光硬化治疗光敏性皮肤病的回顾性分析

张 梅，杨晨玲，俞奕彤，陈绍华，何 黎，农 祥

（昆明医科大学第一附属医院皮肤性病科，云南 昆明 650032）

尽管窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗即光硬化疗法因其成本低、操作简单、副作用少在国际上成为临床上最受欢迎的光疗方法，但它在中国尤其是在光皮肤病方面的应用并不广泛。此外，国内关于NBUVB 治疗效果的文献很少，缺乏大量的临床试验依据和起始剂量、治疗次数和剂量增加的统一标准。因此，收集2017 年11 月～2021 年12 月在昆明医科大学附属第一医院光疗室接受NB-UVB 治疗（辅以常规治疗）和常规治疗的多形性日光疹（polymorphous light eruption，PLE）和慢性光化性皮炎（chronic actinic dermatitis，CAD）患者一般信息、病程、NBUVB 次数（辅以常规治疗）及的皮损消退百分比，并统计其治疗效果，为临床治疗研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 病例选择 收集2017 年11 月～2021 年12 月在昆明医科大学第一附属医院皮肤科接受NB-UVB治疗5 次以上的PLE 和CAD 患者的数据。接受NBUVB 和常规治疗的患者被视为实验组，单独接受常规治疗的病人被视为对照组。PLE 实验组24 人，对照组23 人。CAD 实验组28 人，对照组23 人。

患者的排除标准如下：18 岁以下或75 岁以上患有严重疾病的患者和孕妇。多形性日光疹的诊断［1］：① 病史：女性多见，好发春季、夏初日晒后的2 ～5d，皮损表现多形性，表现为曝光部位丘疱疹型、丘疹型、痒疹型、红斑水肿型，但患者皮损表现单一，发作时同一部位皮损相同，家族史特点等可提供诊断依据；② 皮损：曝光部位为主，每一位患者皮损类型固定；③ 实验室检查：紫外线红斑试验异常、光激发试验阳性、光斑贴试验阳性；④ 排除暴露部位其他疾病。慢性光化性皮炎患者诊断参考相关文献［2］：① 持久性皮炎或湿疹样皮损，可伴浸润性丘疹和斑块．皮疹主要累及曝光区，也可扩展到非曝光区，偶呈红皮病；② 覆盖区皮肤进行最小红斑量测定，患者对UVB 异常敏感，也常对 UVA 甚或可见光敏感．光激发试验和光斑贴试验可阳性； ③ 组织病理无特异性，类似于慢性湿疹和（或）假性淋巴瘤。其中，光激发试验采用上海希格玛公司日光模拟器，测试范围包括UVA、UVB、NB-UVB 的MED 值。UVA-MED 正常范围为≥47.5J，UVB-MED 正常范围为≥41mj，NB-UVB-MED 正常范围为≥600mj。UVA-MED 低于47.5j 为敏感，低于5.8j 为超敏感；UVB-MED 低于41mj 为敏感，低于5.8mj 为超敏感；NB-UVBMED 低于600mj 为敏感，低于200mj 为超敏感。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集、汇总和分析连续接受治疗1月后的NB-UVB 治疗和常规治疗的患者的性别、年龄、NB-UVB 治疗次数、皮损消退百分比、副作用的数据。以“治愈、显效、有效、无效”作为临床治疗效果。无效指的是患者经过治疗后瘙痒症状未明显减轻，且丘疹及苔藓样变面积无变化；有效指的是治疗后瘙痒症状稍有减轻但不明显，且丘疹及苔藓样斑块面积减少低于 50.00%；显效指的是治疗后其瘙痒症状明显减轻，且丘疹及苔藓样斑块减少面积减少≥50.00%；治愈指的是治疗后无瘙痒症状，丘疹面积及苔藓样斑块完全消退；总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。治疗观察指数的变量以频率和百分比（n，%）表示。P＜0.05 具有统计学意义。

1.2.2 治疗方法 根据以下传统治疗选择对照组患者：防晒、口服抗组胺药枸地氯雷他定，非特异抗炎药沙利度胺（100 ～150 mg/d，1 周；200mg/d，3 ～4 周；维持治疗为100 mg/d）、羟氯喹（400mg/d，4 周后剂量减为200mg/d 口服，共8 周）、类固醇乳膏；实验组患者在传统治疗的基础上，使用NB-UVB 光疗仪（上海西格玛紫外线光疗仪，型号SS-03B，输出波长311nm）进行治疗，以最小红斑剂量的50%作为起始剂量，在防晒的基础上，辅以传统治疗，然后根据上一次治疗后的反应确定下一次治疗的剂量：①如果轻度瘙痒且没有观察到新的皮损，在维持3 次之前剂量治疗的基础上增加10%的剂量。② 如患者中度瘙痒，没有皮肤红斑或新的皮损，维持上次剂量。③ 对有严重瘙痒和明显皮损如红斑和水疱病变的患者，服用抗组胺药和外用糖皮质激素，并减少上次剂量10%。④ 如果患者通过剂量调整和药物控制仍不能耐受，则停止NB-UVB 治疗。患者每周接受2 ～3次治疗，数周后停止［3］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析，用卡方检验分析皮损消退百分比，用logistic 分析分析性别和年龄数据。定性资料用频率和百分比n（%）表示，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共收集了2017 年11 月～2021 年12月在我科治疗的24 名难治性PLE 实验组患者和23名对照组患者。实验组男性5 人，女性19 人，年龄13 ～75 岁，平均年龄（45±16）岁。对照组男性9 人，女性14 人，年龄14 ～56 岁，平均年龄（31±12）岁。实验组中，13 例对UVA 敏感，10 例对UVA 异常敏感，4 例对UVB 敏感，4 例对UVB 异常敏感，2 例对NBUVB敏感，其中，有5例患者对UVA和UVB同时敏感，有2 例患者对UVA、UVB、UVB 同时敏感；对照组中，13 例对UVA 敏感，9 例对UVA 异常敏感，12 例对UVB 敏感，其中，有11 例对UVA、UVB 同时敏感。

共收集了2017 年11 月～2021 12 月于我科治疗的28 名难治性CAD 实验组患者和23 名对照组患者。实验组男性12 人，女性16 人，年龄20 ～71 岁，平均年龄（51±14）岁。对照组男性21 人，女性2 人，年龄33 ～69 岁，平均年龄（53±10）岁。实验组中，15 例对UVA 敏感，11 例对UVB 超敏感，11 例对UVB 敏感，2 例对UVB 异常敏感，其中，有14 例对UVA、UVB 同时敏感；对照组中，15 例对UVA 敏感，5 例对UVA 超敏感，10 例对UVB 敏感，1 例对UVB超敏感，其中，有8 例同时对UVA、UVB 同时敏感。

logistic 分析表明，性别和年龄不是影响疗效的混杂偏倚因素（P＞0.05）。

2.2 治疗结果 PLE“治愈”患者在实验组占20.83%（5 人），在对照组占21.74%（5 人），“显效”患者在实验组占60.50%（15 人），在对照组占21.74%（5 人），“有效”患者在实验组占12.50%（3人），在对照组占34.78%（8 人），“无效”患者在实验组占4.17%（1 人），在对照组占21.74%（5 人），两组在疗效上总体有统计学差异（χ2=9.679，P=0.020），说明实验组总体比对照组疗效好（表1）。PLE 有效照射次数最少6 次，最多30 次，平均14 次（表3）。

表1 PLE 实验组和对照组疗效对比［n（%）］

在24 名PLE 实验组患者中，有3 名患者在治疗过程中出现了轻度瘙痒，治疗过程中在当前剂量基础上增加10%后未再出现瘙痒；其余患者未出现明显副作用。

CAD“治愈”患者在实验组占7.14%（2 人），在对照组占8.70%（2 人），“显效”患者在实验组占64.29%（18 人），在对照组占26.09%（6 人），“有效”患者在实验组占10.71%（3人），在对照组占39.13%（9人），“无效”患者在实验组占17.86%）（5 人），在对照组占26.09%（6 人），两组在疗效上总体有统计学差异（χ2= 8.723，P= 0.025），说明实验组总体比对照组疗效好（表2）。CAD 有效照射次数最少5 次，最多50 次，平均15 次（表3）。

表2 CAD 实验组与对照组疗效比［n（%）］

表3 患者有效照射次数（n）

在28 名CAD 实验组患者中，3 名患者治疗过程中曾经出现轻度瘙痒，治疗过程中在当前剂量基础上增加10%后未再出现瘙痒；1 名患者治疗过程中双前臂出现丘疹伴中度瘙痒，维持上次治疗剂量后瘙痒减轻，添加剂量10%后瘙痒加重，嘱患者外用类固醇乳膏后可缓解；1 名患者治疗过程中出现背部大量红斑、丘疹伴剧烈瘙痒，嘱患者服用抗组胺药和外用类固醇乳膏，并减少上次剂量10%后症状明显缓解。

3 讨论

PLE 和光诱导抗原的Ⅳ型过敏反应、免疫抑制减少、异常抗原形成或异常免疫反应应答有关。表现为光照后朗格汉斯细胞迁移受损，中性粒细胞浸润减少，M等类细胞增加，肥大细胞促进IL-10 增加，肥大细胞脱颗粒，Treg 细胞功能受损，KC 细胞分泌IL-1β、TNF-α、VEG-α［4-7］。NB-UVB 治疗PLE考虑和免疫抑制、调节 T 细胞数量有关，此外NBUVB 照射会引起色素沉着过度、表皮增生、角质层增厚而增加保护机制［8-10］。

CAD 与机体接触光及光敏物质导致的 T 淋巴细胞介导的Ⅳ 型迟发型变态反应有关。lncRNA 相关的炎症和免疫反应功能障碍在 CAD 的发生中起重要作用。趋化因子信号传导途径中 MAPK 途径相关基因表达上调提示 CAD 与 UV 引起的皮肤免疫反应及炎症相关［11-12］。而NB-UVB 治疗可诱导细胞凋亡，这样使增生性皮损的得到较好的控制；CAD 的发生涉及很多炎症因子，其通过修饰细胞因子环境改善环境从而达到调节的作用；通过免疫抑制作用控制CAD的迟发性超敏反应；通过逐渐增加剂量建立耐受，从而减少CAD 的复发，其原理是黑色素合成增加（UVA）和表皮增厚（UVB）［13］。

PLE 目前治疗方法包括避免阳光、防晒霜、皮质类固醇、光疗法，全身免疫抑制药物如硫唑嘌呤和环孢素，此外羟氯喹、omega-3 脂肪酸和 β-胡萝卜素治疗效果尚存在争议。CAD 目前治疗方法包括：①避光、防晒、避免接触和口服可疑过敏药物及食物。②局部使用糖皮质激素软膏及钙调神经磷酸酶抑制剂软膏。③系统用糖皮质激素、沙利度胺、硫唑嘌。④注射生物制剂杜普利尤单抗。⑤NB-UVB 治疗。⑥手术。糖皮质激素及免疫抑制剂依然是二者治疗最基本的方式，但长期使用有较大副作用，故NBUVB 治疗可有效的减少糖皮质激素和免疫抑制剂使用从而减轻副作用。不仅如此，研究表明NB-UVB与PUVA疗效相当［14］， NB-UVB更加经济，孕妇可用，无需口服药物，治疗后无需佩戴防护眼镜，无需使用补骨脂素，可减少其皮肤毒性损害、胃肠道反应、肝功能损害、继发性白内障等副作用。治疗不仅可使皮损消退，还可以增加患者对紫外线的耐受度［15］。且NB-UVB 的急性副作用相对较小，包括瘙痒、疼痛、红斑、晒黑和水疱形成［16］，这些风险相对较轻。其最大的副作用就是皮肤癌，但在500 次治疗后进行皮肤癌综合评估可进行预防，相对安全［17-20］。

在国外，Bilsland 等［14］发现NB-UVB 是PUVA治疗重度PLE 的替代方案，Aslam A 等［21］用50%MED 作为起始剂量，20%作为增量，每周3 次对PLE 患者进行治疗，15 次以上的有效率为91%，A.Combalia 等［7］也发现NB-UVB 治疗PLE 取得较好疗效。在国内，李福民［22］发现NB-UVB 可减少PLE的复发，但尚缺乏NB-UVB 对PLE 的疗效研究。而NB-UVB 治疗CAD 患者的研究国内外均较少，在国内，仅马莉等提出1/3 或1/2MED 作为起始剂量，10%作为增量进行治疗，每周2 ～3 次，可取得很好的疗效［3］，但缺乏NB-UVB 联合常规治疗的疗效研究。对于慢性光化性皮炎和多形性日光疹，抗组胺药物抑制组胺释放，沙利度胺进行免疫调节，同时增加NB-UVB 治疗，可以达到更佳的效果，长期使用可能尽快控制病情并减少复发，达到长期控制的效果。我们的研究PLE 实验组和对照组在疗效上总体有统计学差异（χ2=9.679，P= 0.020），说明实验组总体比对照组疗效好。PLE 有效照射次数最少6 次，最多30 次，平均14 次。CAD 实验组和对照组在疗效上总体有统计学差异（χ2=8.723，P= 0.025），说明实验组总体比对照组疗效好。CAD 有效照射次数最少5 次，最多50 次，平均15 次。若条件允许，我们建议对难治性慢性光化性皮炎和多行形日光疹的患者，将NB-UVB 治疗纳入其长期、常规的治疗方案中。虽然部分患者在治疗过程中出现了副作用，但是经过剂量调整和药物处理，患者均能完成治疗疗程。

PLE 和CAD 患者常有容貌焦虑，且深受瘙痒影响，故将患者病情控制到少复发、瘙痒明显减轻的状态是治疗的主要方向。NB-UVB 治疗较为频繁，部分患者因工作、距离医院较远、偏远地区医院无光疗设备和相关医疗水平等因素而导致依从性较差，故不能实现长期脱敏治疗，建议可自备家庭光疗仪。此外，近期王天景等提出UVA 急速硬化在CAD 治疗上取得较好的疗效［23］，但仍需要大量前瞻性实验数据证实，NB-UVB 的急速硬化治疗、未来是否可根据患者紫外线过敏种类分别脱敏仍有很大的探索空间。