结核病重症医学科建设意义探讨——基于肺结核死亡原因的Meta分析

鲁 进，卢 刚，孙文焱，黄汉平

结核病重症医学科建设意义探讨——基于肺结核死亡原因的Meta分析

鲁 进1，卢 刚1，孙文焱1，黄汉平2

（1.鄂州市第三医院 感染科，湖北 鄂州 436001；2.武汉市金银潭医院结核科，湖北 武汉 430023）

探讨建设结核病重症医学科的意义。通过检索知网、维普、万方网络知识库搜集有关住院肺结核患者直接死亡原因和肺结核并发症死亡的原因进行统计，Meta分析。肺结核作为直接死亡原因中发现：呼吸衰竭是最主要原因（42.28%），肺结核作为合并症死亡的研究发现主要以肺部感染为主（62.74%），肺部感染间接导致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭导致肺结核死亡的首要原因。大多数结核病患者死亡原因是由呼吸衰竭引起，为了有效减少结核病患者住院死亡风险，建设结核病定点机构危重症医学科十分必要，且日趋迫切，需引起足够重视。

定点医疗机构；重症医学；结核病死亡率；结核病治疗；结核病患者

结核病是危害人类生命健康的重大疾病之一。2021年10月14日WHO发布《全球结核病报告》，估算全球结核感染人群接近20亿，2020年全球新发结核病患者约987万，发病率为127/10万，全球150万人死于结核，是新冠肺炎疫情之后的第二大传染性疾病死亡原因，亦是全球第十三大死因。中国的估算结核病新发患者数为84.2万，估算结核病发病率为59/10万，在30个结核病高负担国家中排第2位[1]。肺结核是慢性传染病，是我国传染病最主要死亡原因之一[2]。目前我国结核病治疗主要集中在结核病定点医疗机构，自开展以来，有效提高了结核病的治愈率和减少发病率，降低了结核病死亡率，但是大多数结核病患者死亡原因是由多种严重危重症引起。在《“十三五”全国结核病防治规划》中已明确提出要降低肺结核死亡率[3]。面对肺结核高死亡率，已经有相关研究分析了肺结核死亡相关原因，多为危重症及并发症引起，因而成立一个危重症医学相关科室对于降低肺结核死亡率尤为重要。

1 国内结核病学呼吸与危重症医学科发展概况

北京协和医院很早就建立了结核病实验室。20世纪40年代初主管大内科的张孝骞、王叔咸、刘士豪和钟惠澜4位教授中，王叔咸教授1930年毕业于北京协和医学院，后来成为呼吸病学专家，他长期负责结核病实验室，改进结核菌的培养方法是他在呼吸病学的主要贡献之一。1921年，北京协和医院建成，建院时大内科（departmentof medicine）尚未细分专科，但呼吸性疾病，尤其是肺结核等呼吸道传染病的诊治和预防在内科占据重要地位。1922年，曾任协和访问教授的毕宝德（Francis W. Peabody）在Science杂志撰文报道了北京协和医院内科的员工队伍，提到多位专家学者的工作均与呼吸病相关。其中，时任内科副教授的骆勃生（Oswald. H. Robertson，后为第二任内科主任）曾从事大叶性肺炎和肺炎链球菌的研究。John. H. Korns最早在仓鼠中成功接种结核分枝杆菌。谢和平后来成为中国研究肺炎最出色的学者，他对肺炎链球菌转化的研究实质性地推动了国际医学界对肺炎的认识。

20世纪40年代中期，王叔咸教授转至北京医学院第一附属医院工作，朱贵卿教授从其手中接管了结核病实验室，并成为后来数十年内协和医院呼吸专业的领头人。同时，协和公共卫生学系的裘祖源教授在东城第一卫生事务所开设了防痨门诊处，并接收实习医生前往学习。裘祖源教授1931年毕业于北京协和医学院，曾在北京协和医院内科接受住院医训练。从30年代起裘祖源教授主持协和公共卫生基地——北平第一卫生事务所的防痨科工作，开展肺部健康X线检查，研究当时中国结核病的流行情况，并提出早期诊断、早期治疗、接触者检查、家庭访视等重要原则，为中国早期防痨工作奠定了基础。1949年，大内科细分为呼吸组、胃肠组、心脏组、传染组和血液组，由朱贵卿教授主管呼吸组工作。1956年，朱贵卿教授与外科主任吴英恺教授一起，带领呼吸系统内外科的大部分人员到北京郊区黑山扈组建了中国人民解放军胸科医院，后来成为309医院所在地。除朱贵卿教授外，主要组建人员还包括罗慰慈教授、赵宗友教授、罗秉坤教授和刘力生教授等。1958年，胸科医院由黑山扈转迁至阜城门外，更名为阜外医院。1962年，北京协和医学院恢复医本科教育，朱贵卿教授携罗慰慈教授重返协和医院，与朱元珏教授等一起重组了内科呼吸组。内科呼吸组所属呼吸科，但是当时并没有呼吸与危重症医学科，都是处理呼吸系统疾病。

2009年卫生部印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》[4]要求加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。重症医学科建设开始正式发展起来，而国家呼吸与危重症医学（PCCM）规范化建设是由中国医学科学院院长王辰院士倡导，国家四大学术机构共同组织并积极推进的专科规范化建设项目，旨在进一步推动我国呼吸与危重症医学整体水平的发展[5]。该项目自2017年11月启动，项目组专家分别制定了全国三级医院、二级医院的PCCM规范化建设标准。PCCM是集医疗、教学、科研为一体的区域性呼吸疾病学科中心。目前呼吸与危重症医学科的创立与发展有相关的学术理论《呼吸与危重症医学（2010-2011）》支持，国内很多三甲医院成立了呼吸与危重症医学科，主要包括肺部感染性疾病、呼吸危重症、气道内介入、胸膜腔疾病、肺血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、睡眠呼吸疾病、肺间质疾病、过敏性疾病等10个亚专科。北京协和医院呼吸与危重症医学科是我国最早成立的呼吸专业科室之一，是国内一流的呼吸病学临床中心、研究中心及呼吸疑难病诊治中心，由我国著名呼吸病学家朱贵卿教授创建，具有悠久的历史和优秀的传统。朱贵卿、罗慰慈、朱元珏、黄席珍、林耀广、李龙芸、蔡柏蔷和陆慰萱等教授都曾经或正在这里工作。近年来，虽然结核病诊疗技术发展迅速，但仍有1%～3%的患者进展为重症结核病，其中呼吸衰竭的病死率高达69%，多器官功能障碍综合征的发生率达19%～80%，2018年1月中华医学会结核病学分会结合当前实际，顺应呼吸与危重症医学科的发展，提出结核病重症加强治疗病房(tuberculosis intensive care unit，TBICU)概念，指导制定了“结核病重症加强治疗病房建设与管理专家共识”，鼓励建设结核病重症医学科。

2 一般资料与方法

2.1 一般资料

通过收集住院肺结核病人5276人中，直接肺结核死亡人数712人，并发症死亡510人。

2.2 研究方法

检索知网、维普、万方网络知识库发表时间为2013年1月至2020年12月间的相关学者发表有关住院肺结核患者死亡原因领域的文献，使用Epidata 3.1对肺结核直接死亡原因如：呼吸衰竭、多器官衰竭、大咯血、气胸、病变进展、休克、心脑血管病、其他原因进行分类统计，对肺结核并发症死亡的原因 如：消化道出血、肺癌、结核性脑膜炎、肺部感染、糖尿病、其他原因等进行分类统计后进行Meta分析。

2.3 统计学分析

用Epidata 3.1进行数据录入，并导出至Excel 2007进行筛选分类，最后将这些计数资料进行Meta分析，使用P分析构成比，进行排位对比。

3 结果

3.1 肺结核作为直接死亡原因的研究分析

住院肺结核病人直接死亡原因为肺结核的死亡率达13.50%（712/5276），其中呼吸衰竭是本组病例死亡最主要原因（301/712，42.28%），排名第一位，其他原因死亡（105/712，14.74% ）排名第二位，与相关报道研究中肺结核直接死因以慢性心肺功能不全为第一位[4]，以60岁以上所占比例最高相符[5]，见表1。

表1　肺结核直接死亡原因分析

3.2 肺结核作为合并症死亡的研究分析

住院肺结核病人中肺结核作为合并症死亡率达9.67%（510/5276），其中主要以肺部感染为主（320/510，62.74%），排名第一位，肺部感染间接导致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭导致肺结核死亡的首要原因。结核病及其并发症死亡主要集中在 50岁以上的病患，主要死因依次为呼吸衰竭、病变进展、肺心病和咯血[2,6-7]。肺癌作为肺结核合并症死亡第二位（57/510，11.18%）。其他原因和消化道出血、糖尿病、结核病脑膜炎排在其后，见表2。

表2　肺结核并发症死亡原因分析

4 讨论

结核病作为作为呼吸系统中的一个单元，同时又是传染性疾病科中亚种单元，易并发如咯血、气胸、液气胸、呼吸衰竭、结核性脑膜炎、结核性心包炎等多种危重症，多包括在呼吸与危重症医学科范畴。从上述结核病致死原因分析，直接死亡原因中呼吸衰竭占42.28%，排首位，病变进展占14.33%，说明肺部的病变直接影响患者的生命。随着人口老龄化发展，合并症及并发症较多，且肺结核死于合并症者随着年龄增长而增多[7]，肺结核并发症死亡原因统计中发现：肺部感染占62.74%，为首要原因，肺癌（11.84%）排名第二。总结肺结核患者死亡的四大主因，肺源性：如大咯血引起窒息，气胸、呼吸衰竭、肺动脉高压、合并肺肿瘤等；心源性，如合并自身心血管疾病如冠心病，房颤、漫性肺源性心脏病、心力衰竭；肝源性：如肝硬化、肝癌、结核药引起肝功受损等导致肝衰竭；肾源性：如肾结核、自身慢性肾功能不全等引起肾衰竭。呼吸衰竭是肺结核死亡最主要原因[10]。为了有效完成全国结核病防治规划目标，成立结核病与危重症医学科，可聚集多学科相互相协同治疗（MDT）危重难疾病，相对于当前很多普通结核病定点机构治疗危重症患者，优势明显，责任分工明确，有效集中临床医疗资源，尽早处理危急重症，减少结核病患者发生死亡的风险，从而降低肺结核死亡率，改善危重症患者生存预后。

所以，为了有效减少结核病患者住院死亡风险，发展结核病定点机构危重症医学科十分必要，且日趋迫切。结核病定点机构开展危重症医学科，需要更大的资金投入与人力资源整合，更多的医疗部门支持，而这也为重症医学的发展提供了更加宽泛的医学范畴。

[1]世界卫生组织(WHO).2021年全球结核病报告[EB/OL].(2021-10-14)[2023-06-04].https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2021.

[2]中华人民共和国国务院.国务院办公厅关于印发“十三五”全国结核病防治规划的通知[J].中华人民共和国国务院公报, 2017(7):32-37.

[3]何霞,刘国标,梁志强,等.378例肺结核病人死亡原因分析[J].实用预防医学,2003,10(6):877-880.

[4]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》的通知[J].中华人民共和国卫生部公报,2009(7):45-48.

[5]中国医师协会.呼吸与危重症医学科规范化建设评定标准（2018年试行版）[S/OL].(2018-05-08)[2023-06-04].http://www.pccmonline.com.cn:8080/f/index.

[6]高爱平,张雷,王华.肺结核患者273例死亡分析[J].安徽医学,2002,23(4):41-42.

[7]王华,章鑫丽,刘家全.252例肺结核死亡原因分析[J].临床肺科杂志,2009,14(11):1501-1502.

[8]KOBASHI Y, MATSUSHIMA T, OKIMOTO N, et al. Clinical evaluation of the cause of death in patients with active pulmonary tuberculosis[J]. Kekkaku, 2002,77(12):771-5.

[9]SAFARIAN M D, NIKOLAIAN L T. Analysis of tuberculosis mortality in Armenia[J]. Problemy Tuberkuleza,2002,(5):12-3+discussion 14.

[10]吴淡娇,肖开梅.82例肺结核患者死亡原因分析[J].河北医科大学学报,2000,21(2):41-42.

Meta Analysis Based on Death Causes of Tuberculosis to Explore the Construction of TBICU Medicine Department

Lu Jin1，Lu Gang1, Sun Wenyan1, Huang Hanping2

(1.Department of Infectious Disease Ezhou Third Hospital, Ezhou 436000 Hubei 2. Department of Tuberculosis Wuhan Jinyintan Hospital, Wuhan 430023 Hubei)

Objective: To explore the significance of building a tuberculosis intensive care department. Methods: By searching the knowledge databases of CNKI, VIP, and Wanfang, we collected information on the direct causes of death and complications of pulmonary tuberculosis among hospitalized patients, and conducted a meta-analysis. Results: As a direct cause of death, pulmonary tuberculosis was found to have respiratory failure as the main cause (42.28%). Research on pulmonary tuberculosis as a comorbidities found that pulmonary infection was the main cause of death (62.74%), and pulmonary infection indirectly led to respiratory failure, which is consistent with the primary cause of pulmonary tuberculosis death caused by respiratory failure. Conclusion: Most of the death causes of tuberculosis patients are caused by respiratory failure. In order to effectively reduce the death risk of tuberculosis patients in hospital, it is necessary and increasingly urgent to develop the critical medical department of tuberculosis designated medical institutions. The development of critical medical department of tuberculosis designated medical institutions needs to be paid enough attention.

Sesignated medical institutions; Critical care medicine; Tuberculosis mortality rate; Tuberculosis treatment; Tuberculosis patients

R52

A

1672-1047（2023）05-0121-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2023.05.31

2023-09-06

鲁进，男，湖北鄂州人，医学硕士，主治医师，中国医师协会呼吸病学分会会员。研究方向：临床流行病学。

[责任编辑：曾华]