关节松动术治疗脑卒中患者上肢痉挛的效果观察

陈梦韵，段朝阳

（1.同济大学附属杨浦医院康复医学科，上海 200090；2.上海市杨浦区中医医院康复医学科，上海 200090）

脑卒中偏瘫患者通常伴有肌张力异常的问题。过高的肌张力所造成的肢体痉挛状态是影响脑卒中患者恢复生活自理、回归正常工作与生活的重要功能障碍。偏瘫侧上肢的痉挛通常以屈肌痉挛为主，直接影响患者的日常生活活动能力，同时也是世界范围内脑卒中神经康复治疗领域中的重点与难点。目前，脑卒中上肢痉挛的临床康复治疗方法有祖国传统医学的针灸、推拿等，也有现代康复医学治疗技术中的Bobath、本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）等神经发育疗法以及体外冲击波、神经肌肉电刺激和神经调控技术等物理治疗方法[1-5]。对于痉挛程度较为严重的患者，也可采用口服肌松药物及行神经阻滞、神经移植等方式治疗[6-8]。其中神经发育疗法是现阶段痉挛治疗的主流方式。Maitland 关节松动技术是应用于肌骨康复领域的主流技术之一，主要用于处理各种原因造成的骨关节疼痛与活动受限，在神经康复中的应用报道不多。脑卒中患者患肢的长期痉挛状态会导致肢体“筋骨平衡”失调及本体感觉障碍[9]。基于此，本研究选取同济大学附属杨浦医院及上海市杨浦区中医医院2022 年8—12 月收治的71 例脑卒中后上肢屈肌痉挛患者为对象，探究Maitland 关节松动技术的能治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取同济大学附属杨浦医院及上海市杨浦区中医医院收治的71 例脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准：符合《中国脑血管病防治指南》（2007）[10]中脑卒中的相关诊断标准，经头颅CT 或MRI 等影像学检查确诊；病程≥3 个月，且处于病情稳定期；表现为一侧上肢屈肌痉挛性瘫痪，偏瘫侧上肢Brunstrom 运动功能分期为Ⅱ期以上，患侧上肢各关节部位无严重疼痛和活动受限；能够理解并执行康复治疗师及家属的指令；患者（或其监护人）可签署知情同意书。排除标准：卒中类型为大面积脑梗死或脑出血，年龄超过75岁，且病情处于不稳定者；合并重度心脏病、凝血功能障碍、未能控制的高血压、高血糖或正在进行恶性肿瘤治疗者；患有精神功能障碍，不能配合康复训练者。按照随机数字表法将患者分为研究组（n=35）和对照组（n=36）。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组脑卒中上肢痉挛患者一般资料比较

1.2 方法

两组均采用脑卒中常规康复治疗。研究组在对照组的基础上进行偏瘫侧上肢诸关节的松动治疗。

对照组采用常规康复治疗。方案参考自《2011 中国脑卒中康复治疗指南》[11]，具体如下：（1）Bobath 技术。包括不同体位下的良肢位摆放，上肢不同关键点的控制，纠正异常姿势。（2）Brunnstrom 技术。抑制上肢屈肘、屈腕肌群，强化其拮抗肌；增强上肢近端关节运动控制，诱发选择性运动。（3）PNF。指导患者进行上肢螺旋对角线运动练习。（4）以任务为导向的运动再学习训练。常规康复治疗每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治疗8 周。

研究组在对照组基础上采用关节松动术治疗。方案参考自王雪强主编的《关节松动术》（第二版）[12]，具体如下：（1）肩部各关节的松动。包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节的生理运动及附属运动下的松动，生理运动即肩屈伸、内收外展和旋转，附属运动即分离、长轴牵引、挤压和前后向滑动。（2）肘部各关节的松动。包括肱尺关节、肱桡关节和桡尺关节近端在生理活动及附属运动下的松动，生理活动即肘屈伸、前臂旋前旋后，附属运动即分离、长轴牵引、前后向滑动和侧方滑动。（3）腕部各关节的松动。包括桡尺关节远端、桡腕关节和腕骨间关节在生理运动及附属运动下的松动，生理活动即腕屈伸、外展、内收和旋转，附属运动即分离牵引、前后向滑动和侧方滑动。（4）手部各关节的松动。包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节和远近指间关节。关节松动术治疗每次30 min，每日1 次，一周5 次，共治疗8 周。

1.3 观察指标

（1）上肢运动功能：治疗前后，采用Fugl-Meyer上肢运动功能评分（FMA-UE）对患者进行评估，该量表包括33 个项目，每个项目根据患者动作的完成情况记为0、1、2 分，总分0～66 分。得分越高，上肢运动功能越好。（2）痉挛情况：治疗前后，采用改良Ashworsh 评分（MAS）对患者进行评估，该量表中0 级为无肌张力，1～4 分为逐级升高的痉挛状态。为便于统计分析，本研究将上肢屈肌群的痉挛状态作为观察指标，将不同级别的痉挛状态从0～4 分分别赋值。观察指标的评定由同一位中级康复治疗师完成。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布计量资料以[M（P25，P75）]，组间比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FMA-UE 评分比较

治疗前，两组的FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，两组的FMA-UE 评分均高于治疗前，且研究组的FMA-UE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中上肢痉挛患者FMA-UE 比较[（），分]

表2 两组脑卒中上肢痉挛患者FMA-UE 比较[（），分]

2.2 两组治疗前后MAS 评分比较

治疗前，两组的MAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，两组的MAS 评分均低于治疗前，且研究组的MAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中上肢痉挛患者MAS 评分比较[M(P25，P75)]

3 讨论

痉挛为牵张反射过于兴奋所造成的运动功能障碍，具有速度依赖性的特征，是中枢神经系统受损后的常见并发症，也是脑卒中患者致残的重要因素之一。目前，临床治疗痉挛的手段以Bobath、PNF 等神经发育疗法为主。脑卒中患者偏瘫侧上肢的长时间肌张力异常可破坏肢体的“筋骨平衡”，因此，理论上肢体痉挛的治疗应在神经发育疗法的基础上结合骨关节松动治疗，以纠正偏瘫侧上肢的筋骨失衡状态[9]。本研究结果显示，研究组治疗后的FMA-UE 评分高于对照组，MAS 评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明8 周的常规康复结合Maitland 关节松动术治疗可有效改善脑卒中患者偏瘫侧上肢的痉挛状态，提高其上肢运动功能。

Maitland 关节松动技术是现代肌骨康复领域的常规手段，可有效改善关节的疼痛与活动受限。该技术为术者在关节活动所允许范围内所完成的被动操作手法，可分为四级，其中Ⅰ、Ⅱ级应用于疼痛相关的活动受限，Ⅲ级应用于关节疼痛且伴有僵硬，Ⅳ级应用于改善软组织粘连挛缩引起的活动受限。对于伴有上肢痉挛的脑卒中患者而言，痉挛的肢体关节往往会出现僵硬、疼痛，阻碍了正常本体感觉的传导。而Maitland 关节松动术可在松动僵硬关节的同时，改善关节的活动范围，对关节的挤压则有助于肢体本体感觉的改善，与PNF 技术的治疗功效有叠加作用[13-14]。神经发育疗法侧重于对软组织的刺激以及异常神经反射的抑制，Maitland 关节松动技术则可在一定程度上弥补神经发育疗法对骨关节操作的不足，同时也可促进肢体正常运动模式的重建[15]。

综上所述，Maitland 关节松动术联合常规康复治疗可有效改善脑卒中患者的上肢痉挛状态，提高其患侧上肢的运动功能，疗效优于单一的常规康复治疗，值得临床推广使用。