不同体位排痰在神经外科气管切开病人中的应用效果比较

潘 晗,黄结姗,苏文君,谢 莎

多数神经外科重症病人均需接受气管切开手术来保证呼吸道畅通,病人术后由于生理功能受到影响,呼吸道失去保温保湿能力,易引发肺部感染及发音障碍等并发症,造成呼吸道分泌物大量增加且易形成痰痂[1-2]。分泌物的潴留会堵塞支气管,影响肺部正常通气、换气功能,进而危害脑组织,形成恶性循环[3],是病人死亡的主要原因之一。因此,临床上需要一种有效的物理治疗方法来提高病人排痰能力,协助其排出肺部深处痰液,以求尽快去除气管套管,这对改善病人缺氧症状及治疗肺部感染均有重要意义。有研究表明,病人排痰效果会受到体位的影响,采用合适的体位更有利于病人排痰和术后恢复[4-6]。目前临床治疗常采用仰卧位与90°侧卧位来协助病人排痰,但效果不够理想。为探究不同体位排痰在神经外科气管切开病人中的应用效果,本研究以我院收治的110例神经外科气管切开病人作为研究对象(伦理编号:2022ZSZY-LLK-459),通过比较分析不同体位病人吸痰效果等多项监测指标,以求找到最佳吸痰体位,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年7月—2021年12月收治的110例神经外科气管切开病人作为研究对象,按照不同排痰体位分为A组(37例)、B组(35例)与C组(38例)。纳入标准:1)接受气管切开手术且术后出现肺部感染;2)各项生命体征稳定;3)未堵管且有正常咳嗽反射;4)病人及家属知情同意。排除标准:1)合并心脏、肾脏及肺部疾病者;2)咽鼓管及鼓膜近期存在气压性创伤者;3)存在胸椎、腰椎骨折及脊柱侧弯者;4)研究中途拒绝参与或转院者;5)研究中出现死亡者。3组病人性别、年龄、疾病类型、吸烟史、病程、痰液分度、气管切开方式及肺部感染部位等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组病人一般资料比较

表2 3组病人每日总排痰量比较 单位:mL

表3 3组病人吸痰耐受性比较 单位:次(%)

表4 3组病人气道黏膜损伤情况比较 单位:次(%)

表5 3组病人SpO2、DBP、脉搏、SBP比较

表6 两组病人肺部听诊评分及排痰效果比较

1.2 方法

3组病人吸痰时将床头升高15°～30°,均接受常规神经外科护理。1)气道湿化:所有病人均进行密切心电监护,于病人餐前30 min或餐后2 h给予3%氯化钠雾化吸入,每隔4 h 1次,每次10～15 min,过程中持续5 L/min吸氧。2)所有病人均使用120 mmHg负压吸痰。3)吸痰方法:气道湿化后由护士进行胸背部联合叩击,护士弯曲手指成空心掌,以手腕发力,根据病人解剖位置,从肺底由下向上、由外向内,快速、有规律地进行叩击,达到振动气道促使排痰的目的。先使病人处于平卧位进行胸部叩击,再于侧卧位行背部叩击,总叩击时间以不超过10 min为宜,各个肺叶的叩击时间为1～3 min,其中对炎症较重区域及下叶部叩击力度应适当加重、叩击时间稍延长,以便将毛细支气管中的痰液振落至较大支气管。背部、胸部叩击分别从第10肋间隙、第6肋间隙起始,叩击过程中避开脊柱、乳房、肩胛及心前区等部位,相邻两次叩击区域需有1/3重叠,叩击频率及力度视病人承受能力而定。

A组病人行胸背部叩击后取90°侧卧位,协助其进行有效咳嗽,对于无法自主咳嗽的病人可在气管内插入无负压吸痰管诱使其咳嗽,也可用食指于病人吸气终末时对其胸骨上窝进行按压刺激咳嗽。先调整负压,使用无菌生理盐水进行试吸,从气管切开处起始,最后吸口鼻处。其中将吸痰管插入气道后,以察觉到明显阻力为止再将其往上提升约1 cm作为吸痰深度,确定深度后再打开负压进行吸痰。B组、C组病人完成胸背部叩击后分别取仰卧位、45°侧卧位以同法刺激咳嗽并进行吸痰。吸痰过程中需对病人心电监护及面色等情况保持观察,若出现异常情况则立即停止操作并解决问题。完成吸痰后听诊病人痰鸣音,若未有减轻则再次吸痰,直至痰鸣音减轻或消失并记录病人吸痰次数。

3组病人均遵循按需吸痰法,即当病人出现下列情况时立即进行吸痰:1)病人出现刺激性咳嗽;2)口鼻处开始流出分泌物或气管导管处附着有可见分泌物;3)病人出现焦虑、烦躁等不良反应;4)病人听诊有痰鸣音及微弱或明显的呼吸音;5)病人出现通气量下降、心率降低及血压升高。

1.3 评价指标

比较各组病人排痰记录单上每日总排痰量,于干预第1天、第4天、第7天比较各组病人吸痰耐受性、气道黏膜损伤情况,比较病人干预前后血氧饱和度(SpO2)、舒张压(DBP)、脉搏、收缩压(SBP),于干预第7天评价肺部听诊情况及排痰效果。1)评估病人干预前后吸痰耐受性,共分3度。I度为病人能耐受,在吸痰过程中未表现出剧烈咳嗽、恶心等不良反应,呼吸困难症状在吸痰后得到有效改善;Ⅱ度为病人较耐受,在吸痰过程中表现出轻微呛咳、恶心等不良反应,呼吸困难症状在吸痰后仅有轻度改善;Ⅲ度为病人无法耐受,在吸痰过程中表现出憋气、剧烈恶心及呛咳等不良反应,呼吸困难症状在吸痰后未有改善。2)气道黏膜损伤情况:以吸痰后出现痰中有血或出现明显血性痰为气道黏膜损伤,反之正常。3)于干预前后对病人进行肺部听诊,听诊评价标准:肺部听诊有较粗呼吸音且伴有明显痰鸣音或湿啰音计1分;肺部听诊呼吸音基本正常,无痰鸣音,有轻微湿啰音计2分;肺部听诊呼吸音正常无啰音及痰鸣音计3分。4)排痰效果评价标准:显效为干预后听诊评分提升2分;有效为干预后听诊评分提升1分;无效为干预后听诊评分提升<1分。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

神经外科重症病人气管切开后能保证其呼吸通畅,避免各器官缺氧,但气道与外界直接接触,无法正常对气体进行加温加湿,易造成黏膜水肿、呼吸道分泌物增加并降低气管纤毛运动能力,气体进入肺部后蒸发水分使分泌物形成痰痂,最终在气管套管滋生细菌与外部感染源的共同作用下引起肺部感染,且套管长时间留置也会导致气管黏膜损伤等[7-9]。因此,有效的呼吸道管理一直是影响此类病人预后的重要问题。有研究表明,影响拔管的重要因素是病人能否通过自主咳嗽排出气道分泌物,而排痰效果又受到体位影响,采取适当的物理措施能有效协助病人排痰[10]。目前临床上常因使用不恰当吸痰方式导致无法有效排除病人气管中坠积物,造成病人肺部气体交换障碍,增加肺部感染风险。

基于此背景,本研究对不同体位排痰在神经外科气管切开病人中的应用效果进行相关探讨。首先,研究结果显示C组病人经干预后每日总排痰量明显多于A、B组。分析其原因为:常规90°侧卧位吸痰虽有一定效果,但受重力影响较大,健侧肺会受到纵隔压迫影响其轮廓活动空间,腹腔内容物也会影响膈肌致使其上移,造成胸腔容积下降,病人无法有效咳出痰液[11]。气管切开病人侧卧位时,若病人的头、颈、躯干不在同一轴线上,很容易引起气道的损伤;并且病人侧卧位咳嗽时难以用力咳嗽,痰液不能彻底排出[12]。采用45°侧卧位可明显降低重力影响,使膈肌及腹腔内容物下移,提高病人肺活量,扩大胸腔容积,方便分泌物移动,更有利于病人排痰。其次,本研究结果显示C组病人吸痰耐受性明显优于A、B组,干预第1天3组病人气道黏膜损伤情况比较差异无统计学意义,第4天、第7天C组病人经干预后气道黏膜损伤率明显低于A、B组。分析其原因为:干预第1天由于病人伤口渗血很难与气道黏膜损伤分辨开来,比较无意义。在此后的干预中,90°侧卧位与仰卧位无法有效吸尽病人气道深处痰液,病人吸痰时间与次数增加,气道遭受频繁刺激并损伤气道黏膜,引起病人呼吸困难、剧烈呛咳等情况[13],吸痰耐受性明显降低,同时细菌侵入风险增大,导致气道黏膜损伤率明显升高。采用45°侧卧位能有效吸尽分泌物,减少吸痰次数及吸痰管与气道的接触时间,有效缓解吸痰疼痛、降低病人不良反应发生率,吸痰耐受性提高,同时减少对病人气道的刺激,黏膜损伤率下降。此外,本研究结果显示C组病人经干预后SpO2明显高于A、B组。分析其原因为:吸痰刺激性较大,易引发病人剧烈呛咳,导致心率加快及血压升高[14],负压吸痰时会将肺部富氧气体一同抽出,妨碍气体交换,导致病人出现低氧血症[15]。而采用45°侧卧排出分泌物效果明显,可有效提高病人肺通气能力,使氧含量快速回升。最后,本研究结果显示C组病人干预后肺部听诊评分及排痰效果均优于A、B组。分析其原因为:45°侧卧位吸痰时,气管套管可保持在接近水平位置,降低重力影响,分泌物坠入下呼吸道的概率减小[16],清除效果更佳,湿啰音及呼吸音异常得到有效改善。同时有利于病人进行深大呼吸,减小呼气时产生的弹性阻力,提高肺顺应性,增强病人呼吸肌力,咳痰过程更为顺利,痰鸣音减少,咳痰效果明显增强。

综上所述,45°侧卧位相较于仰卧位与90°侧卧位在增加排痰量、提高病人吸痰耐受性及降低气道黏膜损伤可能性等方面效果更佳,能更为有效地改善病人SpO2及肺部听诊情况。但本研究仍受到某些因素的影响,如气管切开病人往往无法吞咽,需给予肠内营养,在吸痰过程中易产生误吸。今后可在此研究基础上设计更为良好的研究方案做更完备的研究。