分级肺康复护理方案预防脑卒中相关性肺炎的效果

胡宏美，杨聪，黎巧玲，华小倩，邢梦莹，侯凤霞，陈思婕

·综合研究·

分级肺康复护理方案预防脑卒中相关性肺炎的效果

胡宏美1，2，杨聪2，黎巧玲1*，华小倩3，邢梦莹1，侯凤霞2，陈思婕2

1.西安交通大学第一附属医院，陕西 710061；2.延安大学医学院；3.杭州市第一人民医院

探讨分级肺康复护理方案在预防脑卒中相关性肺炎中的应用效果。方便抽取2022年8月—10月陕西省某三级甲等医院神经内科重症监护室（ICU）的80例病人作为研究对象，随机分为对照组和干预组各40例，对照组实施神经内科ICU常规护理，试验组在常规护理的基础上实施分级肺康复护理方案，干预2周后比较两组病人脑卒中相关性肺炎发生率、临床肺部感染评分、标准吞咽功能评估量表评分、上肢运动功能量表（Fugl⁃Meyer）评分、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）和ICU住院时间。干预组脑卒中相关性肺炎发生率、临床肺部感染评分、标准吞咽功能评分、PaCO2值及ICU住院时间均显著低于对照组，PaO2值、PaO2/FiO2值、Fugl⁃Meyer评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05）。分级肺康复护理方案可有效降低神经内科ICU病人脑卒中相关性肺炎的发生率，减轻肺部感染的严重程度，改善病人呼吸功能、吞咽功能、上肢运动情况，缩短ICU住院时间。

脑卒中；肺康复；卒中相关性肺炎；呼吸功能；吞咽功能；肺部感染；护理

脑卒中是神经科最常见的疾病之一，该类疾病病人的致残率、复发率、死亡率均较高[1]。脑卒中相关性肺炎(stroke⁃associated pneumonia,SAP)是脑卒中后并发的下呼吸道感染[2]，指非机械通气的脑卒中病人在发病7 d内新出现的肺炎，是脑卒中后常见的并发症。国外脑卒中相关性肺炎发病率为5%～22%，我国脑卒中相关性肺炎发病率为11%～26%[3]。脑卒中相关性肺炎使脑卒中病人30 d死亡率增加3倍[4],也会增加1年和3年的死亡风险[5⁃6]。近年来,临床医护人员越来越意识到肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）的重要性及有效性，肺康复也逐渐被病人接受。国外卒中康复治疗指南明确建议对脑卒中后尤其合并卒中相关性肺炎的病人及早进行包括被动振动排痰、主动运动锻炼和呼吸肌训练的肺康复治疗[7]。也有研究显示,肺康复可以改善卒中病人的呼吸功能、运动功能及生活质量，减少肺部并发症[8]。但是目前已有研究中预防卒中相关性肺炎的康复措施较为单一，缺乏特色的干预指征和规范的操作流程。因此，构建规范、系统、可行的肺康复方案并在临床应用十分必要。本研究基于前期构建的预防重症监护室（ICU）病人卒中相关性肺炎的分级肺康复护理方案进行临床实证研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2022年8月—10月陕西省某三级甲等医院神经内科ICU收治的80例脑卒中病人作为研究对象。根据入院顺序制作抽样表，通过 SPSS软件产生80个随机序列，将随机序列从小到大排序，前半部分对应的研究对象为对照组，后半部分对应的研究对象为干预组，每组40例。纳入标准：年龄≥18岁的神经内科ICU住院病人；参照2005年修订的《中国脑血管病防治指南》，经头颅CT或磁共振成像（MRI）诊断确诊为脑出血或脑梗死[9]；病人与家属知情同意；经胸部CT检查无肺部感染。排除标准：既往有精神病史；存在严重心、肝、肾等脏器功能不全或急性肺栓塞、未经处理的气胸和咯血等；机械通气病人；正在参加其他临床研究项目者。剔除标准：ICU住院时间<7 d；病情进展加重需行机械通气病人；自动出院或死亡病人。本研究获西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准通过，伦理审批号：KYLLSL⁃2022⁃070。

1.2　干预方法

1.2.1对照组

对照组接受神经内科ICU护理常规。1）体位管理：每隔2 h进行翻身，观察病人的皮肤状况；2）生活护理：定时给病人修剪指甲、梳洗头发、擦洗身体等；3）饮食护理：对于可以经口进食的病人，按时给病人喂食，不能经口进食的病人给予肠内或肠外营养并进行鼻饲护理；4）用药护理：遵医嘱给予病人药物治疗；5）气道管理：清醒的病人鼓励其咳嗽，昏迷的病人勤翻身、叩背并按需吸痰，带呼吸机的病人遵医嘱调整呼吸机模式并做好气道护理；6）病情观察：注意观察病人的生命体征、意识状态、肌力水平、吞咽情况的变化，防止并发症的发生；7）其他：针灸治疗、神经肌肉电刺激治疗、由康复治疗师指导关节活动度的锻炼。

1.2.2干预组

1.2.2.1组建干预团队与质量控制

干预团队由导师、神经科ICU护士长、2名护理研究生、1名康复治疗师、2名康复专科护士组成，其中导师负责对整个课题把关及项目指导；护士长负责招募研究对象及干预过程中的协调工作；护理研究生负责实施干预措施、收集并分析数据资料；康复治疗师负责指导肺康复训练技术；康复专科护士负责协助实施方案、把握病人的病情。在实施干预之前统一对项目组成员进行培训，培训的内容包括康复方案实施的时机、评估和干预方法、干预注意事项，并进行统一考核，以保证项目实施的同质性。

1.2.2.2制订干预方案

在常规护理的基础上，按照前期构建的分级肺康复护理方案终稿（见表1），实施康复护理措施。首先在实施康复护理措施前由康复治疗师评估病人的意识配合程度、肌力水平和吞咽功能情况，根据评估结果由康复专科护士和康复治疗师实施相应的肺康复训练措施，并在康复过程中根据康复介入和暂停时机评估病人的康复效果，如果病人出现不耐受情况则暂停康复干预，第2天进行评估后如果安全则继续进行。

表1　分级肺康复护理方案

（续表）

（续表）

（续表）

注：S5Q为标准化5问题问卷。

1.3　评价指标

干预2周后比较两组病人脑卒中相关性肺炎的发生率、临床肺部感染（CPIS）评分、标准吞咽功能评估量表(SSA)评分、上肢运动功能量表（Fugl⁃Meyer）评分、动脉血气指标和ICU住院时间。1）脑卒中相关性肺炎诊断标准[3]：脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状，如发热≥38 ℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；肺实变体征和（或）湿啰音；外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。2）SSA：该量表共有3个部分，分别是初步评价、病人吞咽5 mL水3次、嘱病人吞咽60 mL水。量表得分18～46分，分数越低，说明吞咽功能越好[11]。3）CPIS：用于评估肺部感染的严重程度，标准参数共有6项，每项 0～2 分，总分 0～12分，得分越高提示病情越重[12]。4)动脉血气分析：包括动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等。5）Fugl⁃Meyer评分：包括33个小项，每项分值0～2分，不能完成计0分，部分完成计1分，完整完成计2分，共66分，得分越高表示上肢运动功能越好[13]。6)ICU住院时间：从病人入住ICU到转出ICU的时间。

1.4　统计学方法

使用SPSS 21.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±）表示，比较采用检验，不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数[(25,75)]描述，采用秩和检验；定性资料采用检验。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组病人一般资料比较

两组病人均顺利完成干预。两组病人性别、年龄、合并症、文化程度、吸烟状况、饮酒状况等一般资料比较差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。见表 2。

表2　两组病人一般资料比较

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分；NIHSS为美国国立卫生院卒中量表。

2.2　两组病人脑卒中相关性肺炎发生率比较

干预组病人脑卒中相关性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（<0.05），见表3。

表3　两组病人干预2周后脑卒中相关性肺炎发生率比较 单位：例（%）

注：两组比较，=20.05，<0.01。

2.3　两组病人CPIS评分、动脉血气分析比较

干预组病人CPIS评分、PaCO2均低于对照组，干预组PaO2、PaO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表4。

表4　两组病人干预1周后CPIS评分、动脉血气分析和氧合指数比较

2.4　两组病人SSA评分、Fugl⁃Meyer评分和ICU住院时间比较

干预组SSA评分低于对照组，ICU住院时间短于对照组，干预组Fugl⁃Meyer评分高于对照组，差异均有统计学意义（<0.05），见表5。

表5　两组病人SSA评分、Fugl⁃Meyer评分和ICU住院时间比较

3 讨论

3.1　分级肺康复护理方案具有安全性和可行性

神经内科ICU病人因病情严重，身体各项机能状态差，存在一定的功能障碍，需要长时间卧床，缺少运动锻炼，极易出现各种并发症，不仅影响预后，甚至还会危及生命[14⁃15]，因此，危重症病人的早期康复非常重要。已有研究表明，对ICU符合条件的重症病人进行早期康复介入可以减轻功能障碍，而且安全可行，极少发生不良事件[16]。本研究在参考神经重症康复相关专家共识康复介入和暂停时机评估的相关内容[17]，根据病人的配合程度、肌力水平和吞咽功能等实施不同的肺康复训练措施，为保证安全，每天治疗前医师和康复治疗师根据病人病情及功能进行分级化评估，同时护理人员协助康复治疗师落实个体化的康复策略，使整个肺康复过程贯穿安全护理理念。在治疗过程中，试验组病人均未出现胃管、尿管、动静脉置管脱出、坠床及病情恶化等严重不良事件。说明由康复专科护士及康复治疗师实施早期分级肺康复方案安全可行。

3.2　实施分级肺康复护理方案能够降低神经内科ICU病人脑卒中相关性肺炎发生率，改善病人呼吸功能

研究结果显示，分级肺康复护理方案能够降低神经内科ICU病人脑卒中相关性肺炎的发生率以及肺部感染的严重程度，还可以改善病人的呼吸功能。这与阮恒芳等[18]的研究结果相似，早期肺康复方案对降低脑卒中相关性肺炎及改善临床结局有较好的效果。有研究已经证实了早期康复在缩短重症病人住院时间、尽早脱机等方面的重要作用[19⁃20]。但是目前ICU重症康复尚处于起步探索阶段，大多数临床医护人员对于长期制动所致肺功能障碍的病人应进行呼吸训练缺乏认识。研究表明对于重症脑卒中病人而言，由于长时间卧床加之呼吸肌无力容易导致肺内气体量不足，病人的肺容量和呼吸功能都会下降[21]。因此，需要额外的呼吸干预增强呼吸肌力量。本研究为意识清醒的病人提供缩唇⁃腹式呼吸以及主动呼吸循环指导可以加强膈肌功能，增加肺容积，缓解呼吸困难，提高肺通气量和呼吸效率，有效咳嗽训练可以增加咳嗽前的通气量，进行咳嗽训练可以有效清除分泌物，促进肺内痰液排出体外[22]。Seo等[23]研究表明，腹式呼吸联合缩唇呼吸可以改善腹部肌群，增加肺通气。为昏迷病人提供振动排痰机物理治疗法，通过提供机体垂直力及平行力促使呼吸道及肺叶深部分泌物松解、液化、脱落从而有效排出。因此，对重症脑卒中病人进行进阶式呼吸功能锻炼，不仅可以降低肺炎的发生率，还可以改善病人的呼吸功能。

3.3　实施分级肺康复护理方案能够改善病人的吞咽功能和上肢功能，减少ICU住院时间

37%～78%的脑卒中病人伴有吞咽障碍，吞咽障碍容易导致误吸，这会使肺炎发生风险增加11倍[24],因此对存在吞咽障碍的病人进行康复训练，采取措施预防误吸的发生至关重要。本研究结果显示，根据病人洼田饮水试验的结果进行分级康复训练，可明显促进吞咽功能的恢复。分析原因可能是：除了康复训练外，饮食训练本身就是一种直接的吞咽功能训练方法。有研究表明，直接摄食可刺激吞咽相关的感觉和运动神经，让病人逐渐恢复口部肌肉的自我控制能力，提高吞咽反射灵活性及吞咽肌群的协调性，增强吞咽肌群力量，完成诸如咀嚼、吮吸、吞咽等饮食动作，以促进病人吞咽功能康复[25]。因此，根据洼田饮水试验分级和容积黏度试验测试结果选择合适的食物，并且进行摄食训练，可以促进吞咽功能的恢复。而对于不能经口进食的病人，早期进行康复训练，能使存在吞咽障碍的病人尽早恢复和重建吞咽功能，防止咽下肌群的萎缩[26]。郭园丽等[27]的研究也证实，分级管理吞咽障碍能明显提高病人的吞咽功能，降低脑卒中相关性肺炎的发生率。另外，运动训练被认为是肺康复的基石，本研究向病人提供渐进式的上下肢运动锻炼，通过主被动运动、握力锻炼、早期离床活动预防病人关节挛缩、增强肌力、改善重症病人预后，还有利于预防下肢深静脉血栓的形成，而且随着运动强度的加大，膈肌的活动增大，有利于增加肺活量，进一步促进痰液排出[28]。本研究中干预组Fugl⁃Meyer评分显著高于对照组（<0.05），这证实对重症脑卒中病人的早期康复干预能提高病人的上肢功能。综上所述，在常规治疗的基础上，为试验组病人提供依据病情分级的呼吸、运动、体位、吞咽等康复训练，有助于改善病人肺功能，减少肺部感染，提高上肢运动功能，从而缩短ICU住院时间，改善病人预后。

4 小结

综上所述，分级肺康复护理方案可以预防ICU病人脑卒中相关性肺炎的发生，降低肺部感染的严重程度，改善呼吸功能、上肢功能和缩短ICU住院时间，减轻病人的痛苦和家庭经负担。但本研究制定的肺康复方案仍需继续完善，并进一步扩大样本量进行多中心验证。

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Effect of graded pulmonary rehabilitation care program in preventing stroke⁃related pneumonia

HUHongmei, YANGCong, LIQiaoling, HUAXiaoqian, XINGMengying, HOUFengxia, CHENSijie

The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University, Shaanxi 710061 China

stroke； pulmonary rehabilitation； stroke⁃associated pneumonia； respiratory function； swallowing function； pulmonary infection；nursing

LI Qiaoling, E⁃mail: liqiading0@xjtufh.edu.cn

陕西省重点研发计划项目，编号：2022SF⁃551；延安大学研究生教育创新项目，编号：YCX2020014

胡宏美，护师，硕士研究生在读

黎巧玲，E⁃mail：liqiading0@xjtufh.edu.cn

胡宏美,杨聪,黎巧玲,等.分级肺康复护理方案预防脑卒中相关性肺炎的效果[J].护理研究,2023,37(21):3917⁃3924.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.023

（2022-12-08；

2023-10-10）

（本文编辑 崔晓芳）