膀胱癌根治术后患者的生存分析

2023-11-22周星宇侯亚坤木拉提热夏提拜合提亚阿扎提王玉杰王文光

西部医学 2023年11期

周星宇侯亚坤木拉提·热夏提拜合提亚·阿扎提王玉杰王文光

(新疆医科大学第一附属医院泌尿中心,新疆乌鲁木齐 830054)

膀胱癌作为泌尿系最多见的恶性肿瘤,是世界上发病率排名第9的恶性肿瘤[1],男性发病率是女性的3～4倍[2]。在我国,膀胱癌发病率已居泌尿系肿瘤首位[3],2015年我国膀胱癌死亡率为2.37/10万,其中男性死亡率3.56/10万,女性死亡率1.11/10万[1]。高原等[4]研究指出辽宁省膀胱癌患者5年生存率为55.4%,其中包括部分未行根治术患者,故行膀胱癌根治术患者5年生存率将更低。膀胱癌生存率是不被满意的,还有很大需要进步的空间。因此对部分需要以根治性膀胱切除术作为治疗方案的患者,对其进行术后的生存情况分析十分必要。有研究证实吸烟与职业差异是两个显著的危险因素,孕期激素变化也有可能是其保护因素[5-8]。本研究旨在分析不同临床特征的需要行根治性膀胱切除术的患者术后生存情况,研究行根治性膀胱切除术的诊疗情况和所存在的相关问题,为进一步评估行该手术对膀胱癌的诊疗效果与患者生存情况预测提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年2月—2021年8月新疆医科大学第一附属医院收治且行根治性膀胱切除术治疗的患者148例,其中失访患者15例,低于总例数20%,且已随访至最终失访时间。纳入标准:①经术前检查诊断为膀胱癌的患者。②对于术前检查判断膀胱癌的患者判定可以行膀胱癌根治术。③患者预期寿命长及总体健康状况允许手术。④无其他手术禁忌症。⑤患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:①临床资料不足和随访不完整。②合并其他恶性肿瘤患者。③患者全身情况差及预期寿命短不支持手术治疗。所有患者中女性18例,平均年龄65岁(51～80岁),男性130例,平均年龄63岁(28～83岁)。分期Tis 1例,Ta 4例,T1 34例,T2a 25例,T2b 42例,T3 32例,T4 10例。淋巴结转移23例,无淋巴结转移125例。截止随访时间2022年5月存活78例,死亡70例。

1.2 方法采用电话随访和门诊检查随访的方式对所有患者进行随访调查,回顾式随访查看患者的一般情况、临床基本信息和术后生存状况。临床基本信息的采集根据病历中记录的患者住院号或病案号,记录各个患者的资料,包括患者一般信息、手术日期、诊断过程、病理级别、电切史、病理浸润程度、淋巴结转移、手术时长、全身疾病、手术方式、淋巴结清扫方式、肠道严重并发症、术前术后化疗、生存结局及时间。年龄指标经绘制ROC曲线得出约登指数最大处即以70岁为界限。住院天数经同上处理后得出以25 d为界限。病理分期分为1期:肿瘤局限在器官内,即Tis,Ta,T1,T2期;2期:肿瘤超出器官内,即T3,T4期;3期:任意浸润程度伴淋巴结或远处转移。尿流改道方式中非可控式为输尿管皮肤造口术和回肠通道术(Break术式)。肠道严重并发症包括肠梗阻以及肠瘘。淋巴结清扫范围中以输尿管跨髂血管处为界,此范围之内为标准淋巴结清扫,超出此范围为扩大淋巴结清扫。目前指南中明确表示对于浸润性膀胱癌患者,术前新辅助化疗有助于降低癌症分期,获得更好的生存期,本研究中所纳入患者有部分对化疗仍存偏见,拒绝术前新辅助化疗,因此本研究并未将术前新辅助化疗单独纳入研究。研究采用门诊和电话随访调查生存情况的收集,由于已难以获得与失访患者无联系的真实时间,故本研究将失访患者排除。本研究所涉及治疗方案研究期间均无明显变动,具有可比性。本研究将死于或非死于膀胱癌的所有病例全部纳入进行分析。随访截止后仍生存的病例作为截尾数据进行分析。

1.3 统计学分析所有统计分析应用SPSS 25.0软件完成,计数资料行χ2检验,利用K-M法作出生存曲线,生存差异行Log-Rank检验,多因素生存分析采用Cox比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体生存情况截止随访结束,全体患者死亡70例,存活78例。随访时间0.6～145个月。中位随访时间为30个月。148例患者1、3、5年总体生存率为87.6%、61.1%、43.3%。见图1。

图1 生存分析函数

2.2 患者临床一般资料对比纳入分析的148例患者中,年龄、住院天数、病理分期、手术方式、尿流改道方式、术前术后化疗的差异显著,有统计学意义(P<0.05)。病理级别、全身疾病情况亦有差异,但无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料的差异比较(n)

2.3 影响患者预后的单因素分析行Log-rank检验分析显示:年龄、病理级别、病理分期、手术方式、尿流改道方式、术前术后化疗均为影响患者术后OS的因素(P<0.05)。见表2。

表2 单因素分析影响生存的因素

2.4 多因素分析结果纳入Cox回归分析148例中,把上述单因素分析中有统计学意义的相关变量提出:年龄、病理级别、病理分期、手术方式、尿流改道、术前术后化疗纳入Cox生存分析模型。多因素Cox分析结果指出:年龄、病理级别、病理分期、手术方式有统计学意义(P<0.05)。年龄大于等于70的患者比小于70岁的患者死亡相对风险度增加0.952倍;病理高级别患者比病理低级别患者死亡相对风险度增加1.378倍;T3期及以上分期患者相较Tis、T1、T2期患者死亡相对风险度增加0.929倍,淋巴结转移或远处转移患者比Tis、T1、T2期患者死亡相对风险度增加3.575倍;腹腔镜手术患者比开腹手术患者死亡相对风险度增加1.265倍。见表3。

表3 148例膀胱癌根治术后患者Cox生存分析

3 讨论

膀胱癌作为泌尿系肿瘤中发病率排第一位的恶性肿瘤,其预后情况差,术后并发症多,经过全球医疗工作者多年的努力,其预后仍然不尽如人意[9]。张金英[10]研究表明膀胱癌术后患者5年中位生存时间仅为25个月。改善患者术后生存情况迫在眉睫。本研究通过分析新疆医科大学第一附属医院泌尿中心12年来因膀胱恶性肿瘤行根治术后患者的术前术后情况,得出结论148例患者1、3、5年总体生存率为87.6%、61.1%、43.3%。年龄、病理级别、病理分期、手术方式是影响患者预后生存情况的因素。与大多数相关研究得出相似结论,本研究致力于寻找其中更细致的相关因素。

年龄70岁以上患者死亡相对风险度较高,这可能与年龄较大患者本身身体机能较差,全身疾病较多,更易发生术后并发症相关。杨柏帅等[11]研究表示与年龄相关的肿瘤分期是影响膀胱癌根治术后患者生存情况的重要相关因素,即行根治术的70岁及以上患者围手术期死亡的风险较50～69岁患者更高,本研究结果与其高度一致。但也有研究认为年龄并非独立危险因素,其与肿瘤分期分级相关[12],本研究尚未深入验证年龄与其他因素间相互联系的关系,此次研究旨在分析这一直观因素带来的预后影响。在70岁以上年龄组患者中,已有研究证明行根治术+淋巴结清扫术相较于单纯放疗可以显著提高生存时间,但对于其他可选择的治疗方式如经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)与膀胱灌注化疗、放疗、免疫治疗等相结合[13],其收益尚未可知,依然有研究的必要。且高龄患者由于手术引起的尿失禁、尿流改道等带来的生活质量下降问题依然十分突出[14-15],许多患者难以接受术后改变故而放弃手术,因此更需要临床医师慎重考虑年龄因素,是否需要采取放化疗等方式代替手术治疗,以期为患者谋得更好的治疗后生活质量和生存时间。

病理级别为高级别的患者死亡相对风险度较低级别增加1.378倍,可能与高级别患者更容易发生复发、侵袭和远处转移相关,从而引起其他组织的继发性病变,谭光国等[16]研究得出高级别膀胱癌恶性程度高,易复发,还易远处转移,亦有相似结论。Cina等[17]研究指出低级别癌与高级别癌复发及侵袭的概率为13%和51%,足见高级别肿瘤预后更差,患者生存质量更差。黄后宝等[18]研究亦说明高级别肿瘤易在短期内复发,本研究结果与其相似,对于临床医师的决定需要纳入考虑,需选择手术方式、评估术后并发症后选择是否行手术治疗。

病理分期对膀胱癌根治术后患者生存影响显著,这与肿瘤浸润深度和是否转移相关,当肿瘤穿过膀胱基层侵犯膀胱周围组织,死亡风险度将高于肿瘤局限于膀胱内,若发生淋巴结转移或远处转移,则死亡相对风险度大幅度提高,这可能与转移后全身整体机能变差,免疫能力低下且并发症变多相关。高源等[3]的研究也证实了分期影响生存情况的事实,而安德森癌症中心(美国)数据显示,单个淋巴结转移的5年生存率为17%,而发生单侧和双侧髂总血管以下淋巴结转移时,患者5 年存活率仅为5%[19]。张金英[10]的研究发现,相对比T1期患者来说,T2期5年内术后复发的风险提高了52%,而T3期提高了98%,T4期提高了115%。本研究通过分析具体数据得出不同分期相对风险具体增加倍数,更加准确的评估了分期进展对生存的影响。结果显示肿瘤超出膀胱后死亡相对风险度提高0.929倍,而一旦发生转移则显著提高3.575倍。所得结果类似。梁敏等[20]从基因层面发现人源性长寿保障基因Ⅱ型(LASS2)在晚期膀胱癌患者中更低表达,该基因作为一种肿瘤抑制基因,其低表达往往预示着更短的生存时间。这也从基础研究方面提供了与本研究类似的证据。

手术方式指标可见腹腔镜术式的死亡风险度显著高于开腹术式,这可能与经CO2气腹作用后,肿瘤更容易产生转移和种植,有相关报道显示,腹腔微转移灶的形成与腹腔游离癌细胞存在有关,是术后腹腔再次种植转移的重要因素,刘刚等[21]研究指出,气腹所引起一系列指标的变化如通气、细胞学、激素水平和免疫学可能会使得肿瘤的生长与种植更加迅速,CO2气腹环境使腹膜组织的间皮细胞皱缩,基底层暴露断裂,使得肿瘤细胞在基底层黏附,导致术后肿瘤在腹腔内种植转移,腹腔CO2压力越高,腹腔内种植的肿瘤生长体积将越大,腹腔内转移灶数目也会越多。而黄金智等[22]研究证实在卵巢癌的转移与种植方面CO2亦有其促进作用。但也不能完全否定腹腔镜术式在外科手术之中的贡献,吴文博等[23]研究提出腹腔镜下膀胱癌根治术可以带来更短的住院时长、更小的切口、术后更快的恢复,从而大幅度降低患者术后不适且使患者术后生活质量相对更高。因此手术医师在选择手术方式时,应对患者本身情况作出更为充分的评估,评估腹腔镜术式所带来的益处和风险,谨慎选择更有利于患者的术式。

膀胱癌现已成为泌尿系肿瘤发病率最高的肿瘤,但其5年生存率依旧难以让人满意,对于T2及以上分期及多次复发患者,膀胱癌根治术+尿流改道术已成为治疗膀胱癌的有效治疗手段[24],但膀胱癌根治术手术过程复杂,手术难度较大,预后并发症较多,本研究旨在深入分析各项指标对膀胱癌患者行根治术后生存情况的影响,协助临床医师更全面、深入的了解根治术后患者的生存质量和时间,从而更充分的评估患者行膀胱癌根治术的收益与风险,为患者提供更有利的临床诊疗措施,促进我国泌尿外科发展及“健康中国”伟大工程建设。