老年急性ST段抬高型心肌梗死病人血浆D-二聚体水平与冠状动脉高血栓负荷的关系

蔡 楠,刘敬峰

急性心肌梗死是临床上常见的危急重症冠心病类型,多为血栓合并狭窄性病变所致,是导致恶性心律失常、心源性休克甚至猝死的重要原因[1]。其中,急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌梗死中最危重的亚型,具有发病急、病死率高、预后差的特点[2]。大多数病人的冠状动脉狭窄<50%,而血栓负荷决定了冠状动脉的病变程度,冠状动脉高血栓负荷与病人的不良预后密切相关[3]。筛选出能够准确预测冠状动脉内血栓负荷的指标对于改善急性ST段抬高型心肌梗死病人预后具有重要意义。血浆D-二聚体是纤溶酶降解纤维蛋白获得的终产物,是纤溶过程的特异性标志物,在纤溶亢进及血栓形成、血栓大小的评估中发挥着重要的作用[4]。有研究表明,D-二聚体与老年急性心肌梗死病人冠状动脉介入术后无复流密切相关[5],但目前鲜见关于其与冠状动脉血栓负荷相关性的研究。本研究探讨血浆D-二聚体水平与老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的关系,评估其预测价值,以期为临床诊疗及改善病人预后提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年2月我院收治的137例老年急性ST段抬高型心肌梗死病人作为研究对象,根据病人冠状动脉血栓负荷情况将病人分为低血栓负荷组(85例)和高血栓负荷组(52例)。低血栓负荷组,男64例,女21例;年龄60～85(68.02±6.73)岁。高血栓负荷组,男36例,女16例;年龄60～87(68.56±7.02)岁。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]的诊断标准,典型的临床表现为胸痛持续时间>30 min,心电图连续2个导联ST段抬高≥2 mm;年龄≥60岁;发病时间<12 h;入院后行急诊冠状动脉介入治疗。排除标准:抗血小板聚集药物服用史;合并深静脉血栓栓塞、肺栓塞、肿瘤等影响血浆D-二聚体水平的疾病;严重肝、肾功能不全;先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病;近3个月内有感染病史;临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 收集一般资料

通过电子病历收集病人的一般资料,包括性别、年龄、吸烟以及是否合并糖尿病、高血压、高脂血症、陈旧性心肌梗死等。

1.3.2 观察指标

病人入院后,采用心脏超声测量左心室射血分数(LVEF);入院后,立即采集病人外周静脉血3 mL,采用XE2100血细胞分析仪(日本SYSMEX公司)测定白细胞、血小板计数、血红蛋白水平及红细胞分布宽度(RDW);采用AU5421全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)及配套试剂检测血浆总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、C反应蛋白(CRP)水平;采用Luminoskan Ascent化学发光分析仪(美国Thermo Fisher Scientific公司)测定血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平;采用UniCel DxI 800全自动化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平;采用CS5100全自动血凝仪(日本SYSMEX公司)测定血浆D-二聚体水平。对137例病人随访1年,随访截至2022年2月,记录病人的生存情况。

1.3.3 高血栓负荷的判定标准

采用心电图和冠状动脉造影检查梗死相关血管(IRA)及血栓负荷程度。IRA符合以下特征之一即判定为高血栓负荷[7]:1)闭塞近端存在漂浮血管;2)血栓长度大于相关血管内径的3倍以上;3)>5 mm的长条血栓存在于闭塞近端;4)闭塞近端血管齐头闭塞;5)闭塞相关血管直径>4 mm;6)造影剂滞留于闭塞远端。结果均由2名经验丰富的介入医师共同判定。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组病人临床资料

高血栓负荷组血红蛋白水平低于低血栓负荷组,RDW、Cr、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚体水平高于低血栓负荷组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组性别、年龄、吸烟等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 相关性分析

采用Pearson检验分析高血栓负荷病人血浆D-二聚体水平与其他影响因素间的相关性,血浆D-二聚体水平分别与RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2均呈正相关(r值分别为0.836,0.840,0.833,0.801,P均<0.05)。详见图1。

图1 高血栓负荷病人血浆D-二聚体水平与RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2的相关性分析

2.3 多因素Logistic回归分析影响病人冠状动脉高血栓负荷的因素

将单因素分析中低血栓负荷组和高血栓负荷组间差异有统计学意义的指标作为自变量,将冠状动脉血栓负荷情况(低血栓负荷=0,高血栓负荷=1)作为因变量,采用逐步回归筛选变量,进行多因素Logistic回归分析,RDW增加、cTnI水平升高、CRP水平升高、Lp-PLA2水平升高、D-二聚体水平升高是老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的独立危险因素(P<0.05)。详见图2。

图2 多因素Logistic回归分析影响病人冠状动脉高血栓负荷因素的森林图

2.4 ROC曲线分析

采用ROC曲线评价RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚体及5项指标联合对老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的预测价值,RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚体的最佳截断值分别为14.02%、40.85 μg/L、6.94 mg/L、235.46 μmol/L、0.83 mg/L,5项指标联合预测的AUC、敏感度、特异度、约登指数均高于单项指标(P<0.05)。详见表2、图3。

图3 RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚体及5项联合对冠状动脉高血栓负荷的预测价值

表2 RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2、D-二聚体及5项联合对冠状动脉高血栓负荷的预测效能

2.5 预后分析

根据ROC曲线获得的预测病人冠状动脉高血栓负荷的D-二聚体最佳截断值,将D-二聚体水平≤0.83 mg/L的病人定义为低表达组(79例),将D-二聚体水平>0.83 mg/L的病人定义为高表达组(58例),采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,比较两组病人的生存情况,高表达组病人1年生存率为77.59%,低于低表达组(94.94%),差异有统计学意义(Log-Rankχ2=9.263,P=0.002)。详见图4。

图4 不同血浆D-二聚体水平病人的生存情况

3 讨 论

随着人们生活水平的提高及人口老龄化程度的加剧,急性ST段抬高型心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势[8]。冠状动脉斑块破裂导致的血栓形成是其病理生理基础,冠状动脉内血栓及血栓负荷量与病人的预后密切相关,是导致冠状动脉远端栓塞及术后无复流的重要原因[9-10]。随着临床诊断及冠状动脉介入术的发展和应用,提高了病人的救治率,但病人未来发生心力衰竭、再梗死、死亡等的风险仍较高,影响病人的生活质量[11]。如何改善病人的预后仍是目前临床上亟待解决的问题和研究热点。研究表明,一些临床实验室检查指标对急性ST段抬高型心肌梗死病人的冠状动脉高血栓负荷及不良预后有一定的预测价值[12-13]。有研究证实,D-二聚体与急性心肌梗死病人心力衰竭发生率及死亡率密切相关[14]。本研究探讨血浆D-二聚体水平与老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的相关性,并分析病人高血栓负荷的影响因素,为临床诊疗及改善病人预后提供参考价值。

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶水解后的一种特殊降解产物,其在血浆中的浓度受内源性纤溶系统、纤维蛋白生成及凝血功能活性等因素的影响,血浆D-二聚体水平升高往往提示病人体内有血栓形成[15]。研究表明,D-二聚体水平与冠状动脉粥样硬化有关,其水平越高,提示冠状动脉的病变范围越大,与急性ST段抬高型心肌梗死的发病密切相关[16]。血浆D-二聚体水平可能与病人冠状动脉的血栓负荷相关,提示本研究中,高血栓负荷病人的血浆D-二聚体水平明显高于低血栓负荷病人,且血浆D-二聚体水平升高是影响病人冠状动脉高血栓负荷的独立危险因素,表明血浆D-二聚体水平与病人冠状动脉的血栓负荷大小具有相关性。血浆D-二聚体水平的升高提示血浆中交联纤维蛋白的形成和降解增加,加剧病人冠状动脉血栓的病变程度并伴有继发纤溶亢进,使病人机体处于高凝状态,从而增加冠状动脉高血栓负荷的风险。

急性ST段抬高型心肌梗死病人发生冠状动脉高血栓负荷的机制较为复杂,可能有多种因素共同参与。徐莉琼[17]的研究结果显示,RDW与急性心肌梗死病人冠状动脉血栓负荷具有一定的相关性。本研究中,RDW增加是导致急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的独立危险因素。RDW是反映红细胞异质性的参数,与神经内分泌激素、炎症反应及氧化应激反应密切相关,RDW增加导致动脉粥样硬化的形成和血脂代谢紊乱,促进斑块的生长和不稳定性[18],增加冠状动脉高血栓负荷的风险。孙晶琳等[19]研究表明,cTnI、CRP、Lp-PLA2水平升高是导致老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷的独立危险因素,本研究也得出一致的结论。cTnI水平升高提示病人的心肌梗死面积增加,缺血心肌的组织灌注水平更差,而冠状动脉高血栓负荷引起的冠状动脉远端栓塞是导致该不良结局的重要原因[20],因此,cTnI水平升高与病人高血栓负荷相关;CRP是炎症反应的标志物,能够反映斑块的稳定性,其水平升高促进了斑块的不稳定性,从而使斑块破裂[21],增加冠状动脉的血栓负荷程度;Lp-PLA2是一种新型血管炎症标志物,能够反映动脉粥样硬化的炎症程度和斑块的稳定性,其水平升高促进斑块破裂[22],增加冠状动脉高血栓负荷风险。本研究发现,高血栓负荷病人的血浆D-二聚体水平与RDW、cTnI、CRP、Lp-PLA2均呈正相关,对病人冠状动脉高血栓负荷具有预测价值;血浆D-二聚体水平与病人的生存率也具有相关性,提示血浆D-二聚体水平有利于早期识别高危人群,以采取个性化的治疗方案。

综上所述,血浆D-二聚体水平与老年急性ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉高血栓负荷相关,RDW增加、cTnI水平升高、CRP水平升高、Lp-PLA2水平升高、D-二聚体水平升高是病人冠状动脉高血栓负荷的独立危险因素。但本研究仍具有一定的局限性,如本研究为回顾性研究,且样本量较小,存在选择偏倚,混杂因素也未能完全控制;冠状动脉血栓负荷的评估是基于视觉判断,具有一定的主观性,还需今后进一步扩大样本量进行前瞻性研究。