不同清洗消毒方式对消化内镜副送水管道的消毒效果与效率的对比研究

胡宗益，杨怀洁，李 瑾，刘青萌，范秀晶，张晓清，吴小杰

内镜技术是当前各类消化道疾病的主要诊疗手段[1]。2008 年带副送水功能的消化内镜引入中国内地后，内镜技术得到了质的飞越，从传统的息肉切除到内镜下黏膜剥离术、隧道技术等几乎覆盖了整个消化内镜手术领域。具有副送水管道的消化内镜显著提高手术视野的清晰度，大大节约手术时间，提高手术成功率，并降低手术相关的并发症，因此该内镜是消化内镜领域必不可少的组成部分。由于副送水管道较长（胃镜2.5 m，肠镜2.8 m）且狭窄，管道内部易被细菌污染并形成生物膜，消毒不当极易造成多种病原体的交叉感染[2]。 有研究者通过对内镜副送水管道的微生物采样培养， 证实副送水管道消毒后仍有铜绿假单胞菌存在[3]。对于常规使用后的内镜清洗消毒后（副送水管道未冲洗消毒）做细菌培养，提示副送水管道和钳子管道的冲洗消毒同等重要，消化内镜副送水管道不彻底冲洗及消毒存在巨大的风险。目前临床上尚无符合厂家要求的副送水管全管道灌流器（副送水管腔压力值限定）， 大部分内镜室采用的消毒方式为内镜厂家建议使用注射器连接副送水管进行管道冲洗。检索国内外数据库有关消化内镜副送水管道的清洗消毒研究不多，且当前对于副送水管道的消毒必要性未有充分认识，对于消毒内镜副送水管道的处理和消毒方式存在着巨大的感染风险，内镜机构对副送水管道消毒亟需加强。 基于此，笔者设计了一种内镜副送水管道冲洗消毒用灌流装置（专利：2020216972485，一种内镜附送水管道冲洗消毒用灌流装置）， 并在临床应用对比不同清洗方法的消毒效果和工作效率。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1 实验内镜

收集使用后按标准流程清洗消毒的消化内镜9条，副送水内镜，其中奥林巴斯系列内镜5 条，宾得系列内镜4 条。随机分为3 组，即常规冲洗组、改良灌注组、空白对照组，每组3 条。 使用内镜90 次，冲洗90次，即每组取样30 次。

1.1.2 主要试剂

欧替克过氧乙酸复合消毒液， 配置比例为1 ∶30（30 mL 水中加原液1 mL）； 科倍洁全效多酶清洗液，配置比例为1 ∶200（1 L 水中加5 mL 原液）。

1.2 方法

1.2.1 内镜副送水管道冲洗消毒用灌流装置设计

笔者研究团队自主研发的改进灌流装置（初洗后的内镜连接好各灌流管道，7 连接副送水管道，1 连接清洗槽接口，按下开始灌流，内镜即可进行全管道清洗灌流）包括过滤器、主三通接头、副送水管路清洗管[4]（图1）。 过滤器的进水口通过管道连接有自动灌注接头，过滤器的出水口通过管道与主三通接头的进水口连通，副送水管路清洗管的一端与主三通接头的出水口连通，副送水管路清洗管的另一端固定有副送水管接头，副送水接头包括接头本体和接头帽，接头本体为空心圆柱体，接头本体的圆周外壁上设有外螺纹，接头帽设有内螺纹，接头帽的端面设有通孔，内镜副送水管接口处的连接管伸入接头帽的通孔后与副送水接头固定连接，且内镜副送水管接口与接头本体连通。

图1 包括过滤器、主三通接头、副送水管路清洗管的改进灌流装置Fig.1 Image of modified perfusion device containing percolator，T-junction and auxiliary water inlet device

1.2.2 消毒方法

常规冲洗组采用消化内镜厂家建议的30 mL 注射器连接原装接头冲洗消毒副送水管道进行消毒。改良灌注组采用自主研发的改进灌流清洗消毒副送水管道进行消毒。空白对照组采用未行消毒处理的内镜副送水管道进行消毒。比较各组消毒时间及细菌检出率。

1.2.3 采样流程

消化内镜所采用常规消毒液（每次使用前均用厂家配送测试纸检测浓度），以及清洗内镜用纯水，送检均为无细菌生长。内镜副送水管道采样护士经专业培训，双人洗手后穿戴无菌手套严格按照规范采样。 连接副送水管道后从外管注入中和剂10 mL，再注射空气20 mL，排空副送水管道内大部分残留水分，收集中和剂后送检。

1.2.4 细菌培养

3 组样本根据GB15928—2012《医院消毒卫生标准》规定的检查方法，取中和液0.2 mL 接种平皿，将15 ～20 mL 的熔化营养琼脂培养液冷却至40 ℃～45 ℃后，倾注于接种平皿。 后在36 ℃±1 ℃恒温箱内培养48 h。 计算公式：菌落总数（CFU） =m（CFU/平板）×50（式中：m为两平行平板的平均菌落数）。对可疑致病菌菌落按照Microscan Walkaway-96 Plus 系统操作说明将菌落接种于样板中进行细菌类别鉴定并记录检测结果。 依据《WS507—2016 软式内镜消毒技术规范》判断，高水平消毒结果为菌落总数＜20 CFU/件为合格；灭菌效果为全部无菌生长[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件（IBM，美国）进行统计分析。服从（或近似服从）正态分布的计量资料采用均数± 标准差表示， 呈偏态分布的计量资料用中位数（四分位间距）。计数资料采用卡方检验或Fisher 确切概率法， 计量资料采用Student’st检验或Wilcoxon秩和检验。 检验水准α 值取双侧0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 清洗时间对比

常规冲洗组由于清洗数量、时间不可控，洗消一条内镜时间为（18.37±0.88）min。改良灌流组由于清洗消毒时间由计算机统一控制，洗涤时间为（15.00±0.00）min。两组间差异有显著统计学意义（Z=7.083，P＜0.001）。

2.2 细菌检测结果

常规冲洗组和改良灌流组均未检出细菌。而空白对照组中有8 个标本有细菌检出（阳性率26.67%）。其中3 个标本中检出嗜麦芽窄食单胞菌 （分别为10万CFU/件、3 000 CFU/件、200 CFU/件）、2 个检出鲍曼不动杆菌（分别为10 万CFU/件、3 000 CFU/件）、2个检出肺炎克雷伯菌 （为2 000 CFU/件、5 00 CFU/件）、1 个检出大肠埃希菌（10 万CFU/件）。 见表1。

表1 3 种不同洗涤方法所检细菌阳性样本数对比Tab.1 Comparison of bacteria number detected by 3 different washing methods

3 讨论

3.1 对细菌检出率影响的讨论

笔者研究结果表明，未经冲洗消毒的副送水管道细菌检出率为26.67%，检出细菌包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及大肠埃希菌。 有研究证实鲍曼不动杆菌极易形成耐药，而一旦形成耐药治疗方案就会受限[6]。 实验检出排列第二位的肺炎克雷伯是引起医院感染的主要病原菌之一，占所有革兰阴性杆菌院感20%以上，属于条件致病菌，对于免疫力低下患者容易造成感染。近年来临床已出现多重耐药株[7]。 位列第三位的嗜麦芽窄食单胞菌也是医院感染的主要条件致病菌之一，抵抗力低下及基础病较重的患者为其易感人群，呼吸道为其易感部位。此外，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类等广谱抗菌药物天然耐药， 容易获得外源性耐药基因而致多重耐药，故临床治疗较为困难，严重影响患者的预后。医院感染嗜麦芽窄食单胞菌患者的病死率可高达21%～69%[8]。目前临床上尚无副送水管道洗消不规范引起的医院感染爆发报道， 但从笔者检测的实验室结果提示，该部位如果洗消不彻底，残留的菌种如果传播到患者体内，可能引起院内感染等严重后果。以上结果提示副送水管道和钳子管道的冲洗消毒同等重要，消化内镜副送水管道不彻底冲洗及消毒存在较大的风险。临床中应进一步完善内镜清洗消毒规范，严防医源性感染[9]。基于常规冲洗组及改良灌流组均未检出细菌，因此在临床工作之中副送水管道的冲洗必不可少。

3.2 对消毒时间影响的讨论

消化内镜的清洗、消毒是确保手术有无并发症的关键环节，也是预防院感的重要环节。 如何做好内镜消毒、避免因消化内镜消毒不合格导致院内交叉感染的发生在整个医院感染控制环节中尤为重要。目前在临床工作中主要关注的是内镜钳子管道的消毒，行业规范规定其洗消步骤为内镜专用毛刷 “刷洗-冲洗-刷洗”， 而消化内镜副送水管道是消化内镜的重要组成部分，也需要有效的洗消。临床改进后，可将流程规范化，更加节约时间，使得医院的管理更加规范化，便于执行。以某内镜中心为例，胃镜、肠镜总数15 条，每天做胃肠镜的患者量为60 例， 每根内镜清洗消毒节省3 min，每天节省180 min，可以为更多患者提供更优质的内镜检查服务（排除其他外在因素的影响下）。因此，虽然两种方法均可有效清除管道细菌，但从节省人力的角度来看，改良灌流组优于常规冲洗组。

3.3 内镜副送水管道改进灌流装置优势

奥林巴斯公司建议对副送水管道采用盛有30 mL消毒剂的注射器进行冲洗，但毛刷清洗不适用，如有细菌负载则难以被彻底清除[3]。 有文献报道在中国内镜诊疗实际工作中内镜数量有限和工作人员配备不足现象较严重，内镜设备及洗消设备投入不足，不能很好地满足日益增长的内镜诊疗工作，医疗机构通过压缩内镜清洗消毒时间，省略部分清洗消毒步骤来保证内镜的周转，内镜处理往往不能做到严格按照操作规程进行清洗和消毒，存在许多风险环节[10～14]。 为此，笔者研究团队设计了消化内镜副送水管道全管道灌流装置，配备了过滤装置及减压装置，适合于临床工作的开展，符合厂家建议要求，与目前市面上现有的管道冲洗方法相比，具有显著的优势；避免了因为水压过高造成的副送水管道爆裂的问题，同时也降低了内镜管道的堵塞发生，节省了科室维修成本。 全管道灌流后的干燥也达到内镜储存的要求。 监测数据显示，此装置冲洗的副送水管道未培养出细菌，符合消毒要求。 同时，通过时间效率检测，改进灌流组耗时15 min，显著低于常规冲洗组。

4 结论

副送水管道作为消化内镜必不可少的组成部分，其清洗消毒亟需得到重视。实验中设计的消化内镜副送水管道全管道灌流装置，操作方便、节约护士的人力和操作时间、节省科室维修成本，加快了内镜的周转率，解决了护士清洗工作中的消化内镜副送水管道清洗消毒执行难、不规范的问题，方便在临床中严格规范执行副送水管道的清洗消毒，避免因副送水管道消毒不合格引起患者感染的风险。采用消化内镜副送水管道全管道灌流装置，可以获得可靠、高效的消毒效果，值得临床应用实践。在今后的临床工作中，笔者将进一步在多个内镜中心推广应用， 展开大样本调查，进一步证实其临床应用价值，为循证护理提供依据。另外，在有效保证清除细菌数的同时，如何更加有效地减轻护理人员工作负担、节约科室成本、提高经济效益也是人们进一步努力的方向。