下肢静脉血栓孕产妇并发肺栓塞的危险因素统计预测分析

苏 杰,王玲玲,赵 云,李 敏

(1.武汉科技大学 医学院,湖北 武汉 430065;2.湖北省妇幼保健院 产科,湖北 武汉 430070)

深静脉血栓的形成(DVT)是由于各种原因导致静脉管腔内形成血凝块,血凝块阻塞管腔导致静脉回流受阻,引发急慢性深静脉功能障碍[1]。DVT一直是导致孕产妇死亡的主要原因之一,妊娠期及产褥期由于血液高凝状态、血液瘀滞和分娩时的血管损伤使该时期静脉血栓的发生风险增加,其风险约为非孕期正常妇女的4～5倍[2]。深静脉血栓通常表现为受累肢体突然发作疼痛和肿胀,严重时甚至导致行走功能障碍,一旦深静脉血栓脱落,血栓可经血液循环堵塞肺动脉或其小分支从而导致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。急性PE的临床表现包括无症状、呼吸困难、胸痛以及咯血,甚至猝死。肺栓塞病例中 95%以上是由下肢深静脉血栓所引起,首次出现症状后约有10%的病例死亡[3],其中大多数无法临床诊断。妊娠期静脉血栓栓塞症(venous thromboembolic disease,VTE)的发病率为非孕产妇的10倍[4]。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群[5]。

随着我国二胎、三孩政策的全面开放,妊娠期合并症及并发症的发病几率也逐年升高。PE是发达国家孕产妇死亡的主要原因[6],近年来随着我国经济的快速发展、高龄孕妇辅助生殖技术的应用,PE也成为我国孕产妇死亡的主要原因之一。尽管现在PE在临床工作中不属于稀有病例,美国女性DVT的发病率为0.05%～0.20%,其中PE占20%～25%。血浆D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅻ交联后的水解产物,因其为继发性纤溶亢进的特异性指标,故可作为PE的初筛工具,其水平升高说明血栓形成并已经开始溶解[7-8]。但是孕产妇由于血液的高凝状态,使得这一数值往往偏高。研究显示,D-二聚体在妊娠早期就显著高于非妊娠人群,并随着孕周数的增大而增长,在产后72小时内达到高峰,产后42天可以恢复至非妊娠水平[9]。常用的非妊娠人群的D-二聚体参考值范围不再适用于孕期,孕早期、孕中期、孕晚期3个时间段孕产妇的D-二聚体数值均高于非孕期妇女[10-11],其中早孕期有30%,中孕期有60%～98%,而晚孕期有94%以上的孕产妇的D-二聚体数值高于非孕期妇女。目前由于缺乏特异性的孕产妇D-二聚体阈值,使得D-二聚体在孕产妇急性肺栓塞中的筛查作用颇具争议[12];车荣华等[13]研究得出高D-二聚体水平(>3.0mg/L)是肺栓塞发生的独立危险因素。但是仅凭D-二聚体来预测肺栓塞显得过于局限。

对于孕产妇来说,妊娠期间可能会出现双下肢水肿,孕晚期出现呼吸困难等症状,导致与肺栓塞的一些非典型症状混淆。因此对医务工作者来说,能早期预测肺栓塞的发生变的尤为重要,目前可以明确诊断深静脉血栓的影像学方法为多普勒超声,诊断肺栓塞的影像学方法为CT肺动脉造影(CTPA),对临床症状可疑或高D-二聚体水平患者进行CTPA检查,可为临床早期诊断及治疗肺栓塞提供依据。因此,研究收集湖北省妇幼保健院产科孕产妇的病例资料,找到下肢静脉血栓孕妇并发肺栓塞的高危因素,对有高危因素的孕产妇及时预防治疗或做CTPA检查排除肺栓塞,做到早发现、早诊断、早治疗。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020年6月至2022年4月在湖北省妇幼保健院产科住院的91例下肢静脉血栓形成(行双下肢深静脉彩超确诊)的孕妇,将其中26例有并发肺栓塞(行CTPA确诊)的孕妇作为肺栓塞组,65例排除肺栓塞的下肢静脉血栓形成的孕妇作为对照组。所有孕产妇信息均来源于我院电子病例,研究经过医院医学伦理委员会批准。纳入标准:①产前产后行双下肢深静脉彩超提示下肢静脉血栓形成者;②肺栓塞组行CTPA提示肺栓塞者,过程需规范且图像要清晰;③患者既往无静脉血栓及肺栓塞病史及家族史; ④患者临床资料完整且签署知情同意书。排除标准:①与上述纳入标准不符合者;②精神异常者。

1.2 方法

选取在我院定期产检、分娩、诊断为DVT的病例为对照组,实验组为DVT孕妇中合并PE的孕妇,进行回顾性分析,包括两组的一般情况、实验室指标、高危因素等。

(1)临床资料收集:①产妇的一般情况,年龄、孕产次、孕前BMI、入院时BMI及分娩孕周;②实验室指标,D-二聚体、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、血脂、血常规;③高危因素,是否借助辅助生殖技术、是否多胎妊娠、是否合并内外科疾病(高血压、糖尿病、甲亢、甲减)、是否有胎盘胎膜问题。

(2)诊断方法:研究中孕产妇双下肢静脉血栓形成经彩色多普勒超声诊断,肺栓塞通过CTPA诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析,对于符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用n(%)表示,组间比较采用卡方检验,将单因素分析中具有统计学意义的纳入多因素Logistic回归分析,逐步回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例的一般情况对比

肺栓塞组与非肺栓塞组在年龄、孕次、产次及分娩孕周的统计上无统计学意义(P>0.05),在孕妇孕前BMI及入院生产时BMI的统计上有统计学意义(P<0.05),肺栓塞组与非肺栓塞组一般情况对比如表1所示。

表1 肺栓塞组与非肺栓塞组一般情况对比

2.2 两组病例的实验室指标对比

两组病例的实验室指标对比中,肺栓塞组的产后D-二聚体数值明显高于非肺栓塞组,且差异具有统计学意义(P<0.05),而其他的凝血功能指标如纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间以及血脂、血常规等两组差异无统计学意义(P>0.05),两组病例的实验室指标对照如表2所示。

表2 两组病例的实验室指标对照

2.3 两组病例的危险因素对比

两组病例中肺栓塞组在产后卧床时间≥3天,以及产后D二聚体>3 mg/L的所占比率要高于非肺栓塞组,且差异具有统计学意义(P<0.05),而是否借助辅助生殖技术、是否多胎妊娠、孕期合并内外科疾病(如高血压、糖尿病、甲亢、甲减等)、年龄≥35岁等在两组之间无统计学差异(P>0.05),两组病例的高危因素对比如表3所示。

表3 两组病例的高危因素对比

2.4 危险因素的多因素分析

将两组病例有统计学意义的高危因素进行多因素Logistic回归分析,结果显示:产后卧床时间≥3天、产后D二聚体>3 mg/L、入院BMI是肺栓塞发生的独立危险因素(P<0.05)。产后卧床时间≥3天的孕产妇发生肺栓塞的风险增加3.60倍(优势比OR=3.60,95%CI为1.363～9.508),产后D-二聚体>3 mg/L的孕产妇发生肺栓塞的风险增加3.26倍(OR=3.26,95%CI为0.127～0.384),具体结果如表4所示。

表4 两组病例的危险因素的多因素分析

2.5 两组病例的新生儿预后情况

对两组病例新生儿出生体重、是否发生新生儿窒息、是否转新生儿科3个方面进行对比,显示差异无统计学意义(P>0.05),两组病例的新生儿预后情况对比如表5所示。

表5 两组病例的新生儿预后情况对比

3 结论

(1)早期预防的必要性,统计研究表明剖宫产术后较顺产后产妇发生肺栓塞的几率更高,这是由于剖宫产术后产妇恢复时间较顺产更久,产妇卧床时间相对较长,下肢血流缓慢,容易形成深静脉血栓。静脉血栓形成的高危因素也是肺栓塞形成的高危因素,研究的91例下肢静脉血栓形成的孕产妇,有7例为顺产,84例为剖宫产;而26例肺栓塞孕产妇中,有1例为顺产,25例为剖宫产。对于剖宫产术后的产妇,我们应尽早鼓励产妇下床活动,关注产妇的自主症状,如下肢有无酸痛、麻木感。术后当天,由于产妇下床活动不便,可采用物理治疗,如踝泵运动或双下肢气压泵治疗,对于孕晚期BMI指数过大的孕妇,临床医师应该引起警惕,需要监测血浆D-二聚体值,做到及时处理。

(2)抗凝治疗的必要性,临床上针对DVT患者主要采用抗凝溶栓治疗,抗凝治疗首选低分子肝素。对于血栓风险评估为高危且产后无明显抗凝禁忌的孕妇,可预防性地使用低分子肝素,由于低分子肝素是普通肝素的解聚片段,其分子量虽然缩减至普通肝素的1/3,但却极大的保留了普通肝素抗凝血因子Xa活性,不易被灭活,生物利用度达90%以上,用药安全,其剂量易于掌控,且低分子肝素不通过胎盘,适用于妊娠期或产褥期的静脉血栓患者,不会增加产妇出血风险。

综上所诉,整个孕期孕产妇在体重管理方面需要格外注意,也需要引起我们临床医生的警惕,对孕期BMI过高(>30 kg/m2)的孕妇需要做到及时的宣教,建议妊娠期间应当控制饮食,适量运动,合理控制体重增长,有利于避免在产褥期发生血栓性疾病。而在临床上孕产妇产后高D-二聚体(>3 mg/L)时,需要临床医生提高警惕,做到早发现、早诊断、早治疗,早期预防可采用气压治疗,嘱孕妇在整个孕期甚至是临产前几天多饮水,适量运动。对于无产后抗凝禁忌的孕产妇可以使用低分子肝素预防治疗,降低深静脉血栓及肺栓塞的发病率。