轻度老年认知障碍的非药物整合式干预：单个案研究

王英，董之晓，杨克虎

1.730030 甘肃省兰州市，兰州大学哲学社会学院

2.730030 甘肃省兰州市，兰州大学循证社会科学研究中心

3.730030 甘肃省兰州市社会工作协会

4.150001 黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨工业大学社会科学学院

随着全球人口老龄化、高龄化的快速发展，认知障碍正在成为老年人最常见的退行性疾病［1］，其全球患病率为3%～20%［2］。目前中国老年人群中轻度认知障碍的发病率为15.4%［3］。不仅如此，轻度认知障碍作为痴呆症和阿尔兹海默病的过渡阶段［4］，全球每年有10%～15%的轻度认知障碍患者会发展为痴呆症［5］；5%～17%的轻度认知障碍患者发展成为阿尔兹海默病［6］。

轻度认知障碍的临床症状初步表现为认知功能的衰退，其次还会出现抑郁、孤独感等负面情绪倾向或症状［7-9］，以及低自我效能感［10］和生活质量的迅速下降［11］。目前的干预措施主要分为药物干预和非药物干预。有研究显示，药物干预效果并不显著或不确定，甚至还存在恶心、呕吐、心悸等不良反应［12］。非药物干预主要分三类，即膳食补充［13］、认知功能训练和整合式干预。关于膳食补充剂的干预没有发现有力的证据支持［13-14］。关于认知功能训练的干预效果得到了一些随机对照试验的支持［15］，但是结论尚不一致［16-17］。

当前的整合式干预是两种以上的非药物措施的叠加和综合，比如YANG 等［18］采用认知训练、音乐治疗、抚触治疗、生命叙事联合干预；尹琴等［19］采用音乐和游戏联合干预；CHOBE 等［20］和LEE［21］开展瑜伽和阿育吠陀的联合干预，将身体、认知和情绪活动结合在一起；KHOO 等［22］研究者将传统的体育锻炼与太极、瑜伽、冥想、气功、舞蹈动作和正念相结合。LEE 等［23］将身体运动与情绪调节结合在一起进行干预。整合式干预存在的主要局限在于：首先干预效果的结论并不一致。一些研究指出非药物整合式的干预可以改善认知能力、日常生活能力、学习、注意力、处理速度和工作记忆，在一定程度上改善参与者的心理健康状况［18，20，24-25］。但也有研究指出干预只能初步判断可能是有效的［22］，仍然需要进一步的研究验证其效果［26］。其次，现有的整合式干预仅是两种及以上干预措施的叠加，文献并没有解释叠加的原因或者只是认为所叠加的每一个单独的干预措施可能有益于认知障碍的改善［19-20］，缺乏整体的系统性和结构性的考量。尽管也有研究指出整合干预设计考虑了认知障碍的风险因素，例如健康生活习惯、身体运动可以保持良好的身心状态等［24］，并将其纳入认知训练中［27］，但是目前尚未发现针对认知障碍风险因素的全面、系统、结构化的整合式干预研究。关于认知障碍风险因素的研究结论较为明确，包括人口学特征（如性别、年龄、受教育程度等）、职业、既往病史（如脑卒中、高血压、高血脂、头部损伤、心脑血管疾病史等）、心理和积极情绪、健康生活习惯（如吸烟、饮酒、睡眠、身体运动）、社会连结［28-29］。这些风险因素中，尽管人口学特征、既往病史无法或较难干预，但是心理和积极情绪、社会连结、健康生活习惯是可以干预的重要维度。

基于此，本研究研发了以认知功能训练为核心，包括身体运动、情绪管理、社会连结、健康生活习惯5 个维度的整合式干预方案，并开展了为期3 个月的单个案类试验，以分析此干预方案的可行性和效果。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究采用A-B-A 单个案受试者设计（Single Subject Research/Design）［30］， 收集基线（A）、 干预3 个月后（B）和干预结束后3 个月（A）数据。分析整合式干预对轻度认知障碍的干预效果。本研究通过了兰州大学伦理审查委员会的批准（伦理审批号为HDS202208-02）。本研究获得了研究对象的知情同意。

1.2 研究对象的选择

本研究时间为2021 年6—12 月，2021 年6 月进行了研究对象的招募和基线测量，持续干预3 个月（2021年7—9 月），随访至干预结束后3 个月（2021 年10—12 月）。

本研究在中国甘肃省兰州市L 社区内招募了研究参与者。研究人员通过在社区内张贴海报以及在退休职工微信群内发布研究信息招募研究对象。研究对象的纳入标准为：（1）年龄≥60 岁。（2）确诊为轻度认知障碍。轻度认知障碍使用简易智力状态检查量表（MMSE）［31］、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［32］进行评估确定。（3）能够正常进行沟通、识字。（4）明确了解干预的具体内容，并自愿参加本研究。排除标准：有严重智力问题或受重大疾病影响，随时可能退出试验者。

本研究共招募15 名老年人，有3 名老年人符合纳入标准，排除12 名。排除原因为：年龄＜60 岁者4 名；非轻度认知障碍老年人2 名；患心脏病、有严重听力障碍，不适合每周参加训练的老年人2 名；无法用普通话沟通的老年人2 名；不能承诺每周参加练习的老年人2 名。

1.3 研究指标

基线时收集研究对象的一般资料（性别、年龄、受教育水平、职业、居住方式、婚姻状况、疾病史、经济状况）。于基线、持续干预3 个月后及干预结束后3 个月时采用MoCA、自我效能感量表（GSES）、简版生活质量量表（SF-12）、简版老年抑郁量表（GDS-15）、中文版孤独量表（DJGLS）从认知功能、自我效能感、生活质量、抑郁情绪、孤独感5 个维度对3 名老年人进行评估。

主要结局指标：认知功能采用MoCA 进行评估，该量表具有很好的信效度，并在中国得到了进一步的信效度检验［32］。

次要结局指标：（1）抑郁情绪采用GDS-15［33］进行评估。（2）生活质量采用SF-12［34］进行评估。（3）自我效能感采用GSES 进行评估，该量表具有良好的信度和效度［35］。（4）孤独感采用DJGLS 进行评估，该量表信效度良好［36］。

1.4 干预措施

本研究干预的基本假设是通过认知功能训练、身体运动和情绪调节、社会连结的改善、健康生活习惯的构建以改善老年轻度认知障碍的症状（见图1）。干预方案中认知功能训练是指视空间的执行、注意力、语言表达、抽象、延迟回忆和位置定向等训练；身体运动是指手指操、口腔操等轻锻炼；情绪调节是指情绪管理知识、积极情绪冥想等技巧训练；社会连结是指小组组员互动、生活缅怀、生命叙述等活动；健康生活习惯是指老年人的饮食营养、疾病预防知识、放松助眠等健康知识和技巧。干预时间为期3 个月，1 次/周，60 min/次。

图1 5 个维度的整合式干预（C-BMLS）Figure 1 Integrated intervention in five dimensions（C-BMLS）

1.5 干预的质量控制

干预人员由5 名社会工作专业硕士研究生组成，负责具体实施。在干预开始前，5 名干预人员接受了10 h的服务手册培训和5 次角色扮演练习。第一作者培训和督导5 名干预人员的角色扮演过程，招募了1 名老年人志愿者对服务手册进行再次测试和调整。在后续的干预服务实施过程中第一作者进行全程督导，以确保干预实施者能够严格按照服务指南手册实施干预。此外，每周的例会上第一作者与实施者讨论、交流并提供反馈和指导。

1.6 访谈

在每次干预活动的过程中对研究对象进行了参与式观察，在干预结束后3 个月进行了半结构式的访谈，从认知功能训练、生活质量、抑郁情绪、自我效能感和孤独感维度评估干预效果。

1.7 数据收集和分析

基线时采用MMSE 和MoCA 确诊研究对象是否符合轻度认知障碍；为避免频繁测量导致的研究对象的量表记忆，干预3 个月后和干预结束后3 个月阶段采用单次测量收集数据的方法。数据收集人员没有实施盲法。所有数据收集的环境相同，均在L 社区的活动室里进行，于基线、持续干预3 个月后及干预结束后3 个月评估3名老年人的MoCA、GSES、GDS-15、SF-12、DJGLS 的得分，并进行差值分析。

访谈资料由2 名对本研究完全不了解的研究生记录并逐字转录，其依据HSIEH 等［37］提出的定向内容分析方法，采用NVivo 12.1.0 分别对研究对象和干预实施者的访谈进行了内容分析。内容分析针对研究对象和干预实施者两类进行整理，每一类又分为正反馈和负反馈。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的3 名老年人年龄分别为74、70、73 岁，均已婚、与配偶和孙辈共同居住，一般资料详见表1。

表1 研究对象的一般资料Table 1 General information on the study participants

2.2 3 名老年人各量表得分变化

3 名老年人MMSE 基线时得分为25、23、25 分；MoCA 基线时得分为21、22、24 分，均确诊为轻度认知障碍。

持续干预3 个月后3 名老年人的MoCA 得分为28、26、27 分；干预结束后3 个月3 名老年人的MoCA得分为25、19、23 分。3 名老年人GSES 基线时得分分别为25、30、27 分；持续干预3 个月后为29、29、30分；干预结束后3 个月得分为28、31、28 分。3 名老年人SF-12 基线时得分为69、32、51 分；干预3 个月后为81、81、83 分；干预结束后3 个月为78、38、59分。3 名老年人GDS-15 基线时得分为4、8、2 分；干预3 个月后为2、6、1 分；干预结束后3 个月为1、8、4 分。3 名老年人DJGLS 基线时得分为8、7、8 分；干预3 个月后得分为5、5、4 分；干预结束后3 个月为5、5、7 分，详见表2。

表2 3 名老年人各量表得分变化（分）Table 2 Changes in scores on each scale in 3 older adults

2.3 访谈结果

访谈资料综合出17 个评价主题，即有关研究对象的13 个评价主题和有关干预实施者的4 个评价主题。研究对象的13 个评价主题包括：（1）10 个正向的评价，包括记忆力变好、睡眠改善、头脑清楚、身体锻炼、积极情绪、健康生活方式养成、更多的社会连结、缓解孤独、愿意主动训练、自我效能感提高；（2）3 个负面评价，包括对害怕自己因为健康恶化成为照顾者、子女和家庭的负担，对健康的焦虑、担心，认知障碍污名化。干预实施者的4 个主题包括：观察到参与者安全感的缺乏、参与者对“老”和疾病的不接纳、量表需要进一步精细化研究、干预时长和频率可能影响干预效果，详见表3。

表3 研究对象和干预实施者的访谈资料Table 3 Interview data from study participants and intervention implementers

3 讨论

本研究显示，非药物整合式干预对轻度老年认知障碍患者是有效的，干预3个月后，3名老年人的认知功能、生活质量、抑郁情绪、孤独感均有改善，但是干预结束后3 个月效果较干预3 个月后减弱，自我效能感效果不明显。未来建议通过随机对照试验进一步验证这个方案的效果，并关注此整合式干预方案的长期效果和对自我效能感的干预效果。

本研究实施了以认知功能训练为核心，针对轻度认知功能障碍风险因素设计的认知功能训练、身体运动、情绪管理、社会连结、健康生活习惯5 个维度的非药物整合式干预；采用单个案受试者设计促进了老年人的认知功能、抑郁情绪、孤独感的改善和生活质量的提升。这一结论与既往研究者采用非药物干预措施治疗老年轻度认知障碍的相关研究结论一致，即非药物干预措施能在一定程度上缓解和改善老年人的轻度认知障碍［18-22，24-26］。5 个维度的非药物整合式干预成本相对较低，能避免药物干预的不良反应，具有临床实践的可行性。未来的轻度老年认知障碍的干预也建议从认知刺激、生理、心理、社会连结、日常生活习惯5 个维度实施。

值得注意的是，一些现有的整合干预研究并没有测量或观察干预结束后3个月的长期效果［19-20，22，26］。本研究发现，3 名老年人干预结束后3 个月5 个维度量表的得分与干预3 个月后相比，大部分有所下降。认知功能维度MoCA 得分3 人分别下降了3、7、4 分；自我效能感维度GSES 得分3 人分别下降了1 分、上升了2 分、下降了2 分；生活质量维度SF-12 得分3 人分别下降了3、43、24 分；抑郁情绪维度GDS-15 得分3 人分别下降了1 分、上升了2 分、3 分；孤独感维度DJGLS 量表得分3 人分别变化了0 分、0 分、上升了3 分。这一结论与相关研究结论不一致［18，21，24-25］。可能的原因在于干预的时间和频率。从现有的文献看，两种干预措施结合的整合式干预频率差异较大［18-22，24，26］，一些研究甚至每周干预5～6 次［19-20］。本研究干预的研究对象均是老年人，干预的时长为3 个月，1 次/周。建议未来进一步开展准试验研究和随机对照试验进行效果验证。

本研究存在一定局限性，没有对量表在当地环境及人群中进行信效度的验证。尽管量表已经在中国老年人群中得到了验证［35］，但是从测量过程中仍然发现两个问题：一是GSES 测量选项之间的区分不清晰，这导致研究对象对测量选项进行选择时表现出犹豫和迟疑。例如：GSES的第三题“对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的”。研究对象的疑问是：“轻而易举”是否有客观的评判标准？研究对象很难在B 选项（不太正确）、C 选项（比较正确）中进行区分和选择。建议未来的研究者进一步明确测量标准以及验证量表的信度与效度。二是研究对象可能会对频繁和冗长的测量过程感到厌倦。建议未来的研究者尽可能使用简短的量表，以此来减少研究对象的厌倦情绪，也可以使得量表的结果更加准确。另一种可能的有用方法是将测量游戏化，让研究对象以一种轻松的方式完成测量。

本研究的目的在于探索开发一个针对认知障碍多风险因素的、系统的、安全、简便易行、成本低、效果好的干预方案，为降低研究对象在干预过程中可能的风险，研究选择了单个案受试者设计，因此研究的外部有效性受到研究对象非随机选择的限制。也特别申明：本研究是单个案、非双盲、非随机，并不能做出干预方案和因变量之间的因果判断。

综上所述，从认知功能训练、身体运动、负面情绪管理、健康生活习惯和社会连结5 个维度开展非药物整合式干预可能是一种安全、有效的方法，可以改善轻度认知障碍老年人的认知功能、抑郁情绪、孤独感问题，提升其生活质量。但是这个方案的效果仍有待随机对照试验进一步明确；自我效能感的改善和干预的长期效果也需要临床实践者的关注。

作者贡献：王英、杨克虎负责研究方案的设计，特别针对研究方法进行了多次会议讨论；王英负责撰写论文的前言和讨论部分；董之晓负责撰写资料与方法及结果部分。所有作者对论文的撰写提供了批判性的修改意见。

本文无利益冲突。