胃镜下硬化术联合组织胶注射术治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者1年再出血危险因素分析*

杨 帆,张小娟,李 丹,姜莎莎,张 亮,唐 伟,赵 微

肝硬化是一种慢性肝脏疾病。相关研究显示[1],我国乙型肝炎病毒(HBV)感染是导致肝硬化最常见的病因。门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血 (esophageal and gastric varices bleeding,EGVB) 是肝硬化最严重的并发症之一。因肝脏硬化变形、肝小叶被破坏、血液循环改变引起门脉高压症,导致EGVB的发生。由于曲张静脉管壁薄、缺乏弹性,内科止血治疗往往难以奏效。EGVB成为肝硬化死亡常见的原因之一[2,3]。目前,治疗肝硬化并发EGVB患者的主要目的在于控制急性出血、预防再次出血、改善患者肝功能和预后[4]。内镜技术是目前治疗EGVB的常用手段,止血率高且对患者的损伤较小。与单一内镜治疗手段相比,硬化剂联合组织胶注射治疗疗效和安全性均较高,但该联合治疗仍不能有效解决术后再出血问题[5]。考虑到肝硬化并发EGVB患者迟发性再出血多于首次出血后的1～2年内发生,本研究分析了胃镜下硬化术联合组织胶注射术治疗的乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者1年再出血情况及其相关危险因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月～2021年3月我院诊治的乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者137例,男性82例,女性55例;年龄为40～74岁,平均年龄为(56.2±7.7)岁。符合《肝硬化诊治指南》[6]的标准和《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[7]的标准。排除标准:合并其它严重脏器疾病;凝血功能障碍;合并恶性肿瘤;合并消化性胃溃疡、糜烂性胃炎等;存在内镜治疗禁忌证;既往接受过内镜下曲张静脉治疗。本研究经我院医学伦理委员会审核、通过,患者或其家属签署知情同意书。

1.2 胃镜检查 常规行胃镜检查,确定曲张静脉程度。轻度:曲张静脉呈现直线或略有迂曲,直径为0.3 cm,无红色征;中度:曲张静脉直径为0.3～0.6 cm,累及中段,静脉曲张略有迂曲,有红色征,或蛇形迂曲,但无红色征;重度:曲张静脉直径为0.6 cm以上,扩展到中上段甚至整段,呈蛇形迂曲并隆起,有红色征,或曲张静脉呈结节、串珠或者瘤状。

1.3 治疗方法 术前,给予降低门静脉压力、抑酸、止血等对症处理。患者取左侧卧位,插入电子内镜,检查胃、食管和十二指肠。穿刺点为破裂静脉周围1 cm范围内或者是最高隆起处。首先,于胃底曲张静脉处注射聚桂醇,首次剂量为10～30 mL(其中中度静脉曲张患者为20 mL,重度为30 ml)。然后,进行组织胶粘合剂注射,剂量为0.5～4 mL(其中中度为2 mL,重度为4 mL)。于食管曲张静脉处注射聚桂醇(其中中度为10 mL,重度为20 ml)。待曲张静脉变成白色时,迅速退回针头,观察 10 min,注意静脉是否再次曲张或是否变为白色。若仍未变为白色,重复进行上述步骤,直至相应曲张静脉变为白色为止。拔针、观察。术后,给予所有患者β受体阻滞剂口服。

1.4 腹水程度与营养状态评估 腹水程度:根据影像学检查判断,少量腹水:腹水仅出现在肝肾间隙和盆腔;中等量腹水:腹水同时出现在网膜囊、脾脏、胆囊、膀胱周围;大量腹水:全腹腔和盆腔见明显的液性暗区。营养评估:采用CONUT评分,白蛋白≥35 g/L计为0分,30～34.9g/L计为1分,25～29.9 g/L计为2分,<25 g/L计为3分;淋巴细胞总数为1.6×109/L计为0分,1.2～1.59×109/L计为1分,0.8～1.19×109/L计为2分,<0.8×109/L计为3分;总胆固醇≥4.65 mmol/L计为0分,3.62～4.65 mmol/L计为1分,2.59～3.62 mmol/L计为2分,<2.59 mmol/L计为3分。0～1分为正常,2～4分为轻度营养不良,5～8分为中度营养不良,9～12分为重度营养不良。

1.5 再出血评估标准 在出血被控制后,再次出现活动性出血,表现为呕血、黑便;收缩压降低20 mmHg以上或心率增快到20次/min以上;血红蛋白水平降低3O g/L以上。出血控制后72 h～6 w内再出血为早期再出血,6 w后再次出血为迟发性再出血。术后随访1年,观察再出血发生情况。

2 结果

2.1 止血和再出血发生情况 经内镜下止血治疗,137例EGVB患者死亡28例(20.4%);随访1年,109例患者发生再出血42例(38.5%)。

2.2 影响1年内再出血发生的单因素分析 不同性别和年龄患者1年内再出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);再出血组与未再出血组门静脉内径和脾脏厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);Child-Pugh C级、重度食管静脉曲张程度、中重度腹水、中重度营养不良患者1年内再出血发生率显著高于Child-Pugh A级/B级、轻中度食管静脉曲张程度、无腹水或轻度腹水、无营养不良或轻度营养不良患者(P<0.05,表1)。

表1 影响1年内再出血发生的单因素分析

2.3 影响1年内再出血发生的多因素分析 对两组之间有统计学差异的指标赋值,即Child-Pugh分级(A级=0,B级=1,C级=2)、食管静脉曲张程度(轻度=0,中度=1,重度级=2)、腹水量(无=0,轻度=1,中重度=2)、营养不良(无=0,轻度=1,中重度=2),经多因素Logistic分析结果显示Child-Pugh分级差、食管静脉曲张严重、腹水量大和中重度营养不良是患者1年内再出血发生的独立危险因素(P<0.05,表2)。

表2 影响1年内再出血发生的多因素分析

3 讨论

肝硬化具有发病率高、并发症多且病死率高等特点。肝硬化早期往往无明显的症状或症状较为轻微,后期随着患者肝脏硬化、肝小叶结构改变等原因引发包括EGVB、门静脉血栓等在内的一系列并发症[8,9]。EGVB主要因门静脉高压引起,门静脉压升高或分支血管压力增加时,血流受阻越来越严重,从而形成侧支循环,导致门静脉高压不能被有效缓解。随着压力不断升高,致使食管胃底静脉曲张(esophageal gastric varices,EGV)。当门脉压力持续升高时,将发生EGV破裂而导致出血[10]。EGVB是致肝硬化患者死亡的主要原因之一。

目前,临床治疗EGVB往往采取内镜下套扎、硬化剂或/和组织黏合剂注射[11]。内镜下注射硬化剂在一定程度上损伤了血管内皮功能,从而促使血栓快速形成,对血管形成阻塞,实现止血目的。同时,注射硬化剂能压迫静脉血管,有利于减少出血量。注射硬化剂能降低血管压力,栓塞静脉血管以止血。但因EGVB患者往往出血速度快,病情危重,单纯注射硬化剂不能产生闭塞血管作用。组织胶在与血液接触几秒后即可通过聚合反应生成固体,并于黏合剂表面形成保护膜隔离血管和黏合剂,迅速实现血管腔堵塞,阻断血流流动,达到止血作用[12,13]。硬化剂联合组织胶注射能有效堵塞出血血管,止血效果显著[14]。然而,相关研究显示[15],EGVB患者出血控制后若未予给予二级预防措施,1～2年内再出血风险极高。再出血的发生可导致患者死亡风险大幅度增加。因此,及时有效地控制急性出血和预防再出血同样重要。本研究探讨了乙型肝炎硬化并发EGVB患者在胃镜下硬化术联合组织胶注射术治疗后 1 年内再出血的危险因素,为后续二级预防提供了理论依据,以期能降低患者再出血率。

本组137例EGVB患者死亡28例,对生存的109例患者随访1年发生再出血者42例(38.5%),稍低于既往研究报道的60 %[16]。按静脉曲张形态和红色征等可将EGV分为轻、中、重度。相关研究认为[17],重度曲张患者食管下段红色征最明显,再出血风险也更高。本组随着静脉曲张程度加重,患者再出血风险也随之升高。静脉曲张程度与患者再出血风险呈正相关,可能是由于门静脉高压时开放侧支循环,顽固性腹水形成,静脉曲张作为门脉高压的直接后果,其曲张程度可在一定程度上反映门静脉压力水平。红色征是指内镜检查下显示患者曲张静脉呈现发红和糜烂。红色征预示出血倾向[18-20]。本研究再出血组与未再出血组患者Child-Pugh 分级存在显著差异。作为肝脏储备功能的评价指标,Child-Pugh分级反映肝功能储备情况,与肝脏生成凝血因子的能力有关。Child-Pugh分级越差,肝脏合成凝血因子的能力越弱。Child-Pugh评分越高,肝脏储备能力则越差。肝硬化疾病程度越严重,门静脉高压情况也更为严重,侧支循环也更为丰富,食管静脉曲张程度越重,易再次出血。此外,肝脏是凝血因子合成的重要器官,肝脏受损直接影响凝血因子的合成,影响患者术后再出血。因此,对于 Child-Pugh分级差的患者,更需提高警惕,预防再出血。内镜治疗前,可改善肝功能,以降低再出血风险。