超声造影判断乙型肝炎肝硬化患者肝内占位性病变性质价值研究*

周 莉,丁云清,袁凤英,陈 竹,冯志伟

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球高发性肿瘤之一,死亡率较高。既往研究显示,HCC在原发性肝癌(PLC)中占比超过80%,且起病隐匿,多由乙型肝炎和肝硬化等发展而来,早期临床诊断难度较大,多数患者确诊时已至中晚期,预后不良[1,2]。早期研究发现当肝细胞癌变后,过度增生的肝细胞可诱导甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)高表达,因此常常将AFP水平作为诊断HCC的特异性生物学指标[3]。但近些年研究报道,并非所有HCC患者血清APF水平均升高,部分癌细胞高分化的HCC患者在病情发展过程中血清APF持续低水平或阴性,从而在很大程度上增加了早期诊断HCC的难度[4]。随着影像学无创诊断技术的不断发展,超声造影(CEUS)肝脏影像报告与数据系统(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)逐渐应用于临床,且显示出优越的诊断效能[5,6]。本研究采用CEUS检查乙型肝炎肝硬化患者,对发现肝内结节者,应用LI-RADS系统分析了CEUS判断病变性质的效能,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者521例,男300例,女221例;年龄为31～70岁,平均年龄为(46.9±7.1)岁。诊断符合有关标准[7],纳入患者肝内存在结节,其直径为0.9～4.6 cm,平均为(2.3±0.8)cm。在CEUS检查前未接受任何抗癌治疗。排除标准:(1)合并多器官功能衰竭;(2)严重的心脑血管疾病;(3)有肝脏手术史;(4)接受过消融等介入治疗;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥对造影剂过敏或存在过敏史。本研究经我院医学伦理委员会审核,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 CEUS检查 使用荷兰飞利浦医疗器材集团生产的Clear Vue650彩色超声诊断系统进行肝脏CEUS检查,探头频率为1～5 MHz,使用瑞士Bracco Suisse SA公司生产的注射用六氟化硫微泡造影剂(声诺维)。取平卧位,常规扫查肝脏区域,记录病灶大小、位置、回声等。取0.9%生理盐水5.0 mL,与造影剂混匀,抽取1.0～2.0 mL,采用团注法静脉注射,观察并储存超声造影下病灶6 min图像。参考LI-RADS对病灶图像进行分类,分类诊断标准为[8]:I类:确定为肝区良性病变,如肝囊肿、血管瘤、脂肪沉积等;II类:良性可能性较大,病灶直径<10 mm的实性结节或造影呈等增强的非实性结节;III类:中度可疑HCC,结节直径<10 mm,动脉期呈高增强且无任何类型的廓清或结节直径<20 mm,动脉期呈等/低增强,且无任何类型的廓清或晚期轻度廓清或结节直径≥20 mm,动脉期呈等/低增强,且无任何类型的廓清;IV类:高度可疑HCC,结节直径<10 mm,动脉期呈高增强,且晚期轻度廓清或结节直径≥10 mm,动脉期呈高增强,且无任何类型的廓清或结节直径≥20 mm,动脉期呈等/低增强,且晚期轻度廓清;V类:结节直径≥10 mm,动脉期呈高增强,且晚期轻度廓清。早期廓清为注射造影剂后60 s内出现廓清,晚期廓清为注射造影剂60 s后开始廓清。轻度廓清为注射造影剂2 min后出现黑洞表现或结节较周边肝实质呈低增强。

1.3 肝活检 常规在超声引导下行经皮穿刺抽吸肝活检术。

2 结果

2.1 诊断情况 在521例存在肝内占位性病变的乙型肝炎肝硬化患者中,经病理学检查诊断HCC者96例,局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia of liver,FNHL)150例,血管瘤162例,肝囊肿63例,局灶性脂肪肝50例。

2.2 LI-RADS分类情况 经CEUS检查,发现I类病变248例,其中血管瘤145例,肝囊肿63例,局灶性脂肪肝40例;II类病变140例,均为FNHL;III类病变22例,其中FNHL者18例,HCC者4例;IV类病变39例,其中FNHL者6例,血管瘤7例,HCC 26例;V类病变72例,其中FNHL者6例,HCC 者66例。

2.3 超声LI-RADS对HCC的诊断效能情况 乙型肝炎肝硬化患者LI-RADS V类结节被诊断为HCC的效能远高于对III类或IV类结节的诊断(P<0.05,表1、图1)。

图1 超声LI-RADS对HCC的诊断效能

表1 超声LI-RADS对HCC的诊断效能分析

3 讨论

目前,国内外学者均认同乙型病毒性肝炎及其引起的肝硬化为HCC的发病原因[9,10]。其他尚有丙型肝炎、酒精性和非酒精性肝病及黄曲霉毒素污染等也是引起肝癌的病因。一组对中国医科大学附属第一医院收集的1355例HCC患者的研究发现,其中661例为乙型肝炎肝硬化,另694例为乙型肝炎。因此,乙型肝炎系我国HCC发生的主要病因。HCC作为临床常见的恶性肿瘤,其发生的病理学机制极其复杂,预防其发生还任重道远。由于现阶段临床治疗HCC尚无特异性的方法,因此早期诊断和鉴别诊断无疑是改善患者预后的重要研究方向。目前,经肝穿刺活检或手术病理学留样检查是临床诊断HCC的金标准。由于病理学检查在早期诊断方面仍具有无法替代的作用,研究无创诊断技术仍需要努力[11-13]。病理学诊断作为创伤性诊断方法,一些患者仍存在心理抗拒,临床上执行过程还存在一些障碍[14,15]。因此,积极寻找无创性诊断方法,对于乙型肝炎肝硬化患者出现的肝内结节性质的早期诊断是需要临床医生亟需攻克的难点。

超声影像学检查是临床常用的诊断和鉴别诊断各类占位性病变的无创性方法,超声检查在肝脏良恶性疾病的诊断方面被广泛应用[16,17]。2016年美国放射学会(American college of radiology,ACR)首次提出了肝脏超声造影影像报告与数据系统的概念,并推荐应用于HCC的临床诊断,后于2017年再度更新,在诊断标准方面提出了对HCC高危人群肝内占位性病变进行分类,可在一定程度上评估占位性病变的性质[18-20]。影像学检查还必须配合血清学检查结果作出诊断,但部分血清AFP持续阴性的HCC患者使得血清学检测对诊断的帮助大打折扣。超声造影肝脏影像报告与数据系统对HCC病变与良性病变进行准确的分类仍需要探索。本研究结果显示,超声造影肝脏影像报告与数据系统分类为III类病变和IV类病变者在门静脉期和延迟期均表现出明显的廓清及IV类和V类病变者表现为门静脉期和延迟期廓清而被诊断为HCC,表明病灶细胞分化程度可能与HCC的廓清行为存在关联。病变在超声造影时表现为廓清可能与病灶的血供情况有关,较大的HCC病灶因为中心往往发生坏死导致强化不均匀,而在局灶性增生性结节病变,除中心瘢痕外,病灶强化均匀一致。在动脉期扫描时,HCC病灶可见供血动脉较细小或不显示,廓清较为快速,与局灶性结节性增生病灶富含毛细血管的供血网络差异显著。对于较小的HCC病灶,病灶内网状内皮细胞供血仍持续存在,造影剂廓清较为缓慢或短期内未见廓清,以为不是HCC的影像学表现,可能是导致误诊的关键[21-23]。本研究采用超声造影肝脏影像报告与数据系统对IV类病变进行分析发现,除增生性结节外,还检出血管瘤病例,可能与血管瘤内血供丰富导致动脉期强化有关,从而被归入IV类。本研究应用超声造影肝脏影像报告与数据系统对V类结节进行分析,还发现一些局灶性增生结节,可能与病灶在增生阶级其内无门静脉血供,血液被直接引流至肝静脉有关[24-27]。本研究对LI-RADS诊断效能分析结果显示,超声造影肝脏影像报告与数据系统对I类、II类和V类病变的诊断效能较高,而对于III类和IV类病变的定性诊断还较为困难,需要综合临床资料,比如年龄、病毒感染、血清学指标结果,甚至是其他影像学检查结果等作出判断。

本研究同样存在一些不足,纳入样本中良性病例较多,而HCC患者在超声造影肝脏影像报告与数据系统分类方面表现多样。由于纳入病灶的性质、大小和病期不同,都可能影响了定性诊断的准确性。

综上所述,采用超声造影肝脏影像报告与数据系统诊断乙型肝炎肝硬化出现的肝内结节,对于I类、II类和V类病变的诊断效能较高,较准确,而对于III类和IV类病灶,由于表现的多样性和患者本身基础疾病的不同,给定性诊断带来一定的难度。需要影像科医生与临床医生密切配合,掌握详细的病史资料,才能作出较准确的诊断。