人体内“不定时炸弹”

2023-11-19洪钰芳闫和新侯叔霞

家庭医药 2023年11期

洪钰芳闫和新侯叔霞

随着人口老龄化的加剧，以及高血压、动脉粥样硬化等患者的增多，腹主动脉瘤的发病率不断上升。腹主动脉瘤一旦发生破裂，死亡率极高。但这么一个高致命的疾病，在初期时大部分患者并无明显感觉，甚至是破裂前也往往没有先兆，所以做到早期筛查、积极干预尤为关键。本期名医谈病就带大家一起来认识——

杨女士今年69岁，退休前是学校的体育老师，退休后也一直坚持锻炼、健身，身子骨一直硬朗。而且，由于年轻时从事体育保健的工作，杨女士一直很重视自己的健康，保持着每年一次体检的习惯。正是这样一个在外人看来“几乎不跑医院、身体倍儿棒”的人，不久前却经历了一场生死考验——那天中午，杨女士去菜场选购食材、准备晚餐，走到半道儿，突然感觉腹部异常疼痛，人也犯晕，不一会儿就两眼发黑、冷汗直冒，随即晕倒在地。当好心的路人看到、呼叫救护车把她送到附近的医院时，杨女士已然处于休克状态。医生在仔细检查后发现，杨女士的腹腔内有积血，再结合其他检查报告，医生高度怀疑杨女士的情况属于腹主动脉瘤破裂出血，必须立即施行手术，否则很有可能会因为失血性休克而致死。最后，也的确如医生预料的那样，术中医生发现，杨女士的腹主动脉已经严重扩张，甚至达到了正常直径的3倍，并且还有一个直径3毫米的裂口，腹腔内积血达2000毫升。持续了几个小时的手术，又输了5000毫升的血，杨女士才终于从鬼门关捡回一条命。术后3周，杨女士出院了，在感谢医护人员的救命之恩、感叹自己福大命大的同时，杨女士也带着一丝疑惑：为何我每年都体检，却从来没查出过这个腹主动脉瘤的问题呢？

不是肿瘤，危险却丝毫不低

和杨女士类似的情况很凶险，但在临床上却并不少见，而且她还属于幸运者，因为腹主动脉瘤一旦破裂，致死率可高达80%。那么，腹主动脉瘤是癌症吗？怎么会这么凶险？这到底是一种怎么样的病呢？

腹主动脉是主动脉在腹部的延续，是人体最大的动脉，主要负责腹腔内脏和腹壁的血液供应。正常成人的腹主动脉管径约2厘米，而当腹主动脉某段发生局限性退化扩张，使该段血管的直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍以上时，即形成了“腹主动脉瘤”。虽然叫作“瘤”，但腹主动脉瘤并非是通常意义上的“肿瘤”，而是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病。不过，也不能小看了这个病。因为虽然不是肿瘤，但腹主动脉瘤对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤，而其最大的威胁就是瘤体破裂导致大出血，短时间内致命。这就如同是一颗埋在动脉内的“不定时炸弹”，随时随地可能“引爆”。

相关统计数据显示，大部分腹主动脉瘤破裂者会因大出血而猝死，在确诊的有症状的腹主动脉瘤患者中，两年内瘤体自然破裂率高达50%，而腹主动脉瘤破裂抢救的成功率却不足30%。在美国，每年约有15000人因此而死亡，占所有疾病死因的第13位。

高发原因与“八高一少”有关

近年来，全球腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升的趋势。在美国，腹主动脉瘤的发病率比30年前上升了7倍。在欧洲，自然人群腹主动脉瘤发病率为4.5%～5.9%，远超过一般恶性肿瘤的发病率。在我国，随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化，腹主动脉瘤的发生率已达到2%，且上升趋势非常明显。

腹主动脉瘤的致病原因非常复杂，目前认为，与动脉粥样硬化关系最密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。一些常见疾病，如高血压、糖尿病等也是诱发腹主动脉瘤的高危因素。另外，据有关调查统计发现，人体内一些承受张力的组织发生病变也与腹主动脉瘤密切相关，如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。总的来说，腹主动脉瘤的高发原因可以归纳为“八高一少”：血脂异常（高血脂）、高血糖、高尿酸、高体重、高血壓、高（血液）黏滞度、高年龄（65岁以上）、高（精神）压力和运动减少。其中，尤其要注意的是高龄这一点，因为数据已经显示，在65岁以上的老年人中，腹主动脉瘤的发病率约为8.8%，远高于其他年龄段的人群。

老人体检应加上“主动脉彩超”项目

回到案例中杨女士的疑惑——她每年都坚持体检，为何从来没有发现这个问题呢？事实上，这一点并不令人意外。首先，腹主动脉瘤的症状非常隐匿，只有一部分消瘦患者可以在腹部触摸到搏动性肿块，有少数患者可有腹部和腰背部的隐痛，而绝大多数患者，在血管破裂之前几乎没有任何症状。其次，常规的体检项目也是很难早期发现腹主动脉瘤的。生活中，很多老年朋友都有例行体检的经历，常规体检项目包括医生的查体、抽血化验、心电图、超声、胃镜肠镜、CT等，这些检验检查看似宽泛，但往往很少涉及到腹主动脉。

那么，疾病既隐匿、又很凶险，老年朋友们到底该怎么防范腹主动脉瘤呢？其实也不难，只要老年朋友多留个心眼就行了，比如平时可以在肚脐的左侧摸一摸，摸到膨大的搏动性的包块，就要引起警惕了，而一旦发现了端倪，就需要进行专科体检。医学上用于检查血管的方法很多，如超声、CT、磁共振、动脉造影等。在这些检查中，主动脉彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势，已成为目前筛查腹主动脉瘤的首选手段，它不但能迅速发现动脉瘤，而且还能提供许多重要的瘤体信息，如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。

但比较可惜的是，目前大部分体检套餐里面的超声没有包含主动脉彩超这个检查项目，而事实上，该项目对于老年朋友是非常需要的。所以，建议60岁以上、尤其是65岁以上的老年人，常规体检的时候要将主动脉彩超加入到体检套餐里面。

全主动脉CTA是诊断“金标准”

其实不只是腹主动脉，其他的动脉问题往往都是老年人例行体检中容易被忽视的体检盲区，但它们又都是很关键的问题。除了主动脉瘤，像主动脉扩张、主动脉夹层、主动脉溃疡、主动脉感染等疾病在老年人中相当常见，其最大的危害就是人们常说的“爆血管”。但是，主动脉疾病往往又没有症状，被称为“无声杀手”，等到出现胸痛、腹痛、休克等症状时，很可能就已经是血管破裂或即将破裂，甚至来不及救治。因此，通过体检早期发现主动脉问题对于老年人而言非常必要。

在体检中加入主动脉彩超这个项目后，就可以及时快筛主动脉问题。但要对主动脉瘤进行最终确诊，有时候还需要用到全主动脉CTA，而这也是诊断主动脉瘤最有帮助的检查。它通过注射造影剂，能完整清晰地将主动脉的全貌以及颈动脉、肾动脉等分支动脉的形态完全展现，对胸腔内的胸主动脉瘤、腹腔内的腹主动脉瘤以及盆腔内的髂动脉瘤也都能做到毫米级别地精确测量。

由于每个主动脉瘤的位置、形态、大小是各有不同的，所以很多临床的血管外科医生会坚持要求患者做全主动脉CTA，这也是为后续的手术服务。因为，通过全主动脉CTA，手术医生就能对全主动脉进行三维立体重建，并制定最佳的个体化治疗方案。术后，也能通过这项检查进行长期随访，确保远期疗效。目前临床上常规使用的非离子型造影剂毒副作用小，因此，即使是肾功能异常的患者在充分水化的情况下也能进行这项检查。而且，全主动脉CTA扫描范围广，从脖子扫到大腿，一次检查能将胸部CT和上下腹CT全部包括，不仅能检查主动脉，也能检查心肝脾肺肾等脏器，可以说是一举多得。

这里要提醒老年朋友既要重视影像学检查对于老年人排查腹主动脉瘤的重要性，又要避免两个错误：一是瘦人摸到自己正常腹主动脉的正常跳动，误认为是动脉瘤，搞得惊慌失措；二是有腹主动脉瘤的胖人，因为肚皮太厚，根本摸不到跳动的瘤子，导致错漏。事实上，即使是有经验的专科医生，都不敢绝对相信自己对腹主动脉的触诊结果，因此，定期体检、并在体检中重视主动脉问题的专科检查，才是排查这颗“不定时炸弹”的最优方案。

瘤体直径过大须立即手术

尽管腹主动脉瘤很凶险，但过于紧张也大可不必，相信和配合医生积极进行治疗即可，千万不要对医生制定的“手术/保守”方案心存质疑。

一般来说，凡腹主动脉瘤直径超过5厘米的，应当立即手术治疗；直径小于5厘米的，可以手术治疗，也可以先随访观察，每3个月做1次超声检查，评估动脉瘤生长情况，一旦发现动脉瘤有显著增大趋势，则应立即手术。

就手术而言，治疗腹主动脉瘤，传统的方法是在腹部切一个长约30厘米的纵行切口，充分暴露瘤体后，用人造血管置换病变的腹主动脉，但这种手术创伤大、出血量多、术后恢复缓慢，很多患者不能耐受。近年来，一种腔内微创手术——腔内隔绝术已经逐步取代了传统的开腹手术，这种手术创伤小、效果好、术后恢复也更快，在临床上被广泛地应用。

腹主动脉瘤腔内隔绝术就是先对腹主动脉瘤患者进行CT动脉造影等影像学检查，获得腹主动脉瘤的精确数据，然后据此定制口径和长度适合的记忆合金支架和超薄人工血管缝制成的复合体，在低温下将冷缩的记忆合金支架预置于导管内。手术时，在腹股沟部做3cm长的小切口，在X-线透视监视下，经股动脉将导管导入，当人工血管到达病变主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在体温下张开至原来口径，将人工血管固定于病变主动脉两端的正常主动脉上，血流即从人工血管腔内流过，病变扩张的薄弱腹主动脉壁即与高速高壓的腹主动脉血流隔绝，这样既维持了腹主动脉的血流通畅又达到了预防腹主动脉瘤破裂的目的，也就是说完全治愈了腹主动脉瘤。不过，在使用腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤时，由于腹主动脉瘤常常累及髂动脉，常需使用分叉型移植物（金属支架与人工血管复合体）。