2017—2021 年某基层医院铜绿假单胞菌临床分布及耐药性变迁

赵英英，孔霞，张洋

（曲阜市人民医院感染预防控制科1，呼吸与危重症医学科2，山东 济宁 273100）

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是假单胞菌属中最常见的非发酵菌，广泛存在于环境中，为医院获得性感染常见的条件致病菌。同时，多重耐药铜绿假单胞菌（MDR P.aeruginosa，MDRPA）在住院患者中分离率高、耐药性强、耐药机制复杂，是我国重点监测的七种多重耐药菌之一，也是近年来我国多重耐药菌研究的热点之一[1]。本研究对我院2017—2021 年铜绿假单胞菌的构成比、样本来源、科室分布以及耐药性变迁特点进行分析，以期为下步微生物工作流程、感控工作方向、临床诊疗、合理用药等提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 菌株收集

收集曲阜市人民医院2017—2021 年各临床科室的感染患者检出阳性菌株9679 株及PA 菌株1551 株，去除同一患者前后分离的重复菌株。标本的分离培养参照《全国临床检验操作规程（第4 版）》执行。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定

菌种鉴定按照《全国临床检验操作规程》要求进行，将菌株接种到血平板中，然后将培养板放入细菌培养箱，设定温度为35 ℃的环境中进行分离培养并进行细菌菌种的鉴定。

1.2.2 抗菌药物敏感性试验

采用细菌鉴定系统DL-96（珠海迪尔生物工程有限公司）进行抗菌药物敏感性试验，结果判定依据美国临床和实验室标准化协会的CLSIM100S 进行。质控菌株（卫生部临检中心）：铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6 软件对数据进行统计分析，计数资料采用例数或百分比表示。

2 结果

2.1 标本来源及构成

2017—2021 年各临床科室共送检40 882 例，检出致病菌9679 株，所送检标本按类型来源及占比前5 位的为痰液、血、尿液、脓液及创伤感染分泌物、脑脊液，见表1。其中，PA 菌株1551 株，所送检标本按类型来源及占比前4 位的为痰液、尿液、脓液及创伤感染分泌物、血，见表2。

表1 2017—2021 年度细菌菌株标本类型来源及占比[n（%）]

表2 2017—2021 年度铜绿假单胞菌株标本类型来源占比[n（%）]

2.2 科室分布

2017—2021 年分离的PA 菌株以重症医学科、呼吸科为主，其他科室如血液肿瘤科、泌尿外科、神经外科、胸外科、其他科室分离数较少，见表3。

表3 2017—2021 年度铜绿假单胞菌检出科室分布[n（%）]

2.3 构成比及变迁

2017—2021 年PA 菌株占总分离菌的构成比分别为15.16%（186/1227）、12.65%（207/1636）、17.05%（296/1736）、16.44%（410/2494）、15.41%（398/2583），其中MDR-PA 菌株6～11 株，因数量少，予菌株数量列表，见表4。

表4 2017—2021 年度铜绿假单胞菌株占比及CnSPA 菌株数

2.4 耐药性及变迁

2017—2021 年PA 菌株对亚胺培南耐药率2018年最高，为25.73%，以后呈逐年下降趋势，维持在11.36%、14.57%，因我院2019 年正式购进美罗培南，故耐药率相对较低，2021 年耐药率也达9.17%；2017—2021 年PA 菌株对哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率逐年升高，对阿米卡星的耐药率始终较低，左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率在2017—2020 年稳定在10%以下，2021 年明显增高，分别达到18.59%、13.07%，见表5。

表5 2017—2021 年度铜绿假单胞菌株耐药率及总耐药率

3 讨论

3.1 标本来源情况

本研究结果显示，我院2017—2021 年度细菌菌株标本来源占比中，痰液标本呈逐年下降趋势，分别为48.89%、43.55%、37.19%、35.40%和28.49%，血标本占比呈逐年增高趋势，分别为28.17%、28.18%、31.98%、30.78%和36.57%，尤其在2021年跃居标本类型来源第1 位。而同期全国细菌耐药监测数据显示，细菌菌株主要标本来源痰占第1 位（2014—2019 年度痰标本占比分别为44.1%、41.6%、40.7%、41.5%、41.5%、41.5%），尿标本来源占第2位，血标本来源占第3 位（2014—2019 年度占比分别 为9.6%、9.4%、9.8%、9.5%、9.2%、9.1%）[2]。全国细菌耐药性监测数据中，分离细菌来源痰标本构成比较高，血标本构成比偏低，应进一步提高血液及无菌体液的送检率[2]。国内其他医疗单位报道痰液标本占比均较我院高，血标本较我院明显偏低，如王云等[3]研究表明，该院2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年痰标本占比分别为33.17%、39.34%、37.34%，尿、脓液、伤口分泌物标本来源分别占第2 至4 位，血标本来源占第5 位（2013—2014 年、2015—2016 年、2017—2018 年分别为9.05%、9.41%、13.29%）。我院痰标本来源占比逐年走低及血标本逐年增高与我院近年来强调提高无菌标本送检率有关，血标本占比在大多数科室送检率均有提高但某些科室阳性率明显偏低，例如我院某病区2021年度送检血标本607例，3例阳性，阳性率0.49%。上述数据说明我院无菌标本占比提高，同时也提示本地区脓毒血症患者可能有逐年增高趋势并在感染部位呈现多发态势。

此 外， 我 院2017—2021 年 度 检 出PA 菌 株1551 株，其中痰标本来源分别占90.86%、86.47%、94.26%、89.41%和88.33%，其他标本占比均不超过5%。司文秀等[4]报告国内其他医院数据显示，2013—2017 年该院PA 菌株痰液标本来源占比分别为64.32%、66.97%、70.97%、71.13% 和73.20%，血标本来源占比在1.19%～4.94%。上述结果一方面验证了下呼吸道仍然是PA 的主要感染部位且病死率高，治疗困难[5]；另一方面，说明PA 的感染部位在真实世界的数据中地区和单位差距非常巨大，既受地域相关因素影响，也受政策、药物、管理等因素影响，同时在痰标本的留取至送检所有流程中，从医务人员指导、患者配合程度、咳痰能力、送检时间、标本合格率等在不同医院、不同科室、医护、不同的微生物实验室之间对标本阳性率和准确率都有影响。从感控科角度，常抓不懈的培训和督导能增加阳性率和可信度。

3.2 科室分布情况

本研究在科室分布及占比方面，我院PA 菌株重症医学科占70.28%，呼吸科占8.38%，其他科室均不足3%，同期全国细菌耐药监测报告没有PA 菌株科室分布及占比数据，而司文秀等[4]报告国内某医院2013—2017 年数据显示科室分布前5 位分别为烧伤、呼吸、ICU、神内和神外，2017 年度构成比分别 为10.61%、15.11%、19.96%、7.19% 和19.60%，提示不同医院年份分布和占比有较大差别。

3.3 构成比情况

本研究中2017—2021 年我院患者PA 菌株占所有阳性菌株的12.65%～17.05%不等，同时MDR-PA菌株占比明显偏低，仅数量有逐年上升趋势。而同期全国细菌耐药监测数据显示PA 的检出率呈现逐渐下降趋势，占比从9.1%逐年下降至8.5%[2]。我院住院患者PA 的阳性菌株未区分社区获得性还是医院获得性来源，我国医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）病原谱中PA 菌株占比16.9%～22.0%，略高于我院检出率，其中二级医院PA 比例略低于三级医院[6]。

3.4 耐药变迁情况

本研究数据显示，碳青霉烯类药物对PA 的耐药率并未逐年走高，自2018 年耐药率达25.73%后有逐年下降趋势，而头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率逐年增高，尤其在2021 年耐药率增加比较明显，哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟耐药率相对稳定，无明显增高，阿米卡星耐药率一直保持最低水平。由于抗菌药物品种数量等原因，其他有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物如替卡西林克拉维酸、哌拉西林、环丙沙星、氨曲南未列入我院抗菌药物目录，替加环素、美罗培南列入我院抗菌药物目录仅2 年，故未列入本次统计数据。我院近年来不断加强抗菌药物管理和院感相关培训，在一定程度上遏制了细菌耐药的增长，无论是碳青霉烯类、氨基糖苷类还是替加环素均较全国CHINET细菌耐药监测结果低，但是2021 年度头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率的明显增高还是引起我院高度重视，经过多重耐药小组对比讨论，认为上述几种药物的耐药增加与不合理应用、品种更换有关，同时，该年度MDR-PA 菌株并未增加。2017—2021 年度我院共检出MDR-PA菌株63 株，去除同一患者多次检出同种耐药菌株后为45 株，其中43 株为痰液标本，2 株为局部分泌物标本。从MDR-PA 菌株的科室来源看，重症医学科检出29 株，呼吸科检出4 株，其他科室散发且大部与重症医学科来源相关。全国细菌耐药监测数据显示，2014—2019 年铜绿假单胞菌对各抗菌药物的耐药率均＜25%，并呈现小幅下降趋势，其中对亚胺培南的耐药率为18.2%～21.0%，对美罗培南耐药 率15.1%～18.5%[2]。Jernigan JA 等[7]利 用2012—2017 年期间890 家美国医院队列住院患者的数据，共4160 万人次（占美国每年住院人数的20%）生成的MDR-PA 感染数据从13.10 例/10 000 住院患者下降至9.43 例/10 000 住院患者，提示卫生健康决策者对感控工作的重视，各种改进感染控制措施的实施能够在一定程度上降低耐药菌株的发生率。我院MDR-PA 感染经测算后2017—2021 年度分别为1.53 例、2.41 例、2.12 例、2.29 例和2.73 例/10 000住院患者，明显低于国外数据。然而，我国县域包括广大农村对抗菌药物的管理仍不规范，许多地方抗菌药物能够轻易购买，患者自行服用消炎药（抗菌药物）或在社区诊所静脉应用的情况非常普遍，上述情况不可避免地会影响基层医院细菌监测结果。