颈椎后路单开门椎管扩大成形跳跃式与连续性微型钛板固定治疗多节段脊髓型颈椎病的Meta分析

罗金峰,秋曙祎,王志民,王太红

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000;2.商丘市中医院,河南 商丘 476000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于椎体、椎间盘及相关韧带退变,压迫脊髓和(或)周围血管引起的,临床症状重、致残率高,病情严重者多需手术治疗[1-3]。颈椎后路单开门椎管扩大成形术减压彻底、操作相对安全[4],被认为是治疗多节段CSM的经典术式[5-7]。传统颈椎后路单开门椎管扩大成形术使用缝线对椎板进行固定,术后易发生再关门、C5神经根麻痹、轴性症状等并发症[8-9]。微型钛板的出现很好地解决了上述问题。颈椎后路单开门椎管扩大成形术中,以微型钛板固定椎板的方式包括连续性固定和跳跃式固定[10],但对于2种固定方式的优劣尚缺少循证证据。为此,本研究通过Meta分析对颈椎后路单开门椎管扩大成形跳跃式与连续性微型钛板固定治疗多节段CSM进行了全面比较,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索通过计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library中有关颈椎后路单开门椎管扩大成形跳跃式与连续性微型钛板固定治疗多节段CSM对比研究的文献,检索时限均为建库至2022年11月10日。中文检索词包括脊髓型颈椎病、椎管成形术、椎管减压、跳跃式、连续性、钛板、钛板数量;英文检索词包括cervical spondylotic myelopathy、open-door laminoplasty、laminoplasis、alternative-level、all-level。

1.2 文献筛选由第二作者和第三作者根据文献纳入和排除标准独立进行文献筛选,确定最终纳入Meta分析的文献,意见不一致时通过协商解决。

1.2.1文献纳入标准 ①研究类型为随机对照试验或非随机干预性研究;②研究对象为行C3～C7后路单开门椎管扩大成形术的多节段CSM患者;③跳跃固定组采用微型钛板跳跃式固定,连续固定组采用微型钛板连续性固定;④结局指标包括末次随访时日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分[11]、神经功能改善率[(末次随访时JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)]×100%、术后颈椎曲度(C2～C7节段Cobb角)、术后颈椎活动度(C2～C7节段过伸和过屈位Cobb角差值)、C5神经根麻痹发生率、轴性症状发生率、再关门现象发生率、手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。

1.2.2文献排除标准 ①非中英文文献;②学位论文或会议论文;③重复发表的文献;④无法获取全文的文献;⑤数据不完整或无法提取的文献。

1.3 数据提取和纳入研究的偏倚风险评价由第2作者和第3作者独立进行数据提取和偏倚风险评价,并进行交叉核对,意见不一致时通过协商解决。提取的数据包括第一作者、发表年份、研究类型、样本量、减压节段、结局指标、随访时间。随机对照试验采用Jadad量表[12]进行偏倚风险评价,非随机干预性研究采用非随机干预性研究方法学评价指标[13]进行偏倚风险评价。

1.4 数据统计采用RevMan5.4软件进行Meta分析。末次随访时JOA评分、神经功能改善率、术后颈椎曲度、术后颈椎活动度、手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用均以SMD作为综合效应量,C5神经根麻痹发生率和轴性症状发生率均以OR作为综合效应量,末次随访时椎板开口角度以MD作为综合效应量。I2≤50%时采用固定效应模型进行Meta分析,I2>50%时采用随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图评价发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到160篇相关文献,经过筛选最终纳入12篇文献[14-25]。文献检索流程见图1。

1)160篇文献分别来源于中国知网(n=18)、万方数据库(n=50)、维普网(n=7)、中国生物医学文献服务系统(n=25)、PubMed(n=5)、Embase(n=54)、Cochrane Library(n=1)。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果纳入的12项研究共涉及1037例患者,其中跳跃固定组528例、连续固定组509例。纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果Meta分析结果显示,2组患者末次随访时JOA评分、神经功能改善率、术后颈椎曲度、术后颈椎活动度、C5神经根麻痹和轴性症状发生率、住院时间的组间差异均无统计学意义;与连续固定组相比,跳跃固定组的手术时间更短、术中出血量更少、住院费用更低(表2)。11项研究[14-18,20-25]报告了再关门现象,至末次随访时2组均未发生再关门现象;其中2项研究[20-21]比较了跳跃固定组未使用钛板固定节段与连续固定组对应节段末次随访时的椎板开口角度,各研究间异质性较小(I2=27%,P=0.25),固定效应模型分析结果显示跳跃固定组对应节段的椎板开口角度小于连续固定组[MD=-2.57,95%CI(-3.34,-1.81),P=0.000]。

表2 Meta分析结果汇总

2.4 发表偏倚分析结果基于末次随访时JOA评分的漏斗图基本对称(图2),提示存在发表偏倚的可能性较小。

图2 基于末次随访时日本骨科学会评分的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

颈椎后路单开门椎管扩大成形术利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移,间接解除脊髓前方压迫,是治疗多节段CSM的有效术式[26-27]。传统术式使用丝线悬吊椎板维持“开门角度”,采用这种方式固定后开门椎板具有一定活动度,易出现轴性症状。同时,这种“软固定”不具有即刻稳定性,患者需长时间佩戴颈托制动,限制了早期功能锻炼。此外,通过丝线将椎板固定于关节囊等软组织上,丝线与软组织间长期摩擦可发生丝线断裂或丝线切割关节囊,容易发生再关门现象[17]。微型钛板等刚性固定工具的应用,有效弥补了丝线悬吊固定的不足[28]。阮文枫等[29]的Meta分析表明,微型钛板固定组在术后JOA评分、椎板开门角度、术后颈椎曲度方面均优于丝线悬吊固定组,术后轴性症状发生率低于丝线悬吊固定组。

目前,颈椎后路单开门椎管扩大成形术中以微型钛板固定椎板的方式主要有2种,即每一节段均固定的连续性固定和间断固定的跳跃式固定。通常认为钛板使用数量越多,椎管扩大效果越好,再关门现象发生率越低[18]。杨泽川等[20]认为,间断使用钛板固定治疗多节段CSM,未固定节段存在再关门风险,可能影响神经功能恢复。但也有研究表明,间断使用钛板固定治疗多节段CSM,也能有效扩大椎管容积、恢复颈椎活动度,同时能降低住院费用[30]。支持跳跃式固定者认为,颈椎棘突方向朝下,椎板由上至下逐渐增宽且有重叠,因此有钛板固定节段的椎板和棘突可以对上位椎板和棘突起到支撑作用,使得1块钛板可以支撑2个椎板,而且各椎板间韧带的整体牵拉亦可维持良好的开门角度,防止再关门现象的发生[17,21];虽然未使用钛板固定节段的椎板开口角度常常会有丢失,但总体疗效不受影响[25,31]。此次Meta分析纳入的12项研究中,3项研究[15-16,24]将未使用钛板固定节段用丝线固定在关节囊上,2项研究[17,19]中未固定节段开门后不做任何处理,剩余7项研究[14,18,20-23,25]未提及无钛板固定节段的处理方式。纳入的12项研究,至末次随访时均未发生再关门现象;2项研究[20-21]比较了跳跃固定组未使用钛板固定节段与连续固定组对应节段末次随访时的椎板开口角度,Meta分析结果显示对应节段的椎板开口角度小于连续固定组。

术后神经功能的恢复是检验颈椎后路单开门椎管扩大成形术是否成功的关键,临床常用JOA评分及神经功能改善率来评价。此次Meta分析的结果表明,跳跃式固定和连续性固定在改善患者神经功能方面疗效相当。轴性症状和C5神经根麻痹是颈椎后路手术最常见的并发症[21,24]。本研究中2组轴性症状和C5神经根麻痹发生率的差异均无统计学意义,表明跳跃式固定不会增加上述并发症的发生率。采用跳跃式固定和连续性固定的患者,住院时间不存在明显差异,在术中出血量、住院费用、手术时间方面跳跃式固定优于连续性固定。

现有的证据表明,颈椎后路单开门椎管扩大成形跳跃式与连续性微型钛板固定治疗多节段CSM的疗效和安全性相当,但跳跃式微型钛板固定的手术时间更短、术中出血更少、住院费用更低。由于本次Meta分析纳入的研究大多为非随机干预性研究,而且纳入的研究数量较少,所得结论还有待进一步的研究证实。