提高综合性医院住院医师应对激越患者能力的探索

王薇茜 陈华 高虹 朱琳

激越（agitation）在国际疾病分类-10（international classification of diseases-10，ICD-10）精神病学词汇中被描述为：明显的坐立不安和过多的肢体活动并伴有焦虑。在临床实践中，激越表现为一系列思维活动、情绪和行为，从低到高不同程度的兴奋过程，且无法平静，严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、自伤等行为[1]。尽早识别激越，预防激越，缓解激越相关的临床症状，防止严重激越时出现危险行为，对患者个人、病房管理及社会稳定均具有重要意义。因此，激越的临床处理是一项住院医师在执业初期就需要掌握的复杂技能。在夜间值班期间，住院医师可能需要独自面对激越的患者，这是一种高风险的紧急情况，可能对患者自身、照料者和医护人员都造成身心创伤[2]。其中谵妄所致的精神运动性激越患者在综合性医院中的发生率逐渐升高[3-4]。谵妄（delirium）是神经认知障碍症中的重要疾病之一，通常由躯体情况异常导致，特征性的表现为急性或亚急性的认知功能改变，并有明显的昼轻夜重的波动性。患者的发作往往是突发的、难以预测的，症状包括明显的坐立不安和过多的肢体活动并伴有焦虑，严重者可伴有兴奋躁动、易怒、威胁、攻击，甚至有自伤行为，造成严重危害；多种因素可导致谵妄的发生，包括不可干预的易患因素、触发因素及药物因素[5-6]。低年资的住院医师面对激越患者往往会束手无策，甚至感到紧张恐惧[7]。因此有必要对低年资的住院医师开展相关的培训，以提高他们对激越和谵妄的识别以及处置能力，增强其面对激越患者的信心，提高岗位胜任力。国外医院曾在高年级医学生及实习医生开设了课程，通过理论指导及标准化患者（包括谵妄、物质滥用、躁狂及精神病所致激越患者）的情景模拟培训，提高了住院医师应对激越患者的知识和技能[8]。国内医院的相关培训在精神科或神经内科医护中多有开展[9]，但在综合性医院其他科室的住院医师很少接受类似训练。复旦大学附属中山医院教育处在参与规范化培训的住院医师中开展“对冲动、激越患者的处置”培训，希望通过培训能够增加住院医师在管理激越患者方面的主观信心，同时提高相关的知识和技能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月—2021 年9 月在复旦大学附属中山医院参与规范化培训的住院医师，3 期共192 名。其中女108 名（56.25%），男84 名（43.75%）；年龄22～29 岁，平均（26.59±1.85）岁。参与住院医师规范化培训第1 年115 名（59.9%），第2 年40 名（20.83%），第3 年37 名（19.27%）；急诊科22 名（11.46%），内科80 名（41.67%），外科55 名（28.65%），麻醉科/监护室14 名（7.29%），老年科5 名（2.60%），全科16 名（8.33%）。纳入标准：所有全程参与本培训并完整填写调查问卷的住院医师。排除标准：（1）神经内科及辅助科室基地的住院医师。（2）未全程参与培训的住院医师。（3）调查问卷填写有缺项。

1.2 方法

培训方法为理论培训，由富有临床及教学经验的医学心理科专科医师授课，内容包括：激越的预警信号及评估识别流程、谵妄的定义、诊断及评估，以兴奋、激越和暴力行为为主要临床相的患者的处理流程，药物治疗以及激越患者的风险消减技术等。编制新的调查问卷，从而获得以下信息：性别、参与规范化培训的年限、科室、面对激越患者时的心理舒适度、有关激越病因的知识、对谵妄病因的了解、有关药物治疗激越的知识、对口头及行为消减技术的熟悉度。

1.3 观察指标

1.3.1 不同培训年限、科室对激越患者的心理舒适度

采用Likert 7 级评分法，心理舒适度从“感觉很糟糕”到“很好”依次为0～6 分。

1.3.2 不同培训年限、科室医师对激越患者应对能力的自我评分比较

采用Likert 7 级评分法，不同培训年限、科室医师对激越患者应对能力的自我评分比较,范围为0～6 分。

1.3.3 培训前住院医师对激越相关知识掌握情况

从“完全不了解”到“能够在临床应用”依次计为0～6 分。

1.3.4 调查问卷

学生主观评价方面，采用调查问卷了解患者对激越患者的心理舒适度。

1.3.5 培训后住院医师对激越患者应对能力的自我评价

包括面对激越患者的心理舒适度和激越相关知识的掌握情况，同样采用Likert 7 级评分法，并与培训前进行比较。

1.4 统计学方法

所有数据采用GraphPad Prism 9 软件进行统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两样本比较用Wilcoxon 秩和检验，多样本比较用Kruskal-Wallis 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前不同培训年限、科室对激越患者的心理舒适度比较

第1 年、第2 年、第3 年差异有统计学意义（P＜0.001）；第1年、第2年相比，差异无统计学意义（Z=1.592，P＞0.05）；第3 年与第1 年、第2 年相比差异有统计学意义（Z=5.630，P＜0.05，Z=3.384，P=0.002）。不同科室的住院医师在面对激越患者时心理舒适度的评分总体差异无统计学意义（P=0.399）。见表1。

表1 培训前不同培训年限、科室对激越患者的心理舒适度比较[分，M（P25，P75）]

2.2 不同年限、不同科室医师对激越患者应对能力的自我评分比较

在有关激越的病因方面：第1 年、第2 年住院医师评分[1.00（0，1.00）分vs.1.00（0，1.00）分]差异无统计学意义（Z=0.326，P＞0.05）；第1 年和第3 年评分[1.00（0，1.00）分vs.1.00（0，2.50）分]差异有统计学意义（Z=3.027，P＜0.05）；第2 年和第3 年评分[1.00（0，1）分vs.1.00（0，2.5）分]差异无统计学意义（Z=2.246，P＞0.05）。

对谵妄病因的了解：第1 年、第2 年住院医师评分[1.00（0，1.00）分vs.1.00（1.00，2.00）分]差异有统计学意义（Z=2.477，P=0.037）；第1 年和第3 年评分[1.00（0，1.00）分vs.2.00（1.00，2.50）分]差异有统计学意义（Z=3.659，P＜0.001）；第2 年、第3 年评分[1.00（1.00，2.00）分vs.2.00（1.00，2.50）分]差异无统计学意义（Z=1.038，P＞0.05）。

有关药物治疗激越的知识方面，第1 年、第2 年住院医师评分[1.00（0，1.00）分vs.1.00（0，1.75）分]，第1 年和第3 年评分[1.00（0，1.00）分vs.1.00（0，1.00）分]，第2 年、第3 年评分[1.00（0，1.75）分vs.1.00（0，1.00）分]，差异无统计学意义（Z=0.609，0.242，0.289，P＞0.05）。

同样，对口头及行为消减技术的熟悉度上，第1 年、第2 年住院医师评分[1.00（0，2.00）分vs.1.00（0，1.75）分]，第1 年和第3 年评分[1.00（0，2.00）分vs.0（0，2.00）分]，第2 年、第3 年评分[1.00（0，1.75）分vs.0（0，2.00）分]差异无统计学意义（Z=1.079，1.361，0.259，P＞0.05）。

关于不同科室的住院医师对相关知识的自我评分结果：在谵妄病因知识的评分、口头及行为消减技术的熟悉程度方面，不同科室评分差异有统计学意义（P＜0.05）；在激越病因和有关药物治疗知识的自我评分中，不同科室评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 培训前不同科室对激越相关知识的自我评分[分，M（P25，P75）]

2.3 培训前住院医师对激越相关知识掌握情况

培训前，分别有35.94%（69/192）、31.25%（60/192）、45.83%（88/192）、38.54%（74/192）的住院医师对激越、谵妄的病因、药物治疗激越的知识、口头及行为消减技术的知识“完全不了解”；在谵妄的病因、药物治疗知识、口头及行为消减技术方面，没有住院医师表示能够在临床应用，见表3。

表3 培训前住院医师对激越相关知识掌握情况[名（%），n=192]

2.4 调查问卷结果

培训前，有36.46%（70/192）的住院医师表示在面对激越患者时“感觉很糟糕”，40.10%（77/192）的表示“感觉担心”，18.75%（36/192）觉得“不太自信”，只有4.69%（9/192）和1.04%（2/192）分别表示“非常自信”和“很好”。

2.5 培训前、后住院医师对激越患者应对能力的自我评分比较

培训后，面对激越患者时的心理舒适度、有关激越病因的知识、对谵妄病因的了解、有关药物治疗的知识、有关药物治疗的知识评分高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

激越的临床表现涉及思维活动、情绪反应和行为活动。轻度激越可表现为流露出暴力内容的妄想或幻觉、表情紧张、烦躁不安和过度言语或活动，对外界刺激的反应及警觉性增强，对诊疗不合作等，可进一步发展为具有潜在攻击行为的高危人群，表现为大量暴力内容的妄想或幻觉，思维逻辑混乱，表情愤怒，大声叫喊，针对他人的言语挑衅和口头威胁，投掷物品等；严重时出现明显的兴奋冲动，对他人的躯体威胁，并可能发生攻击他人及自身的暴力行为等，即为攻击暴力行为人群。若早期出现激越时未得到及时处置，临床表现可能逐步发展，直至发生严重后果[1]。激越患者对医护人员很可能造成伤害，这会导致医务人员受到身体和心理的严重创伤，产生职业倦怠并造成人员流失。尤其是对于低年资医师来说，在工作场所遭到暴力对其职业信心的打击将会十分严重[10-11]。管理患者激越躁动是临床医生的一项关键技能，需要识别和治疗可能导致激越行为的病因和症状，以及采用有效的降级技术，有助于确保患者和医护人员的安全[12]。然而，国外调查显示仍有很多精神科医生没有接受过应对暴力患者的正规训练，而其他科室曾接受过类似训练的住院医师更少[8]。因此，非常有必要在综合性医院的住院医师规范化培训中开展应对激越患者的相关培训。

本次调查显示，第1 年的住院医师初入临床，在面对激越患者时心理舒适度的自我评分平均得分较低，第3 年住院医师的评分较第1 年和第2 年的提高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明住院医师在临床实践的过程中，随着相关临床经验的积累，面对激越患者的心理舒适度有所提高，大多数还是表示感觉担心和不太自信。

住院医师面对激越患者时感到糟糕和信心不足，很大程度上是因为他们缺乏激越和谵妄的相关知识和技能。王娜等[13]曾对神经科医护人员关于谵妄相关知识进行调查，结果显示总体掌握情况不佳，尤其是谵妄的定义、分型、高发类型和相关危险因素这4 个方面。本研究调查结果也显示，住院医师缺乏激越和谵妄的相关知识，超过70%的调查对象在培训前对激越和谵妄的病因，药物治疗，口头及行为消减技术的知识表示“完全不了解”或只“了解一些”。同样的，不同年限的住院医师在相关知识上的自我评价得分有所差异，第3 年住院医师在激越和谵妄病因上的评分高于第1 年的住院医师，差异有统计学意义（P＜0.05），这与面对激越患者时心理舒适度的自我评分结果是一致的。说明随着相关知识储备的增加，临床医师在面对激越躁动患者时的自信心也会随之提高。多种疾病可以引发激越，既可以是躯体疾病，包括脑器质性疾病和其他躯体疾病以及精神障碍的伴随症状表现，也可能是精神活性物质中毒和戒断反应以及治疗药物的不良反应表现，其他如环境因素以及患者的人格特征等也可能导致出现激越，这些情况在临床上需要首先加以鉴别。此外，在急诊情况下，谵妄易被误认为精神障碍。因此提高住院医师对激越和谵妄病因的认识，能够帮助他们在临床中早期识别和评估激越患者，并根据病因采取相应的措施，增强其职业自信心，提高其临床处置能力，降低激越患者对自身和他人的伤害[14]。此外，在药物治疗激越的知识方面和对口头及行为消减技术的熟悉度上，不同年限的住院医师的评分差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑到这方面的知识专业性强，住院医师很难通过常规的临床实践获取相关知识，因此更需要在这些方面开展专门的培训。

激越和谵妄是几乎所有科室的住院医师都会面临的临床问题[15-17]。本调查研究显示，培训前不同科室的住院医师在面对激越患者时的心理舒适度评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在激越相关知识的自我评分中，急诊科和麻醉科/监护室的住院医师的各项评分稍高，这可能与他们在工作场合中会更多接触激越患者有关。但在激越病因和有关药物治疗知识的自我评分中，这些差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，有必要对各专科住院医师都进行相关的培训[18]。

住院医师进行培训后，再次调查显示：对激越和谵妄的病因，有关药物治疗的知识，口头及行为消减技术的熟悉度方面，住院医师的自我评价得分均提高，差异有统计学意义（P＜0.001）。与此同时，住院医师在应对激越患者时的心理舒适度评分也有显著提高（P＜0.001），多数表示愿意面对，比较自信。说明对规范化培训的住院医师进行对激越患者管理的培训是积极有效的。

当然本研究也存在一些不足，培训内容仅限于理论知识，未开展技能方面的培训。国外的相关研究显示，情景模拟教学在培训住院医师管理激越患者方面是可行的、耐受性良好且是有效的[19-21]。激越的发生往往是突发的，难以预测的，这也要求住院医师在处置激越患者时需要有较高的随机应对能力。一项调查研究显示，超过60%的精神病学专家将下列7 类现象归纳为激越的常见表现：爆发性或不可预测的愤怒，恐吓他人，坐立不安、过度运动，躯体和（或）言语的自我攻击，贬损或具有敌意的口头攻击，不合作或命令性行为或拒绝治疗，冲动或缺乏耐心的行为，或对疼痛或挫败缺乏耐受性[1]。今后可通过培训具有这类激越表现的标准化病人，对住院医师进行临床情景模拟实训，提高住院医师处置激越患者的技能。此外，本研究在评价方面仅有自我主观评分，缺少客观评价。客观评价可以包括：患者信息的获取、对患者的评估、维护人身安全以及药物的使用。这方面的评价也可以在今后的培训中结合情景模拟教学开展。

综上所述，本培训调查显示低年资住院医师面对激越患者时信心不足，缺乏相关的知识和技能，对其进行相关的培训能够有效提高住院医师应对激越患者时的信心和能力，提高其职业胜任力。