从病因学说论述小儿哮喘的防治

张 甄,白晓红

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)

哮喘是一种由于慢性炎症而引发气道高反应的慢性呼吸道疾病,临床上以反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难等为主要表现,常在夜间和(或)清晨加剧[1],若治疗不及时,会产生不可逆性气道狭窄与气道重塑前期。近年来,由于多种因素,儿童免疫力低下,过敏体质多发,小儿哮喘发病率呈逐年上升趋势,这不仅对儿童的生长发育造成极大影响,长期的治疗还给家庭、社会带来经济负担,因此临床上应选择科学、系统的个体化治疗方案,加强对小儿哮喘的防治。目前西医治疗小儿哮喘发作期采用速效β2受体激动剂或全身型糖皮质激素,以快速缓解症状[2],但对于缓解期的治疗有一定局限性,加之多数患儿往往无法长期规律用药,致病情反复发作,沦为顽疾。中医治疗小儿哮喘源远流长,早在《黄帝内经》中《玉机真藏论》《咳论》等二十多篇,多次出现“喘鸣”“喘逆”“喘呼”“喘息”“喘喝”等与哮喘相关的名称。金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》中初次出现“哮喘”之名,为后世医家认识哮喘提供了契机。近些年中医通过明确病因、审因论治,运用内治与外治相结合的方法,逐渐取得治疗小儿哮喘的疗效优势,尤其对于缓解期患儿,可有效减少发作次数。由于不同病因对于哮喘的发病、证型及预后有着不同的影响,本研究认为通过对哮喘患儿病因的准确判断,未发预防、发之论治,探寻个体化方案,可达到不加重、不复发的治疗目的,最终提高临床治疗小儿哮喘的水平。

1 中医病因学说

1.1 病因学说源流

病因学说是中医基础理论的重要组成部分,最早见于秦国名医医和及其提出的“六气病源”说[3],后世将此称为病因理论的先驱。这之后,《素问·调经论》有言:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳……阴阳喜怒。”《黄帝内经》将病因分为阴阳两类,开后世病因分类之先河,进一步发展了病因学说。汉代张仲景在《金匮要略》中把病因按其传变分为三条途径,“千般疢难,不越三条……以此详之,病由都尽”,这在病因学说的发展进程中起到了承上启下的作用。隋代巢元方大胆创新,提出了病因学说新观点,《诸病源候论》具体论述了某些疾病的病源,对于病因的认识达到了周密详尽的高度。宋代陈无择《三因极一病证方论》在前人病因分类的基础上明确提出了三因学说,以此将病因学说的发展推向高潮。

1.2 中医病因分类

病因学说历史悠久,在历代医家对病因分类的指导原则上,结合现代医家临床经验,以阴阳五行学说为纲领、整体观念为导向,将病因分为内因、外因、病理产物性病因与其他病因四大类。内因即七情内伤、脏腑虚弱等;外因是六淫侵袭、疫气等;病理产物性病因为痰饮、瘀血、结石[4];其他病因如跌扑损伤、先天体质因素、药邪等。

1.3 病因学说与临床治疗

病因是疾病发生的源头,治病即明确病因之后按因施治。如果轻视病因治疗,则背道而驰,轻则达不到疗效,重则加重病情。《素问·徵四失论》曰:“诊病不问其始……何病能中。”《医学源流论·病同因别论》载:“凡人之所苦谓之病,所以致此病者谓之因……凡病之因不同,而治各别者尽然,则一病治法多端矣。”陈无择十分重视病因,其目的是为了正确诊治,《三因极一病证方论·五科凡例》曰:“凡治病,必须识因,不知起因,病源无目。”对后世临床治疗影响巨大[5]。张志峰[6]探析《诸病源候论》,指出巢氏逐病逐候审查病因,突破对病因的抽象认识,将每一证候的病因具体化,对当今临床治疗亦有一定的指导意义。

2 小儿哮喘的病因

遵照历代医家对病因的分类准则,结合现代医家临床经验,将哮喘病因归为四类:外感病因、内伤病因、病理产物性病因及其他病因。

2.1 外感病因

刘弼臣认为引发小儿哮喘的原因有很多,但首当其冲的是感触风邪。风邪为百病之长,而且有“善行而数变”的致病特点,每遇外感风邪,一触即发,外风从腠理而入,或由口鼻上侵,引动内伏之风痰[7]。洪佳璇[8]指出湿邪与小儿哮喘的发病密切相关,小儿饮食不节制、恣食肥甘厚味及甜食,致使脾失运化而水湿停聚,发为哮喘,临床表现以“湿”为重。并且认为在南方的梅雨季节与暑天相交季节之时,外湿与内湿相交,湿更甚,证候表现更重。王檀认为从脏腑相干理论出发,哮病的病机关键在“火”,《素问·气交变大论》曰:“岁火太过……少气喘咳。”[9]

2.2 内伤病因

小儿肺脏娇嫩,常不足,汪受传认为肺气虚弱是小儿哮喘缓解期最关键病因[10]。吴兆利[11]认为小儿哮喘宿根是脾虚,《金匮要略》认为“四季脾旺不受邪”,脾虚则邪气侵袭,运化失常,水谷精微则无以输布周身,水湿停聚而生痰,引发哮喘。并且脾统四脏,脾胃受伤,百病丛生,哮喘虽为肺病,但肺金以脾土为母,母病及子,土不生金,导致肺虚而气机上逆发病。肾藏精,为元气之根,人体生命活动的原动力,陈立翠[12]认为哮喘病的本虚是肾虚,脏腑之阴非命门不能滋,脏腑之阳非命门不能发,小儿肾常不足,本质问题未得到解决,牵连他脏,使症状加重或反复发作。武维屏认为肝肺生理相连,小儿肝常有余,肺常不足,肝失疏泄,气机郁滞,日久化火化热,或肝体失于濡养而致肝阴亏虚,阴不涵阳,阴虚风动,最终皆可影响肺失肃降的生理功能而发为哮喘,因此肝病致咳是小儿哮喘重要的发病原因[13]。小儿为“纯阳之体”,心常有余,朱化卫等[14]认为心火太过可致瘀血阻脉,上熏于肺,使得肺气虚弱,津液输布障碍形成痰饮,出现痰瘀互结之喘息等临床证候。

2.3 病理产物性病因

《症因脉治·哮病》言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内。”王孟清认为“伏痰”这一病因贯穿小儿哮喘始终,伏痰遇外邪引发触动,痰随气升,气因痰阻,发为哮喘[15]。唐容川《血证论》有言:“内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘。”罗世杰等[16]认为痰阻、气滞、气虚、阴虚、阳虚皆可导致血瘀,阻塞气道,成为哮喘复发且不易缓解的重要病因。张士卿认为小儿“三不足”导致的“痰瘀内伏”是哮喘的根本病因,肺脾肾功能不足,肺失通调无法布散而凝结成痰,脾失运化无法输布而停聚成痰,肾失气化无法代谢津液而留饮成痰[17]。痰阻气机,气血运行不畅而成瘀,壅塞脉道,使肺络瘀阻,痰瘀互结。瘀血和伏痰既是哮喘的病理产物,又是哮喘反复发作、迁延不愈的病因,贯穿始终。

2.4 其他病因

殷明认为毒是哮喘重要的致病原因,毒邪停积于体内,不能排出,化生痰饮,导致哮喘反复发作[18]。黄小力等[19]通过统计学调查显示,母亲亲属类患病率占比59.9%,高于父亲亲属类患病率,故得出结论:遗传因素与小儿哮喘的发生发展有紧密联系,其生物遗传因素起到生理始基作用,是重要病因。

3 小儿哮喘病因的临床意义

3.1 未病先防

《素问·四气调神论篇》载:“是故圣人不治已病治未病……斗而铸锥,不亦晚乎?”探究小儿哮喘病因,在疾病未发生之时、未加重之时、未复发之时,针对病因进行有效防治。众多学者对哮喘患儿致病因素进行统计学分析,发现有哮喘家族史的患儿更易反复发作。哮喘家族史即遗传因素,影响着儿童的体质。体质虽禀赋于先天,但是有后天可调性。对于有哮喘家族史的儿童,依据不同体质类型,制定个体化的调养、防护方案,采取食补、膏方、三九贴敷、小儿推拿等相应手段,规避易感因素,从而遏制哮喘复发,做到“未病先防”“治未病”。金云姣[20]基于中医“治未病”理论,结合哮喘发作的时间规律,运用“冬病夏治”疗法,在夏季三伏天天气最热、阳气最盛之时,进行中药穴位贴敷刺激相应穴位,激发经络之气,调节脏腑阴阳,消哮喘之宿根,以改善儿童体质,使哮喘患儿阴阳平和,减少发作次数。

3.2 随因加减

小儿稚阳未充,稚阴未长,各方面未发育成熟,发病之后,传变迅速,病位扩大,一脏而及他脏,很容易被表象所迷惑,因此,抓住发病原因、明确根源,随证加减变得尤为重要。《医林绳墨》云:“人以脾胃为主,而治病以健脾为先。”孟晓露认为哮喘夙根以痰为主,而痰之本为水,脾主运化水湿,水之本在脾,脾运则水谷精微正常输布,不易酿生痰湿,因此在临床上重视健脾以消痰水,常用参苓白术散、香砂六君子汤等加减用药来使脾运如常[21]。曹宏等[22]认为小儿哮喘全程都有肾虚之象,选方用药必须结合病因,重中之重在于培补先天,温肾壮阳。治疗时,辨别肾阴虚亦或是肾阳虚,随因加减,对症治疗。对于肾阳虚冷者,应用补骨脂、淫羊藿等扶元固肾之品;对于肾阴亏损者,应用熟地、沙参等滋肾清肺之品。《素问·藏气法时论》认为“肺苦气上逆,急食苦以泄之”。刘永等[23]认为从五行理论角度而言,苦与心相对应,哮喘久治不愈者可从心论治,并指出《症因脉治》中记载了用导赤各半汤清心火而治咳喘,主张除常规辨证外,加用清心火的药物以提升疗效。

3.3 审因论治

仝小林教授[24]认为病因是疾病形成的源头,相对于病而言,因是疾病链的始端,病因不祛,源头不断,疾病难愈。明确病因,才可有的放矢,否则会出现“不知其因,施治错谬”的状况。小儿哮喘是一种难治性疾病,针对发作期-缓解期-发作期的循环反复,唯有从源头下手,审因论治,才能提高疗效。晁恩祥[25]明确小儿哮喘的病因及临床表现以“风”为特点,风邪侵袭肺络,日久内伏,可导致肺气失宣,气道挛急失畅,而见气道敏感、气道高反应性[26],因此就应从“风”论治小儿哮喘,疏风宣肺,缓急止咳利咽以达到舒缓气道之效。冀晓华[27]认为哮喘反复发作符合“久病入络为血瘀”的论点,因此主张从“瘀血”论治,在临床上灵活加入活血化瘀药物提高疗效。

4 验案举隅

患者刘某某,8岁,2022年5月21日初诊,主诉:咳喘2天。患者近2年来反复咳喘,于外院诊断为“支气管哮喘”,每年发作4～5次,感冒时尤为明显。2天前因在校过量运动后,出现咳嗽、喘促症状,予沐舒坦注射剂静点1次,症状未见明显缓解。家长为求系统中医治疗,遂来就诊。刻下:咳嗽,频咳,喘促,有痰咳不出,无发热,无腹泻,纳可,夜眠不实,小便黄,大便正常,舌红苔黄,脉滑数。专科检查:咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ肿大,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,心脏无明显杂音,双肺可闻及喘鸣音,呼气相延长。辅助检查:肺功能:中度混合型肺通气功能障碍。

辨证论治:西医诊断为支气管哮喘;中医诊断为哮喘病(热哮证),当用清热化痰、止咳平喘之法,药用:蜜麻黄、炒苦杏仁各6g,牛蒡子、钩藤、前胡、陈皮、茯苓、桔梗、黄芩、紫苏子各10g。7剂,水冲服,2次/d,早晚分服,1剂/d,随访观察。

2022年5月27日二诊:咳嗽、喘促明显减轻,现咳嗽,阵咳,偶有夜间及运动后喘促,纳可,夜眠略不实,小便正常,大便2～3日行一次,便质干,舌质红,苔薄白,脉数。专科检查:三凹征(-),双肺呼吸音略粗,心脏无明显杂音,双肺闻及痰鸣音。当调整方药,清热化痰止咳,佐以润肠通便,予蜜桑白皮、前胡、钩藤、款冬花、黄芩、紫苏子、火麻仁、郁李仁各10g,炒杏仁、蜜紫菀各6g。7剂,水冲服,2次/d,早晚分服,1剂/d。随访观察,病情稳定。

按:小儿脾常不足,易聚湿或成痰,痰贮于肺,加之外感风邪,入里化热,引动伏痰,痰随气升,阻于气道而咳嗽、喘促,患儿舌红、苔黄、脉滑数为肺热之象。此患儿辨证为热哮证,肺主气,宜清肃下降,肺有郁热,则气逆不降而为咳嗽、喘促。蜜麻黄宣肺平喘,炒杏仁肃肺降气止咳,两药相配伍,一宣一降以开肺闭;黄芩清泻肺中伏火以消郁热;前胡、桔梗宣散肺气的同时化痰止咳;钩藤、牛蒡子宣散肺热利咽;诸药合用,共奏清热平喘、化痰止咳之功。二诊时患儿大便2～3天行一次,且质地干硬,肺与大肠相表里,肺热下移于大肠,大便干结,出现便秘,因此在前方基础上使用火麻仁、郁李仁润肠通便;患儿喘促症状较前明显缓解,减去前方蜜麻黄,加以蜜桑白皮、蜜紫菀、款冬花,此三味药入肺经,适用于肺热咳嗽,可缓解患儿二诊时阵咳之状。本案结合小儿生理病理特性,明确哮喘的发生机制,判别本因是“肺热”,从因论治,取得明显疗效。

5 结语

病因学说在不断发展,临床各医家从病因出发,审因论治,对因治疗,为防治小儿哮喘提供了广阔思路。然而,仍存在一些问题亟待解决:①对小儿哮喘的病因分类没有统一规范;②小儿哮喘各病因之间的关系及相互作用机制不明晰;③对病因学说重视不足,临床以辨证论治模式为主,审因论治被边缘化,治疗上有失偏颇。对于以上问题,本研究认为:①在审因论治小儿哮喘方面制定病因分类的统一标准,进而指导临床医生对小儿哮喘的防治工作;②明确病因之间的关系,运用动物实验研究相互作用的机制;③审因论治、辨证论治、辨病论治、对症治疗为《黄帝内经》的四维辨证模式[28],在中医诊治中,每一环节必不可少,因此不能忽视其中任何一个,并且不能只注重理论的提升,要切实将理论思想落实到治病的行动细节上,以提高中医药治疗小儿哮喘的疗效。