显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张58例分析

王 志,刘家钦,陈 锐,江专新,马传府,朱海冬,王 建,刘正道,张 磊,王雪峰,王 鸿,齐振阳

(1.河南大学附属南阳市第一人民医院泌尿外科,河南 南阳 473000;2.昆明医科大学第二附属医院男性科,云南 昆明 650000)

精索静脉曲张是临床较为常见的可引起男性不育的血管病变,发病机制尚不清楚,但多认为与静脉回流障碍、静脉瓣膜功能不全等因素有关[1]。病发后需及时就医,若未及时获得救治,随病情进展,精索静脉曲张患者极有可能出现睾丸及其附属结构损害,以致患者不育[2]。该疾病患者早期多无明显症状且很少引起患者重视,以致出现明显症状就医时患者病情多已较为严重,需予以外科手术治疗。临床治疗精索静脉曲张的术式较多,如精索静脉高位结扎术、精索静脉低位结扎术等,前者虽效果确切,手术创伤较大,术中极易误伤肾脏等重要脏器,以致术后预后并不理想,而后者低位结扎对精子质量改善效果更良好,且随微创技术不断革新,于该术式中引入显微镜,术式操作更微创,更能促使其治疗效果获得明显提升[3]。基于此,为了解精索静脉曲张患者应用显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗的临床效果,本文选取了58例精索静脉曲张患者,对其临床疗效进行了分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取58例本院2020年9月至2022年9月期间收治的精索静脉曲张患者,其中多数患者主诉阴囊胀痛不适,年龄20～35岁,平均(28.26±3.39)岁,病变部位:单侧精索静脉曲张41例、双侧精索静脉曲张17例,临床分度:Ⅱ度20例,Ⅲ度38例。(1)纳入标准:①均经临床确诊原发性精索静脉曲张且经保守治疗失败;②均接受显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗,且符合手术指征,手术顺利;③对手术及麻醉操作耐受,无麻醉药物过敏史;④知情自愿。(2)排除标准:①梗阻性无精;②合并附睾炎;③合并泌尿系统感染疾病;④继发性精索静脉曲张。

1.2 方法

所有患者均接受显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗,即全身麻醉后于患者腹股沟外环下作一长约1～2cm的顺皮纹切口,依次将皮肤及皮下组织逐层切开,将整股精索游离,并将精索固定,将精索内外筋膜切开,分隔出并保护输精管及其动静脉,在显微镜双人双目放大10倍后,仔细游离暴露出睾丸动脉、精索内静脉及淋巴管,并予以动脉及淋巴管保护后,将精索内静脉充分暴露并完全结扎,采用5-0丝线于静脉两端结扎后,再行中间切断,反复仔细检查至少3遍,确定无精索内静脉遗漏。再检查并结扎曲张的精索外静脉,确认无肉眼可见出血点后,回纳精索,逐层缝合切口,并嘱患者1周后拆线。

1.3 观察指标

(1)治疗前、后叮嘱患者禁欲1周后留取精液,并采用JZF-I型精子质量分析系统(石家庄康普生科技有限公司,冀药管械(准)字2004第2400068号)检测精子总数、浓度、存活率及(A+B)级活动力精子等精子质量相关指标水平,并进行对比分析。(2)治疗前、后抽取患者空腹肘静脉血5mL,并以3000r/10min离心后取上层清液,并采用放射免疫法检测卵泡刺激素、黄体生成素、总睾酮、雌激素等性激素相关指标水平,并进行对比分析。(3)术后随访调查6个月,观察期间并发症发生或复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后精子质量比较

治疗后精子总数、浓度、存活率及(A+B)级活动力精子等精子质量相关指标水平均明显高于治疗前(P<0.05),见表1。

表1 治疗前后精子质量对比

2.2 治疗前后性激素水平比较

治疗后卵泡刺激素、黄体生成素、总睾酮、雌激素等性激素相关指标水平均明显低于治疗前(P<0.05),见表2。

表2 治疗前后性激素水平对比

2.3 术后6个月内并发症及复发情况

术后随访6个月,仅发生阴囊水肿1例,经热敷等干预后缓解,并发症发生率为1.72%,且随访期间无中途退出或脱落病例,无复发病例,复发率为0%。

3 讨论

精索静脉曲张是一种生殖系统疾病,发病率在10%～15%左右,以左侧精索静脉曲张最多见,好发于青壮年男性,主要与精索静脉回流障碍或静脉瓣功能不全以致血液逆流,引起静脉高压导致蔓状静脉丛异常扩张或伸长有关,可通过影响精子质量而引发男性不育,在原发性不育患者中,因该疾病而不育的患者可占30%～40%[4]。该疾病患者多无症状,一般在不孕不育检查过程中被发现,不过也有部分患者病情较为严重,出现阴囊增大伴隐痛等症状,严重影响患者的日常生活质量,临床治疗应积极手术[5]。目前治疗精索静脉曲张的手术方法较多,如开放式或腹腔镜下精索静脉高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉介入栓塞术。介入治疗虽可通过阻断静脉反流而阻滞静脉异常扩张、伸长、迂曲,且手术创伤小,术后恢复快,但局限于手术应用范围,仅适合病灶面积较小的患者,且术后较易复发[6]。而精索静脉高位结扎术,无论是开放式,还是腹腔镜微创,均适合大多数精索静脉患者,且效果明确,复发率相对较低,但对施术者技术要求较高,一旦手术操作不当,极易出现气栓塞等并发症,对患者预后不利[7]。相比之下,显微镜下精索静脉低位结扎术,作为目前该类术式中较为先进的手术方式,是孕育微环境多元诊疗体系核心技术之一,其临床治疗效果不仅明确,在恢复孕育机能方面效果更是十分突出,且手术风险极低,预后良好[8]。

杨乐等[9]在类似研究中指出,虽然显微镜下精索静脉结扎术的手术时间相对较长,但比腹腔镜下精索静脉结扎术在精子质量改善及睾酮水平调整等方面更具明显优势,考虑腹腔镜下精索静脉结扎术围术期手术视野受到一定限制,以致结扎过程中出现漏扎或误扎,导致手术效果难以实现预期,相比之下,显微镜放大10倍可精准辨别曲张静脉并予以精准结扎。本研究分析治疗前、后精索静脉曲张患者精子质量,结果显示,治疗后精子总数、浓度、存活率及(A+B)级活动力精子等精子质量相关指标水平与治疗前比较均显著更高(P<0.05),表明精索静脉曲张患者采用显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗可明显改善其精子质量。分析其原因,首先,显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术虽手术时间相对较长,但借助放大10倍显微镜,术中精准游离精索及其动脉、淋巴管,可有效减少手术对周围组织损伤。其次,精准结扎不仅可减少误扎或漏扎,还可有效分离曲张静脉异常分支,降低曲张静脉引起的局部高温,进而有效改善精液质量。有文献提出,精索静脉曲张患者不育主要与曲张后引起局部高温可影响精液质量有关,或与曲张引发睾丸缺氧而引起睾丸代谢失衡,造成睾丸及附属结构损害,导致精液质量降低有关[10]。采取外科手术解除精索静脉曲张,可明显提高该疾病患者精子质量,进而恢复其孕育机能,不过不同术式所实现的手术预期程度不尽相同[11]。

以往研究也指出,相较于传统高位精索静脉结扎,显微镜下精索静脉低位结扎效果同样明确,且术中于10倍显微镜下放大辨别曲张静脉,不仅可明显提高施术者操作时的视敏度和精准度,减少更多医源性损伤,降低术后并发症的发生,还可有效规避精索静脉误扎或漏诊,减少对患者生殖系统健康的影响[12]。孙文[13]也曾表示,精索静脉曲张患者不育与精子质量降低有关,而导致精子质量下降的主要原因,精索静脉反流以致睾丸营养血液供给不足,精索静脉曲张引起局部高温影响精液质量。传统高位精索静脉结扎对精子质量改善效果欠佳,显微镜下精索静脉低位结扎对精子生成内分泌环境改善效果明显,改善精液质量作用更突出。本研究分析治疗前后患者性激素水平,结果也显示,治疗后卵泡刺激素、黄体生成素、总睾酮、雌激素等性激素相关指标水平与治疗前比较均明显更低(P<0.05),也提示上述治疗方式调节精索静脉曲张患者性激素水平方面效果更为突出。考虑与本研究术式可保留精索内动脉,保证睾丸获得较高动脉滋养,并在精准手术操作下减少手术误伤周围组织,减少睾丸萎缩发生率有关。李乾等[14]相关研究中也表示,显微镜下精索静脉低位结扎术在改善精索静脉曲张患者精子质量方面,其疗效明显优于经腹膜后或腹股沟精索静脉高位结扎术,且并发症发生率仅为10.0%,明显低于经腹膜后精索静脉高位结扎术的33.3%和经腹股沟精索静脉高位结扎术的40.0%,安全性良好。本研究统计术后6个月内并发症及复发情况,结果显示,术后随访6个月内并发症发生率为1.72%(仅发生阴囊水肿1例),且无一例复发,提示显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张术后并发症低,且无复发风险,安全性良好。不过限于本研究样本量不大,不排除数据存在偏倚,对于术后并发症及复发情况,有待日后样本量扩增,再进一步开展深入探讨。

总而言之,在精索静脉曲张患者中实施显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术,可有效改善患者精子质量,调节其性激素水平,同时并发症发生率及复发率均较低,术式安全性良好,具有临床推广价值。