腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌患者应用右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果研究*

楼 鹏,邓继红,严铭一

世界各地原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)发病率有上升趋势,死亡率仍较高[1,2]。在我国常见恶性肿瘤中,PLC发病率居第四位,致死率居第三位[3],给人们的生命健康造成了严重的威胁。我国于1995年首次开展腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH),现经过近20年的发展,腹腔镜技术已广泛用于多种外科手术治疗,并已显示出良好的临床效果[4]。开展LH治疗PLC也从新兴的治疗方法逐步过渡为主流治疗方法之一。一直以来,临床上创伤性手术引起疼痛的控制不力仍是一个普遍的现象,术后疼痛依然是一个未得到适当解决的问题。临床最常用的静脉镇痛首选为阿片类药物,如舒芬太尼(sufentanil,SUF),虽然后者有较好的镇静麻醉作用,但可能会出现典型的阿片样症状,如肌阵挛、低血压、呼吸暂停、胸肌强直、心动过速、恶心、呕吐和尿潴留等现象[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)具有镇静作用,属于α受体激动剂,可通过对α受体的激动作用,显示出镇静的效果。在临床上,主要应用DEX在麻醉时或机械通气时的镇静,通常用于重症监护和手术患者。DEX的镇静效果较SUF好,能够缩短麻醉恢复时间,提高患者的麻醉安全性,多应用于外科全身麻醉手术[6,7]。布托啡诺(butorphanol,BUT)是一种阿片类镇痛药,可部分激动μ-阿片受体,完全激动κ-阿片受体,其麻醉相关不良反应发生率较低,临床主要应用于手术麻醉和镇痛[8]。本研究探讨了采用LH治疗PLC患者应用DEX复合BUT静脉自控镇痛控制疼痛的作用,以期为临床镇痛方案的选择提供更多的循证医学证据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年1月～2022年10月我院收治的PLC患者74例,男性54例,女性20例;年龄为36～67岁,平均年龄为(51.5±7.8)岁。符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》的标准[9],其中肝细胞癌(HCC)63例,胆管细胞癌(cholangiocarcinoma, CC)11例;ASA分级为Ⅰ级43例,Ⅱ级31例。排除标准:既往有腹部手术史、存在全身重要脏器严重损伤、患有中枢神经系统疾病或心理疾病、慢性疼痛史、术前长期服用镇静药、抗抑郁药或对本研究应用药物存在过敏者。采用随机数字表法将患者分为观察组37例和对照组37例,两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。患者或其家属签署知情同意书,本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 两组患者均由同一组医师进行LH。采取气管插管和全身麻醉。麻醉诱导:给予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H19990027)0.06 mg.kg-1、依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511)0.25 mg.kg-1、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076)5 μg.kg-1、苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.2 mg.kg-1静脉注射。待患者托下颌无反应达到适宜麻醉深度后,在可视喉镜下行气管插管,接麻醉机行机械通气(氧流量为2 L/min,吸呼比为1:2,潮气量为8 ml/kg)。术中,调整麻醉机各呼吸参数,使PetCO2维持在30～45 mmHg。麻醉维持:给予丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司,国药准字H20123318)5～10 mg.kg-1.h-1、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)10～15 μg.kg-1.h-1持续静脉泵入。根据血压、心率等监测指标,调整维持药物的泵注速度。在手术结束前5 min,停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。术毕,立即采取静脉自控镇痛持续镇痛48 h。在对照组,给予枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg和酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20020454)8 mg,加入生理盐水100 mL中,配置成混合溶液;在观察组,给予盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20143195)和酒石酸布托啡诺注射液,与对照组同法配置成混合溶液。两组均使用镇痛泵持续泵入。电子输注泵参数设置:首次负荷剂量为5 mL,镇痛泵输注速率为2 mL.h-1,单次追加药量为2 mL,锁定时间为15 min。

1.3 疼痛和镇静程度评估 采用疼痛视觉模拟评分[10](visual analogue scale,VAS)评价术后疼痛程度。VAS计分为0～10分。分数越高,表示疼痛程度越严重。在苏醒状态下,患者根据自身疼痛感受进行评估。采用Ramsay镇静评分[11]量表评价术后镇痛效果。Ramsay镇静评分为1分(清醒状态,伴有轻微焦虑烦躁或不安)、2分(清醒状态,有良好的定向力)、3分(清醒状态,仅对指令有反应)、4分(睡眠状态,轻叩眉间或大声刺激下反应敏捷)、5分(睡眠状态,轻叩眉间或大声刺激下反应迟钝)和6分(睡眠状态,轻叩眉间和大声刺激下毫无反应)。

2 结果

2.1 两组手术麻醉相关指标比较 观察组手术时间和麻醉时间与对照组比,无显著性差异(P>0.05),但观察组自主呼吸恢复时间和苏醒时间显著短于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组手术麻醉相关指标比较

2.2 两组术后疼痛程度比较 在术后4 h、24 h和48 h,观察组VAS评分与对照组比均无显著性差异(P>0.05,表2)。

表2 两组术后疼痛VAS评分比较

2.3 两组术后Ramsay镇静评分比较 在术后4 h、24 h和48 h,观察组Ramsay镇静评分均显著高于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组术后Ramsay镇静评分比较

2.4 两组麻醉相关不良反应比较 观察组出现恶心1例、呕吐1例,对照组出现呼吸抑制2例、恶心3例、呕吐3例。观察组不良反应发生率为5.4%,显著低于对照组的21.6% (x2=4.162,P=0.041)。

3 讨论

在我国城市和农村肝癌死亡率均较高[12-14]。患有慢性乙型肝炎、长期大量酗酒、有肝癌家族史、经常进食霉变食物均是肝癌的高危因素。腹腔镜技术的进步使部分肝脏手术可以实现微创外科治疗,以更小的代价获得更好的结果。与原有的开腹肝脏手术比,LH在不降低术后疗效的基础上,具有显著的优势,对机体影响小,术后恢复快。近年来,LH技术发展迅速,并取得了一系列成果。由于手术器械设备和技术的不断优化和发展,腔镜技术的适应证不断拓宽,从单纯的良性肿瘤切除逐步发展到恶性肿瘤根治手术[15]。术后疼痛主要是由于手术本身创伤引起皮下组织、神经血管和内脏损伤产生的急性疼痛。在临床上是一个创伤性疼痛和急性炎性疼痛[16]。不同的镇痛技术和不同的镇痛药物使用均可发挥不同的镇痛效果。本研究应用SUF复合BUT或DEX复合BUT于LH术后均有良好的镇痛效果,而DEX复合BUT的镇痛效果更显著。

BUT属于吗啡喃的衍生物,应用于多种外科手术或妇产科的麻醉镇痛,主要作用于κ受体,可以阻断该受体的作用,发挥镇痛作用。在静脉注射后3～5 min,BUT可以达到浓度峰值,起效快,且在体内的消除半衰期为2.5～3.5 h,代谢也较快。有研究显示,单独应用BUT时可以发挥镇痛效果,但可能会使患者产生剂量依赖性,且镇痛作用较弱,单独应用镇痛效果往往无法达到理想的效果。增大剂量常发生恶心和呕吐等,用药过量可产生嗜睡、谵妄等不良反应。联合应用μ受体激动剂时,可提高镇痛效果,还能缓解因对μ受体作用产生的呼吸抑制,提高麻醉安全性[17,18]。SUF属于芬太尼的衍生物,但相比而言具有较强的亲脂性,易于透过血脑屏障进入脑脊液,镇痛作用较强,可以达到芬太尼作用的5～10倍,且持续时间为芬太尼的2倍[19]。相关研究[20]报道,应用SUF行全身麻醉接受手术或内窥镜检查,均具有显著的麻醉效果,但术后因药物代谢速度太快,镇痛效果不佳,患者可能会出现术后急性疼痛。DEX是临床常用的镇静剂,可以选择性作用于α2肾上腺素受体,且其作用强度为α1受体的1600倍,具有镇静和镇痛作用,主要作用于中枢蓝斑的α2受体,对患者的呼吸影响小[21,22]。本研究结果发现,DEX复合BUT麻醉苏醒质量更好,在缓解患者术后应激疼痛的同时,可促进术后麻醉苏醒,提高麻醉的安全性。

有研究报道,持续静脉输注DEX和BUT可安全应用于剖宫产术后镇痛,且镇静作用较肯定[23]。在腹腔镜全子宫切除术后输注DEX联合BUT静脉自控镇痛具有显著的镇痛效果,无过度镇静等副作用。应用小剂量的DEX联合BUT可以改善创伤性脑损伤患者术后生命体征,显著改善患者疼痛和应激反应。本研究结果结合上述报道,提示DEX复合BUT具有显著的镇痛和镇静效果。本研究发现DEX复合BUT镇痛无严重的不良反应发生,无呼吸抑制现象。