ICU护士对临床报警认知质性研究的Meta整合

王曼丽,李 明,赵宝生,马超群,范桂敏,杨 刚

临床报警是实时监测病人生命体征、保障病人安全的关键屏障。重症监护病房(ICU)病人病情处于危急状态,因此带报警功能的设备使用更加频繁,而且为避免漏掉任何危险因素,报警系统都被设计成高灵敏度[1],这就导致ICU内虚假报警和无临床意义的报警增加。研究表明,目前临床中不可处理的报警占所有报警的74 %～99 %[2],这些无意义报警不但致使ICU护士工作复杂化,而且会引发护士报警疲劳[3],对临床报警出现反应迟缓或完全忽略,甚至因重要临床报警被遗漏而使病人发生病情恶化、死亡等不良事件[4-5],造成报警危害。报警疲劳和报警危害是医疗技术造成的重要危害[6]。ICU护士时刻监测病人病情,长期暴露在报警中,对临床报警的管理起着至关重要的作用[7]。只有充分了解ICU护士对临床报警的认知和态度,才能提供针对性的措施以提高临床报警的安全和效率。国内外相关质性研究逐渐增多,但单一的质性研究不能全面反映ICU护士对临床报警的认知和态度。因此,本研究将通过Meta整合的方法全面阐释ICU护士对临床报警的认知和态度,旨在为制定有效的临床报警管理策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)自建库至2022年11月有关ICU护士对临床报警认知和体验的质性研究。中文检索词:ICU、重症监护室,护士、护理人员,报警、警报、声音、噪声,质性研究、扎根理论、现象学、民族志、人种学、体验、感受、态度、认知。英文检索词:“intensive care units、ICU、critical care unit”“nurses、nursing staff”“clinical alarms、physiologic monitor alarms、alarm fatigue、alarm management、alert、warning、sound、voice、noise”“qualitative research、qualitative study、mixed method、descriptive qualitative、ethnographic、phenomeno、grounded theory、hermeneutics、experience、emotion*、feeling、attitude、perception、thought”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为注册护士;从事ICU临床护理工作≥3个月;2)研究现象为ICU护士对临床报警的认知、态度等;3)研究情景为ICU护士在病房内管理临床报警的过程;4)研究方法为质性研究,包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论研究、民族志研究等。排除标准:1)研究对象为儿科ICU护士、ICU实习与进修护士或ICU其他工作人员;2)非中英文文献;3)重复发表或数据不全的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证护理和质性研究方法学系统培训的研究者独立筛选文献、提取资料并核对,如遇分歧,由第3名研究者协助判定。资料提取内容包括作者、年份、国家、研究方法、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用“澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)质性研究质量评价标准”对纳入文献进行独立评价。评价内容包含10项,研究者需对每项做出“是”“否”“不清楚”“不适用”4种判断。A级文献指10个条目均为“是”;B级文献指部分条目为“是”;C级文献指所有都不符合标准。本研究纳入的文献质量等级均为B级。

1.5 资料分析方法

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的汇集性整合方法,即研究者在理解各种质性研究哲学观和方法论的基础上,反复阅读纳入的研究结果,分析、解释原始研究结果,归纳充足相似研究结果以形成新的类别,而后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索得到相关文献1 099篇,最终纳入8篇,包括现象学研究5篇,描述性质性研究3篇,文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价结果(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta整合结果

研究者对纳入的8项研究进行反复理解和分析,提炼出49个明确的结果,将相近结果归纳,组合成6个新的类别,并综合成3个整合结果。

2.3.1 整合结果1:临床报警对病人健康的利弊

2.3.1.1 类别1:临床报警有效保障病人安全

保障病人安全是临床报警的首要目标(“报警对病人安全很重要,护士会更加关注病人”[11]),临床报警可随时监测病人的病情变化(“当发生病情变化时,仪器会报警,协助护士第一时间做出反应”[11]),即时协助护士确定病人安全风险(“血液净化机报警须迅速应对,否则会导致凝血和失血”[13])和紧迫性(“迫于呼吸机气道报警的危急性会立即处理”[13]),实时掌握病人病情的危重程度(“对于病情不稳定或危重病人,任何报警都要马上查找原因,以免病人病情恶化”[8]),以采取最佳的应对策略(“听到报警声会第一时间查看病人,结合病人的实际情况分析原因,积极处理”[9])。

2.3.1.2 类别2:临床报警降低病人舒适感

临床报警常产生杂乱的噪声(“报警就像水泵一直在哗哗响”[15]),影响病人的休息和病情改善(“如果它整晚都在响,病人不能休息,不利于机体恢复”[15]),导致部分病人出现紧张(“病人听到报警就会很紧张”[9])、恐慌(“为什么报警一直响?我的身体哪里不正常了?”[11])、焦虑(“不知道报警的原因,担忧自己的疾病”[9])、急躁(“病人一听到报警就着急”[11])等负性情绪,引起病人失眠(“报警声太吵了,影响病人休息”[10]),一定程度上增加了病人的心理安全风险。

2.3.2 整合结果2:临床报警信息的延误与管理的偏差

2.3.2.1 类别3:临床报警信息的延误

由于报警类别繁杂(“ICU仪器较多,而且都带报警功能”[8]),部分报警声音辨识度低(“报警的声音比较相似”[8]),难以快速确定报警方位(“报警从多个房间响起,难以分辨具体位置”[14])。频繁的虚假报警(“报警一直在响,你已经查看了一千次,只有一次是心脏病发作、血压在报警”[15])增加工作负担(“如果管理所有仪器报警,什么都做不成”[13]),导致护理中断(“报警声一直在响,停止其他事情来处理这些假报警”[15])。错误的报警假设(“病人重复发出报警,我会认为任何后续的报警都来自他,但其实是其他病人”[13])增加安全隐患(“因为病人活动引起的报警而漏掉危险的报警”[11])。此外,缺乏个性化的报警定制(“病人周转率快,未根据病人情况逐个设置指标”[11])、错误的报警设置(“设置的报警阈值经常不正确”[11])也会导致临床报警信息的延误。

2.3.2.2 类别4:临床报警管理缺乏规范

目前,临床报警普遍存在缺乏科学管理(“感觉自己是唯一对报警做出及时反应的人”[12])和护理标准(“一直报警,我们按照教科书的标准设置,但其实无需处理”[11]),报警应答缺乏标准(“多为经验式应答,若病人无症状,数值又不是高出正常范围很多,就先关掉报警,观察一段时间再询问病人情况”[11])。存在报警阈值设置不规范(“心率的报警设置在60～120/min,血压设置在一个波动比较大的范围”[11]),报警责任人不明确(“监护仪由负责管理仪器设备的总务护士统一设定,呼吸机由医生来设置参数”[11]),仪器设备日常维护缺失(“仪器设备的维护很重要,导联线、血氧饱和度夹出问题经常报警”[11])等安全管理隐患。

2.3.3 整合结果3:核心能力欠缺强化负性应激反应

2.3.3.1 类别5:应对临床报警核心能力欠缺

护士应对仪器报警胜任力不足(“分钟通气量低,检查了好久也没有发现哪里漏气”[11]),尤其是低年资护士(“年轻护士好像一切都是紧急情况”[13]),单独值班时(“单独上班,我是战战兢兢的”[11]),亟须提高护士的专业水平(“你需要知道什么参数对你的病人是可以接受的”[12])、医疗设备相关知识(“知道呼吸机报警,但并不知道如何去调节”[11])。加强报警相关教育和培训(“培训感觉不少,但有针对性、结合临床的还是偏少”[11]),保证充足的人员配备(“当我们被任务淹没时,没有时间去处理报警”[12]),强化多学科协作(“有些问题护士解决不了,那她可能就会请呼吸治疗师”[9]),推动临床医生和工程师的参与(“有时在特殊的临床情况或机械故障中,我也无能为力,如果报警信号发送到相关人员,这样我们就不需要额外联系他们了”[14])。

2.3.3.2 类别6:负性为主导的应激反应

护士自述报警应激与其个体特征息息相关(“我对病人安全有较强控制感,但有些护士更放松,个人风格不同”[12]),尽管能够及时处理报警(“有报警,立马看是什么原因,然后处理”[11]),但护士自觉长久噪声难以耐受(“下班后出现幻听,总是听到报警的声音”[14]),增加其工作负担(“ICU护士工作繁重,忙起来确实没有时间去管理报警”[9]),加重其责任压力(“如果护士不担心,那医生也不关注,也许我们很忙”[12]),增加其报警负担(“我也会忽略一些报警,因为你需要兼顾整个科室”[12]),更有甚者对报警产生焦虑(“我每天上班都很焦虑,时刻保持警惕”[9])、恐惧情绪(“你真的要把报警音调小吗,但我觉得有时很紧张,可能会错过,所以我宁可小心谨慎”[12]),导致其睡眠不规律(“有很多次,我从梦中听到呼吸机的报警音醒来”[14]),心神不宁(“当我听到家里的闹铃声,我会不自觉地吓一跳,我环顾四周,看看是否有人发生了什么事”[14]),社交活动减少(“下班后,我不想听任何东西,也不想待在嘈杂的环境中,这会影响我的社交”[14])。部分护理人员出现报警疲劳(“我觉得报警带来的心理疲劳比身体疲劳更严重”[14]),习惯了报警音(“它总在你耳边响,时间长了会觉得这只是一种声音,不会去在意它”[10]),出现选择性应答(“先看一眼,没啥事儿就不管它,就像现在病人血压稍高一点,可能设置的报警线和他的血压不匹配,就会按静音键不管它”[10]),通过调低报警音(“呼吸机经常报警,会把报警音调小”[11]),更改报警阈值(“直接把报警值的下限改了,改低了就不报警了”[11])等消极方式处理报警,导致与报警相关不良事件的发生(“因为报警声音调得太小,那位呼吸急促的病人血氧饱和度不好,没有听到报警,结果病人紧急插管了”[11])。

3 讨论

3.1 提高病人舒适度,保障病人安全

整合结果1发现,临床报警是保障病人安全的必要条件,可协助护士快速识别病人安全风险,但其常引起病人的紧张、焦虑和恐惧等负性情绪,增加其心理负担。可视化生理数据、波形配置是评估生命体征和病情恶化的重要依据,临床报警是ICU护士监测病人病情,预测病人风险,保障病人安全的基石。但大量错误的报警将导致护士感官超负荷,导致病人睡眠障碍、谵妄率较高,延迟恢复,甚至会导致危及生命的事件发生[16]。未来需要一个更具操作性、更直观的病人监护系统,可根据病人或用户的需求添加高级和个性化的功能。生命参数测量和报警应更具体,手机作为一种潜在的远程病人监控设备,可有效减少噪声污染,提高病人安全性。

3.2 优化报警仪器的便捷性,规范临床报警综合管理

整合结果2发现,目前报警仪器的精确性和钝感性设置存在不平衡,临床报警缺乏标准和规范,导致护士不能精准且快速地识别关键信息,加重了安全隐患。随着技术的不断发展,临床报警的种类和数量会急剧增长,制定有效的报警管理策略至关重要[17]。研究表明,机器人算法和传感器融合可降低报警率,但其尚未进入临床常规[18-19]。而连接手机或平板电脑可更加便捷地处理临床报警,缩短护士处理报警所需时间,提高工作满意度,增加病人安全性,但其在国内的应用还须经过实践的检验[20]。医院亟需弥补报警管理标准与临床工作间的差距,加强多学科协作,联合医生和工程师[17]制订高质量、科学化、标准化的基于循证的报警管理方案,以提高护士工作效率和对报警响应的最短路径。工程师须设计监测功能,模仿临床护士的思维过程,以实现成功、安全和高效的监护仪导航功能,最大限度地保障病人安全。ICU护士应密切关注具有高报警率相关特征的病人,设置个性化、动态化的报警阈值,做检查或对病人进行干预时实现暂停功能的使用,实现生命体征参数偏差与报警之间的延迟。根据报警事件的严重程度进行优先排序,保证其独特性和方向性,更直观、清晰地提醒护士,保证临床工作安全、高效地进行。

3.3 关切护士应激状态,提升护士胜任力

整合结果3发现,护士应对临床报警的胜任力欠缺,缺乏相关教育和培训,增加了工作压力,出现选择性应答和错误报警设置,增加了不良事件发生风险。研究表明,护士对报警仪器的基本功能和高级功能认知不足[21]。此外,过度报警极易导致护士注意力下降、工作出现疏忽、报警敏感性降低,产生报警疲劳[12]。具备先进临床知识和经验的护士在处理临床报警时表现出更大的舒适度,并能够预测病人的安全风险[12,22]。因此,针对性的临床培训和教育是解决临床报警知识匮乏和技能缺失的有效措施,是扫除护士循证实践障碍的重要保障[22]。此外,基于临床护士有限的时间和精力,可基于计划行为理论从护士的态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向和行为等方面定期进行设备使用、报警处理和风险管理的临床培训,以切实提高护士处理临床报警的胜任力。目前,已有相关学者逐渐对临床报警疲劳进行了分析和探讨,但其有效的管理方案仍亟待研究。

4 小结

本研究通过Meta整合深入诠释了ICU护士对临床报警的认知和态度。研究显示,ICU护士尽管深知临床报警对保障病人生命安全有益处,但频繁的报警让护士感到负担过重;高频率的误报警干扰了对病人的护理,导致护士对报警系统的信任度降低,增加了护士报警疲劳和病人的安全隐患。报警管理胜任力的缺乏使护士对处理报警感到力不从心;目前亟须提升临床报警系统性能,保障病人安全;优化报警仪器的便捷性,规范临床报警综合管理;关切护士应激状态,提升护士处理临床报警的胜任力。