]。在与病人谈及营养相关症状对其生活的影响时，病人也常用“沮丧”“抑郁”“焦虑”“愤怒”等一系列负性情绪词语来描述其体验，并表示对疾病和身体变化感到无法控制[17-19]。一项系统评价也显示，存在吞咽困难的病人常拒绝外出用餐，并对自己进餐时咳嗽、发出噪声、时间长而感到尴尬[20]，因此，也在一定程度上限制了其社会参与[21]。在世界卫生组织（WHO）关于健康的定义中，心理健康和社会适应良好是非常重要的维度，因此，在注重症状管理之余，未来对于头颈癌幸存者饮食相关痛苦、社会功能的评估和干预也是值得深入研究的。

3 头颈癌病人营养相关症状的评估工具

3.1 病人主观整体评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)

PG-SGA 是美国营养师协会推荐的首选临床营养状况评估量表[22]，由Ottery[23]于1994 年在主观全面营养评定（SGA）量表基础上改编而成。该量表包括病人自评和医务人员评价2 部分，对于癌症病人营养相关症状的评估主要采用了病人自评的症状板块，其中包括了食欲缺乏（3 分）、恶心（1 分）、呕吐（3 分）、便秘（1 分）、腹泻（3 分）、口腔溃疡（2 分）、口干（1 分）、味觉改变（1 分）、嗅觉改变（1 分）、吞咽困难（2 分）、饱腹感（1 分）、疼痛（3 分）12 个营养相关症状，得分越高，表示营养相关症状对进食干扰越大。该板块已被运用到多种疾病病人[24-25]的营养相关症状评估中，但PG-SGA只能评估病人症状是否存在，无法评估每个症状的严重程度和对进食的干扰程度，且该量表所涉及的N-碘代丁二酰亚胺（NIS）对于头颈癌病人来说不具有特异性。

3.2 头颈病人症状清单（The Head and Neck Patient Symptom Checklist，HNSC）

HNSC 是由Schmidt 等[26]开发的用于衡量头颈部癌症病人特异性营养相关症状的有效工具。该清单涉及疼痛、焦虑、口干、食欲缺乏、便秘、饱腹感、抑郁、唾液黏稠、腹泻、口腔溃疡、乏力、恶心、呕吐、咀嚼困难、嗅觉改变、吞咽困难、味觉改变17 个症状，包括症状严重程度、对进食的干扰程度2 个维度，每个维度均采用Likert 5 级评分法计分，得分越高，表明症状越严重或对进食的干扰越严重。HNSC Cronbach's α 系数为0.92，并且具有良好的敏感度（79%～98%）和特异度（99%～100%）。Jin 等[27]对HNSC 进行了汉化和信效度检验，Cronbach's α 系数为0.787～0.797，重测信度为0.845～0.883。

3.3 安德森症状量表-头颈部特异性模块（M.D.Anderson Symptom Inventorv-Head & Neck，MDASI-H & N）

MDASI-H&N 由美国学者Rosenthal 等[28]于2007年在原安德森量表的基础上进行改编，专用于评估过去24 h 内头颈癌病人症状。该量表主要包括2 部分，第1 部分用于评估癌症病人疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲减退、瞌睡、口干、悲伤、呕吐、麻木常见的13 项症状和头颈癌病人口腔疼痛、品尝食物、便秘、牙齿-牙龈、皮肤疼痛、声音-发音、哽噎-咳嗽、咀嚼-吞咽、黏液特异的9 项症状的严重程度；第2 部分用于评估这22 项症状对于自理活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活情趣6 个方面的干扰程度。每个条目计分从0 分（没有）到10 分（能够想象的最严重程度），得分越高，表明症状越严重，对日常生活的干扰越大，该量表Cronbach's α 系数为0.88～0.92，并在205 例头颈癌病人中验证其具有良好的信效度。但MDASI-H&N 中涉及的22 个症状并不都与营养相关，且在评估症状困扰时并未涉及症状对饮食摄入的影响。

4 头颈癌病人营养相关症状的影响因素

4.1 人口学因素

巴西一项对老年癌症病人营养相关症状发生率的多中心调查结果显示，50 岁以上人群中营养相关症状的发生率高于50 岁及以下人群[29]。然而，也有研究显示，头颈癌术后的年轻病人发生营养相关症状的可能性更高[10]，两者的研究结果不一致，可能与调查人群的年龄基数不一致有关。老年病人身体机能较弱，通常合并多项并发症，且口腔状况较差，这在一定程度上增加了其营养相关症状发生风险，而年轻病人虽然身体状况可能优于老年病人，但对症状的敏感性较高，因此，这两类人群均不容忽视。一项关于头颈癌病人口腔黏膜炎的综述中提到，女性、体质指数＜18.5 kg/m2、口腔健康状况差是治疗期间口腔黏膜炎发生的高危因素[30]。Maino Vieytes 等[31]发现，文化水平较低的个体往往症状负担更高，可能与营养相关知识缺乏导致症状自我管理的意识薄弱和能力不足有关。因此，应该更加注重对于文化水平较低病人的健康教育，且对于自我管理能力较差的病人，应建议家庭成员积极参与照护，给予病人支持。

4.2 疾病治疗相关因素

综合多项头颈癌病人营养相关症状研究发现，整体症状负担随着放疗剂量的累积而不断加重，且处于头颈癌放疗期间的病人，口干、味觉改变等症状的发生率较高，而在头颈癌术后的病人中，疼痛和唾液黏稠则是术后早期较为普遍的症状，因此，治疗方式的差异在一定程度上会造成营养症状体验不同[9-10]。王玉洁等[5]综述了头颈癌放疗期病人口咽部症状的影响因素，其中放疗剂量、放疗类型、放疗史、化疗剂量、化疗药物是口腔黏膜炎的高危因素，同步放化疗会加重病人的口干和唾液黏稠。李红梅等[32]研究发现，头颈癌放疗病人吞咽困难与放疗部位及累积放疗剂量有关，除此之外，口腔黏膜炎、咽部黏膜炎、口干也会增加吞咽困难的发生风险，也侧面验证了多个症状之间的相关性。因此，明确真实临床情境下症状的相互作用，对精准地控制症状有重要的意义。疾病及治疗相关因素是与头颈癌病人营养相关症状发生密切相关的因素，但在一定程度上无法回避，因此，提前预测高危易感人群，做好症状的预管理尤为重要。

4.3 饮食相关因素

一种营养相关症状的发生机制假说认为，营养相关症状是癌症治疗后继发炎症的表现形式。有研究表明，在癌症治疗前食用富含水果和蔬菜的均衡健康饮食可以减轻炎症和慢性的营养相关症状[33]。研究表明，探究了头颈癌症诊断后1 年的病人营养相关症状与治疗前饮食模式之间的关系，结果显示，促进富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、豆类、坚果的饮食，同时尽量减少红色和加工肉类、钠含量，能够改善病人的总体症状负担[34]。此外，Ferreira 等[35]的随机对照试验结果显示，用含有维生素E 油溶液冲洗口腔的头颈癌病人，口腔黏膜炎发生率显著低于安慰剂组，可能与维生素E 具有抗炎作用有关。β 胡萝卜素也被证明对头颈癌营养相关症状有潜在保护作用[36]。也有研究认为，饮酒是营养相关症状的危险因素，一些有饮酒习惯的头颈癌症幸存者报告其出现更加频繁的进食障碍和口腔破损[37]，而杨雪蓝等[10]的研究表明，饮酒并不是营养相关症状的危险因素。因此，针对饮酒与营养相关症状的关系还需更多的研究来阐释。

5 头颈癌病人营养相关症状综合管理措施

5.1 以营养师为主导的营养咨询计划

2018 年西班牙肿瘤内科学会（SEOM）癌症病人营养临床指南指出，营养咨询是管理营养不良癌症病人首要和最常用的干预措施，应推荐给所有营养不良或有营养风险的病人，营养相关症状作为营养不良的独立预测因素，同样也是营养咨询重点关注内容。澳大利亚学者Molassiotis 等[38]开展了一项以家庭为中心的营养干预计划，营养师围绕病人的营养相关症状、生活质量、饮食相关的心理社会问题，借助远程医疗、电话随访等方式，与病人和家庭照顾者进行了交流，并为病人制定个性化的营养康复目标并提出建议，同时赋予家庭照顾者营养知识和技能，鼓励其参与照护，在4～6 周的干预后，发现其对改善营养相关症状、减轻病人饮食相关痛苦有一定的积极意义。美国学者Keaver 等[39]在肿瘤护理门诊开展了一项为期6 周的营养教育计划，遵循询问（评估病人的饮食摄入和营养状况）、建议（开具营养处方）、评估（讨论并制定目标）、协助（发送营养与疾病相关知识、饮食策略工具包）、安排（随访）的“5A”教育模式，重点关注了疲乏的营养相关症状，病人的身体功能在干预后得到显著改善，也报告了对该计划有较高满意度，但并未提及症状管理后的效果。在目前的研究中，营养相关症状只是病人营养管理中的一小部分内容，大多数研究并未详细阐述如何通过营养咨询管理症状，只是在最终结果中展现了营养咨询对于管理营养相关症状的积极意义。因此，未来还需要针对病人营养相关症状制定具体、可行的营养咨询方案。

5.2 以护士为主导的教育干预

教育干预广泛用于癌症护理，通过为病人提供足够的知识和技能进行自我护理实践，从而为病人做好准备，以改善他们的心理和生理结果[40]。研究显示，护士主导的教育干预措施在帮助病人控制聚集性的症状方面是可行、有效的[41]。护士作为病人的密切接触者，能够第一时间洞察病人的不适与需求。因此，在提供自我护理信息和教授病人症状管理知识和技能方面发挥着关键和不可替代的作用[42-43]。Xiao 等[44]基于不悦症状理论开发了一项以护士为主导的复杂教育干预来管理鼻咽癌病人味觉改变、口干、唾液黏稠、味觉改变等营养相关症状。该计划由2 次会议组成，第1 次会议在放疗之前，介绍了症状自我护理的信息和技能；第2次会议在放疗后的第3 周，主要为了帮助病人巩固症状管理的知识和技能，解答病人的问题。该计划中所涉及的知识和信息都有较为可靠的循证依据，并在后续的可行性试验中展现出了对症状管理的潜力，但是干预效果还有待进一步验证。健康教育虽说是症状管理的有效手段，但为了保证干预的长期疗效，在教育的同时提高病人的依从性是不容忽视的，这就意味着综合教育方案在设计时应尽量简洁、高效。

6 讨论

较高的症状负担会增加营养不良的风险。因此，从营养的角度关注症状，对营养相关症状进行评估和管理对降低癌症病人营养不良的发生率具有重要的意义。

就头颈癌病人营养相关症状调查工具而言，HNSC 是目前头颈癌病人营养相关症状的特异性评估工具，但存在着一定的局限性。因此，应根据病人的个体特征选择合适的工具，必要时进行评估工具的联合使用，从而更好地对头颈癌营养相关症状进行评估。对于头颈癌病人症状感知的评估只是评估环节的一项内容，还需评估与营养相关症状发生的影响因素，才能够更有针对性地指导临床管理实践。目前，对于影响因素的研究主要聚焦于人口学特征因素、疾病及治疗相关因素、饮食等方面，缺乏了对于心理层面、环境层面的因素探究，而这2 个层面的因素相较于人口学和疾病因素来说，往往可以通过健康教育、心理支持等手段改善，对于头颈癌病人营养状况的改善更具有积极意义。

就头颈癌营养相关症状调查现状而言，尚有部分研究聚焦于病人对于单个症状发生的感知，但越来越多的证据表明，在真实的临床情境中，病人往往同时受到多个症状的干扰，且多症状间相互作用，对病人产生协同负面影响。因此，仅关注单个症状不符合真实临床情境中症状发生的现状。近年来，许多研究者开始使用多症状量表评估头颈癌病人在某一时间段存在的所有营养相关症状，但仅获悉了症状的发生率及严重程度，这只是症状表达的表象，对真实临床情境下症状的发生现状的揭示、借鉴价值是有限的，且头颈癌病人营养相关症状的发生情况不明确，导致了当下管理措施的低效率和低效果。因此，如何通过表象挖掘症状之间的潜在联系，识别症状发生的细微变化，从而探知头颈癌病人营养相关症状的发生情况，为临床制定精准、高效的管理措施提供科学依据。叶艳欣等[45]借助网络分析的方法，识别了癌症病人治疗间歇期的核心症状，研究结果显示，疲乏是最核心的症状，与诸多症状都有较强的相关性，悲伤感和食欲差分别是重要症状和桥梁症状，将这些症状作为干预靶点能够提高干预的效果和精准度，为临床实践人员制定精准的干预措施提供了科学依据。网络分析是症状研究方面的新兴方法，可用于构建症状网络，定量研究不同症状之间的关联，通过研究症状组成网络的节点、结构、指标，探知疾病症状的细微变化，识别核心症状已被运用到创伤后应激症状、大学生经前期综合征、癌症幸存者症状等的发生情况研究中，被证明是一种能够揭示真实临床情境下症状发生情况的有效方法[46]。