微创切口双排锚钉缝线桥固定术治疗Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折的疗效观察*

2023-11-14梁广波张敏健李钟华余峻霖陈敏茹杨彬彬

实用中西医结合临床 2023年19期

梁广波张敏健李钟华余峻霖陈敏茹杨彬彬

（广东省佛山市南海区第四人民医院佛山 528211）

肱骨大结节骨折发病率约占肱骨近端骨折的20%，常由于肩关节脱位或瞬间高能量外力所致，肩关节前脱位患者中10%~30%合并有肱骨大结节骨折[1]。Mutch 分型从受伤机制及大结节的骨折形态出发，把肱骨大结节骨折分为：Ⅰ型撕脱型、Ⅱ型劈裂型、Ⅲ型压缩型，其中MutchⅠ型撕脱骨折占39%[2]。Beks RB 等通过荟萃分析显示，肱骨大结节骨折移位大于5 mm 者，手术治疗效果更佳[3]。临床上常用肱骨近端钢板进行手术固定[4]。钟名金等研究显示，双排锚钉缝线桥固定术，能通过内、外排锚钉将缝线交错成“网状”，将肱骨大结节骨块复位和固定，也能起到良好的疗效[5]。本研究选取医院收治的MutchⅠ型肱骨大结节骨折患者，比较肱骨近端钢板与微创切口双排锚钉缝线桥固定术治疗Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年7 月至2022 年12 月佛山市南海区第四人民医院骨科住院部收治的60例Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折患者。按随机数字表法分成治疗组和对照组，各30 例。对照组男11 例，女19 例；左肩18 例，右肩12 例；平均年龄（59.70±15.61）岁。治疗组男12 例，女18 例；左肩16 例，右肩14 例；平均年龄（63.82±13.81）岁。两组在性别、患侧和年龄上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），基线资料均衡，具有可比性。见表1。本研究已获广东省佛山市南海区第四人民医院医学伦理委员会批准（伦理字KKNL-2021-20 号）。

表1 两组基线资料比较（）

1.2 入组标准（1）纳入标准：18 周岁以上；经X光和CT 检查确诊为Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折；肱骨大结节骨折移位大于5 mm，患者同意手术治疗方案；术前美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级；患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：心、肺、肝、肾等器官功能衰竭；术前麻醉ASA 分级Ⅳ级；患者受伤前有患肩关节疾病，影响关节活动度和稳定性；患者受伤后合并肩关节盂损伤，影响关节稳定性；有精神障碍，需长期服用药物治疗；听说读写能力障碍。（3）剔除标准：术中诊断与术前诊断不一致而需临时更改手术方式；合并其他严重损伤，影响正常康复进展；中途不同意参加本研究，要求退出本研究。

1.3 治疗方式治疗组予行微创切口双排锚钉缝线桥固手术治疗。术中于患肩正外侧肩峰下行纵型切口，经三角肌入路，纵向分离暴露肱骨大结节，于肱骨头关节面边缘置入内排带线锚钉，锚钉尾部带有2 根缝线，使缝线穿过冈上肌和冈下肌，用外排锚钉将线尾交叉固定于肱骨大结节骨碎片的下方，形成缝线桥，固定肩袖韧带和肱骨大结节骨折块。对照组予行肱骨近端钢板内固定手术治疗。术中于患肩前外侧行弧形切口，经三角肌胸大肌入路，从肌间隙分离暴露肱骨大结节，直视下复位肱骨大结节骨折，于肱骨外侧放置肱骨近端解剖钢板，拧入螺钉固定，并用缝线穿过肩袖，收紧固定于钢板上。两组患者的手术均由科主任（高年资主任医师）主刀。对于入组患者的治疗和用药均根据中国卫生部颁布的《肱骨上端骨折临床路径》进行，术前完善相关检查，排除手术禁忌证，术后行抗感染、消肿止痛和康复治疗等处理。术后康复均由同一位高年资康复治疗师进行指导，术后4 周内用软枕行肩关节外展外旋位固定，逐渐行肩关节被动外展、前屈、背伸、外旋等活动，术后6 周开始逐渐行肩关节主动活动锻炼。

1.4 观察指标记录患者的一般住院资料（年龄、性别、患侧、术口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等）。记录两组患者术前、术后3 个月和术后6 个月的视觉模拟评分法（VAS）评分、Constant-Murley 评分。记录手术后出现的并发症。VAS 评分：在纸上面画一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。分数越高表示疼痛越剧烈。Constant-Murley 肩关节功能评分：总分100 分，其中疼痛15 分、日常生活能力20 分、关节活动度40 分、肌力25 分。分数越高表示肩关节功能越好。

1.5 统计学分析采用SPSS25.0 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与者完成情况治疗组有1 例患者因术中发现合并肩胛下肌撕裂，需行修补手术治疗，剔除组外。治疗组有另1 例患者因术后5 个月出现脑血管意外，剔除组外。余治疗组28 例患者和对照组30 例均完成观察指标的收集，并得到术后6 个月内的有效随访。

2.2 住院情况比较两组患者在切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间和住院费用上，对照组均高于治疗组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住院情况比较（）

2.3 VAS 评分比较两组术前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月和术后6 个月VAS 评分比较，治疗组均显著低于对照组（P＜0.001）。两组不同时间点的VAS 评分主效应显著，F=1 970.215，P＜0.001，提示任意两个时间点的VAS 评分比较，差异有统计学意义。两组术后3 个月和6 个月的VAS 评分均低于术前VAS 评分（P＜0.001），术后6 个月的VAS 评分低于术后3 个月VAS 评分（P＜0.001）。见表3。

表3 两组VAS 评分比较（分，）

2.4 Constant-Murley 肩关节功能评分比较两组术前Constant-Murley 肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P=0.489）；术后3 个月和术后6 个月的肩关节功能评分比较，治疗组高于对照组（P＜0.05）。两组不同时间点的Constant-Murley 肩关节功能评分主效应显著，F=3 250.207，P＜0.001，提示任意两个时间点的肩关节功能评分比较，差异有统计学意义。两组患者术后3 个月和6 个月的肩关节功能评分均高于术前VAS 评分（P＜0.05），术后6 个月的肩关节功能评分均高于术后3 个月（P＜0.001）。见表4。

表4 两组Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

2.5 术后并发症两组均获得术后6 个月的有效随访。所有患者术后无伤口感染、骨折移位、内固定松动等并发症。其中对照组有2 例患者因钢板放置位置偏高，术后出现肩峰撞击症状。对照组有5 例患者术后出现粘连性肩关节囊炎，治疗组有1 例患者术后出现粘连性肩关节囊炎，经康复理疗后症状均可得到缓解。

3 讨论

肱骨大结节是肱骨上端外侧的骨性隆起，为冈上肌、冈下肌及小圆肌肌腱的附着。由于冈上肌、冈下肌的牵拉作用，肱骨大结节的骨折块容易向后上方移位，难以解剖复位。Bono CM 等研究显示，肱骨大结节向上移位1.0 cm，肩关节外展时所需的力将增加27%，且移位的肱骨大结节骨折容易引起骨折不愈合、肩峰下撞击综合征等并发症[6]。Park TS 等研究表明，肱骨大结节骨折移位超过5 mm 的中青年，通过手术固定可获得良好疗效[7]。Rouleau DM 等对肱骨大结节移位骨折大于3 mm、5 mm、6 mm 和10 mm 的患者，进行保守治疗和手术治疗的疗效对比，结果显示移位大于5 mm 患者的手术疗效更佳[8]。提示肱骨大结节骨折移位5 mm 是一个重要的手术标志。本研究的对象均是肱骨大结节骨折移位大于5 mm 者，具有手术指征。Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折属于撕脱型骨折，骨折线水平，骨折块小，有时甚至为粉碎性骨折，因此较难使用克氏针、空心钉进行固定，对于骨质疏松的老年患者，还容易导致内固定失败[9]。董晤讯等研究显示，使用肱骨近端钢板固定，能复位和下压肱骨大结节骨折块，促进骨折愈合；同时能用缝线穿过肩袖，收紧固定于钢板上，减轻肩袖对肱骨大结节骨折的牵拉作用，减少骨折移位的概率[10]。本研究中对照组采用肱骨近端钢板内固定手术治疗，术后VAS 评分和肩关节功能评分较术前改善，提示疗效良好。

随着人民对生活质量的追求日益增高，微创手术和快速康复成为越来越多人的选择。White EA 等认为，采用肱骨近端钢板内固定，手术切口较长，出血量较多，若放置钢板的位置偏高，容易出现撞击肩峰等情况[11]。因此，有学者选择双排锚钉缝线桥技术进行固定，它既能降低冈上肌、冈下肌肌腱的张力，覆盖固定肩袖的足印区，促进损伤肩袖的修复，又能加压骨折端，促进骨折愈合[12]。而且使用PEEK 材料的锚钉，X 线下不显影，不需二次手术拆除内固定，能减少创伤和节省费用。刘刚等使用双排缝合锚钉技术，治疗肱骨大结节Mutch Ⅰ型骨折，能有效地恢复大结节骨折的移位并缓解患者疼痛，有利于早期的肩关节功能锻炼[13]。钟名金等研究显示，双排锚钉缝线桥技术治疗肩关节前脱位合并Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折，手术创伤小、术后恢复快、临床效果好[5]。肩关节前脱位合并Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折的患者，肱骨大结节一般会出现明显的移位，见图1。经过双排锚钉缝线桥固定术后，肱骨大结节能得到良好的复位，且于肱骨大结节内上方可见内排锚钉的置钉孔，外下方可见外排挤压钉的置钉孔，见图2。由于内外排锚钉均是聚醚醚酮PEEK 材料，X光下不显影，不需二次手术拆除，因此比钢板内固定有优势[14]。

图1 肩关节前脱位合并Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折

图2 双排锚钉缝线桥固定术后

本研究结果显示，治疗组28 例患者采用双排锚钉缝线桥固手术治疗，术后VAS 评分和肩关节功能评分较术前改善，且术后6 个月的疗效更为显著，具有良好的疗效。与对照组相比，治疗组切口长度更短、术中出血量更少、手术时间更短、住院时间和住院费用更少。提示双排锚钉缝线桥固技术与肱骨钢板内固定技术相比，创伤更少、术后恢复更快、性价比更高。两组患者术前评分比较，差异无统计学意义，但术后3 个月和术后6 个月的评分有显著差异，治疗组评分更佳。提示双排锚钉缝线桥固术治疗肱骨大结节Mutch Ⅰ型骨折的疗效更佳。且在术后并发症的发生率上，治疗组出现肩峰撞击、粘连性肩关节囊炎的发生率更低。

对于手术入路的选择，肩关节镜和经三角肌微创切口各有优点。肩关节镜治疗具有手术创伤更小、软组织影响更小等特点，同时肩关节镜可以对肩关节进行全面探查，处理其他合并损伤，如Bankart 损伤、SLAP 损伤等；也可以行肩峰成形，防止术后出现肩峰撞击综合征。但肩关节镜手术需要较长的手术时间，手术时间过长，有冲洗液外渗引起组织水肿、气道梗阻的风险，会增加麻醉风险和下肢深静脉血栓风险[15]。肩关节镜手术学习曲线较高，需要的专业手术器械较多，普及难度大。经三角肌微创切口与肩关节镜相比较，创伤较大，有损伤三角肌和腋神经的风险，但三角肌微创切口能直视下进行手术，手术时间较短，学习曲线短[16]，因此便于推广应用。本研究中治疗组患者采用三角肌微创切口，切口长度为（5.00±0.27）cm，出血量为（22.86±21.23）ml，创伤较小，术后肩峰撞击、粘连性肩关节囊炎的发生率低，是值得推广的微创技术。但本研究病例数较少，术后随访时间较短，后续仍需延长随访时间、增加样本量和通过多中心的研究来进一步论证。

综上所述，微创切口双排锚钉缝线桥固定术和肱骨近端钢板内固定治疗Mutch Ⅰ型肱骨大结节骨折均可获得满意的临床疗效，相比之下，微创切口双排锚钉缝线桥固定术具有手术创伤小、术后恢复快、临床疗效更佳、不需二次手术拆内固定等优点。且学习曲线短，不需特殊手术器械和工具，值得临床推广应用。