不同流量给氧在先天性心脏病患儿全身麻醉术后唤醒中的应用效果

周诗敏

在我国每千例新生儿中约有9例患有先天性心脏病(下称先心病),其中大部分患儿都需要进行先心病全身麻醉手术[1-2]。在先心病患儿全身麻醉术后,唤醒是影响手术效果、患儿康复质量的重要因素[3-4]。该手术唤醒存在的重要隐患在气道管理,而氧疗流量的选择则是气道管理的重点。目前我国临床上氧疗流量常规设定范围较为模糊,缺乏规范性。世界卫生组织发布的危重症儿童氧疗指南[5]中也提到,虽然根据病理生理学的研究和既往临床经验已经建立了儿童氧疗流量设置的大致区间(1～10 L/min)[6-8],但是仍然缺乏更为精确的儿童氧疗流量设置的高质量证据。目前研究中尚未明确先心病患儿全身麻醉术后的给氧流量,而氧疗时氧流量的设置可能会影响先心病患儿的唤醒效果。因此,本研究采用类试验的方法,探索先心病患儿全身麻醉术后不同氧流量的设置对唤醒效果的影响,以期为医护人员制订先心病患儿全身麻醉术后唤醒的氧疗护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年3月—10月长沙市某三级甲等儿童医院心脏外科接受心脏手术的63例先心病患儿作为研究对象。纳入标准[9-10]:1)年龄≤5岁;2)单纯的左向右分流先心病;3)血氧饱和度<85%;4)与患儿家属签署知情同意书。排除标准[9-10]:1)具有神经系统疾病或者其他可能影响本试验的疾病;2)发生过颅脑外伤;3)合并肺动脉高压。脱落标准:氧疗过程中患儿出现呼吸异常、氧合下降、血流动力学不稳定等情况;设置的氧流量无法满足患儿机体需要。

按入科顺序编号,采用随机数字表法随机产生63个数字,装入信封实施分配隐藏,研究人员随机抽选信封。根据抽选的数字将病人随机分为3组(低流量组、中流量组、高流量组)。本研究通过湖南省儿童医院伦理委员会批准,伦理编号:KYSQ2022-079。所有儿童家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 吸氧方法

3组先心病患儿全身麻醉术后氧流量设置分为低、中、高流量3种。低流量以1～2 L/min,吸入氧浓度(FiO2)=(21+流量×4)%为代表,中流量以3～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%为代表,高流量以6～10 L/min,FiO2(21+流量×4)%为代表[11-16]。临床实践中,氧流量设置多根据病人病情动态调节。考虑临床实际工作中的可操作性,本研究将氧流量设置为具体参数范围,即低流量组流量为1～2 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;中流量组流量为>2～6 L/min,FiO2=(21+流量×4)%;高流量组流量为>6～10 L/min,FiO2=(21+流量×4)%。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 病人一般资料

包括性别、年龄、疾病类型、手术时间和体外循环时间。

1.2.2.2 唤醒相关时间指标

包括唤醒时间、苏醒室停留时间。唤醒时间是指停止用药(麻醉药)至唤醒成功的时间。苏醒室停留时间是指从入苏醒室至出苏醒室的时间。本次研究的时间节点均由研究组成员在患儿出苏醒室后由麻醉系统导出。

1.2.2.3 唤醒质量相关指标

包括咽喉痛、躁动和平均动脉压波动发生率。咽喉痛采用东大略儿童医院疼痛评分法(CHEOPS)评分,既往已有较多研究表明该评分法在0～5岁患儿中应用信效度较高[17]。根据患儿哭闹、面部表情、语言情况,将咽喉痛分为4级,0级表示无咽喉痛,1～2级表示轻度咽喉痛,3级为重度咽喉痛。躁动分为4级:0级表示病人安静、合作、无挣扎;1级表示刺激时病人肢体有活动,用语言可以唤醒;2级表示病人无刺激时就有间断的挣扎,但不需制动;3级表示病人强烈挣扎并需多人进行制动[18-20]。其中,0级表示无躁动,1～2级表示轻度躁动,3级为重度躁动。平均动脉压波动在基础值的20%及以上,则认为有波动,反之则无。小组成员在病人唤醒后即刻评估患儿的躁动评分,并在拔管后评估患儿咽喉痛情况,同时根据监护仪数值记录患儿平均动脉压的波动情况。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组患儿一般资料比较

本研究共纳入63例先心病患儿,每组21例。3组患儿年龄、性别、疾病类型、手术时间和体外循环时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 3组先心病患儿一般资料比较

2.2 3组病人唤醒时间和唤醒质量比较

高流量组患儿唤醒时间和苏醒室停留时间均显著短于低流量组和中流量组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。高流量组患儿躁动发生率和无平均动脉压波动患儿占比显著高于低流量组和中流量组,差异具有统计学意义(P<0.05)。3组患儿咽喉痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 3组患儿唤醒时间及苏醒室停留时间比较 单位:min

表3 3组患儿唤醒质量比较 单位:例

3 讨论

3.1 高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间

本研究结果显示,高流量组先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间及苏醒室停留时间明显短于低流量组、中流量组(均P<0.05)。这在一定程度上说明,高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间,有利于提高麻醉复苏室的运转效率。可能原因是高流量给氧能够改善机体脑细胞的供血、供氧[21],从而更快地解除全身麻醉结束后先心病患儿大脑的抑制状态。师博文[22]的研究中发现,在先心病患儿全身麻醉手术中,相较于低氧组,高氧分压给氧进行体外循环可降低患儿胶原纤维酸性蛋白、丙二醛水平,提升脑神经元兴奋性,更加有利于脑部损伤组织的恢复。这提示护理人员在为患儿调节氧流量时,在符合患儿机体所需的氧流量范围下应该选择较高的流量参数。

3.2 高流量给氧能够改善先心病患儿全身麻醉术后唤醒质量

本研究结果显示,与低流量给氧相比,采用高流量给氧可以减少患儿躁动和平均动脉压波动的情况发生(均P<0.05)。Wang等[23]的系统评价中也显示了类似的结果,在成人心脏手术中,采用高流量给氧可以减少病人术后躁动等情况。患儿发生躁动可能会导致气管导管或引流管移位、伤口敷料脱落等不良后果,进而造成缺氧、出血、手术伤口裂开,甚至导致手术失败[24]。患儿在唤醒的过程中可能会由于处在一个陌生的环境和状态下而造成平均动脉压波动,而采用高流量给氧可以减少患儿平均动脉压波动的情况发生,进而减少脑血管意外和心律失常等严重后果的发生[25-26]。但是本研究没有发现不同氧流量给氧会对先心病患儿全身麻醉术后咽喉痛有影响,与吴海燕等[27]在上肢骨骨折手术合并上呼吸道感染患儿中进行的研究结果不一致。这可能与病种不一致有关,也有可能与本研究中的先心病患儿年龄较小,不会表达自己的疼痛有关,在未来需要开展进一步的研究。

3.3 局限性与不足

本研究存在一定局限性与不足。首先,研究的总样本量较小,未来可以进行多中心、更大样本的研究,进一步探讨高流量给氧在先心病患儿全身麻醉手术后唤醒中的应用。其次,考虑到患儿年龄和语言表达能力,本研究中评估唤醒效果的客观指标较多,纳入的主观指标较少,未来可以考虑更多变量,全方面分析高流量给氧在先心病患儿全身麻醉术后唤醒中的应用效果。

4 小结

总的来说,高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间,并且提高患儿的唤醒质量。同时,临床医护人员在先心病患儿全身麻醉术后氧流量的设定中也需要结合病人病情进行个性化和动态化管理。