构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案的品管圈实践

余卫卫，夏美霞，谢庆磊，丁世云，戚方圆，王桂花

（东南大学附属中大医院 肾内科，江苏 南京 210009）

腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）是治疗终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD）的一种有效替代方法。 然而腹膜透析液灌入腹腔会导致PD患者腹腔压力增高，有研究[1]发现当腹腔压力>14 cmH2O 时， 腹壁疝和阴囊积液等腹腔压力增高并发症明显增加[2]，发生率为7%～25%[3]，是影响长程PD治疗的关键因素[4]。 目前未检索到关于腹膜透析患者腹腔压力测量方案的研究，且临床上尚无检测腹腔压力的常规工具[5]。 因此，本研究通过实施品管圈实践构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案，为递增式透析模式中腹透液的灌入量提供量化的腹腔压力依据，从而降低疝气的发生率。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2022 年1—8 月在南京市某三级甲等医院肾内科住院及腹膜透析护理门诊随访的178 例PD 患者作为改善前组， 选取2022 年11 月—2023 年5 月在我院住院及护理门诊随访的156 例PD 患者作为改善后组。 纳入标准：（1）年龄≥18 周岁且腹透置管时间≥1 周的腹膜透析患者；（2） 所有患者均采用超声引导下Seldinger 穿刺置管术置入腹膜透析导管（品牌：COVIDIEN，长度41 cm）， 使用乳酸盐-G 1.5%和/或乳酸盐-G 2.5%腹透液进行腹膜透析；（3）病情平稳，无并发症；（4）同意行腹腔压力测量并签署知情同意书。 排除标准：（1）伴有严重并发症；（2）无法正常沟通交流的患者。本研究经本院临床研究伦理委员会批准（批件号：2023ZDSYLL104-P01）。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 小组 2022 年9 月以腹膜透析专科指导小组成员为核心，自发自愿组成QCC 小组，圈名“护肾圈”。 小组由3 名腹膜透析专职护士，2 名腹膜透析专职医生及2 名工程师、2 名信息科技师共同组成，由肾内科2 名护士长担任圈内辅导员，肾内科1 名主任及医学工程部1 名主任担任圈外辅导员。

1.2.2 主题选定及活动计划拟定 所有圈员头脑风暴法列出5 项备选主题，选定得分最高的“腹膜透析患者腹腔压力测量方案的构建” 为本次品管圈活动主题， 经过QC-Story 表判定本次活动为课题达成型。 构建方案模型：从人员、材料、制度、环节、信息5个方面出发， 以多学科团队为依托设计安全有效的腹腔压力测量装置， 以专科小组为枢纽实施腹腔压力测量技术培训， 以患者为核心构建腹腔压力测量方案。采用甘特图拟定活动计划表，本次活动时间为2022 年11 月—2023 年5 月。

1.2.3 课题明确化 主题确定后，全体圈员于2022年10 月在科室调查现况： 无腹腔压力测量管理团队、缺乏腹腔压力测量装置及实践操作技能、无腹腔压力测量规范流程、 缺乏腹腔压力测量信息管理监督机制、 未对已发生疝气的腹膜透析患者进行原因追踪、医护对腹腔测压方法知晓率14%，腹膜透析患者对腹腔测压方法知晓率4.2%。 回顾性分析2022年1—8 月我院腹膜透析患者的数据，结果示178 例患者中发生疝气的有18 例，发生率为10.1%。 根据现况水平，运用531 评价法进行打分，确定期望水平及候选攻坚点，并对相似攻坚点进行整合，最终整合为5 项攻坚点，见表1。

表1 腹腔压力测量方案构建的攻坚点

1.2.4 目标设定 基于攻坚点，通过查阅文献[3]并结合我院实际情况，确定有效性指标：腹膜透析患者疝气发生率≤7%。 安全性指标：（1）腹腔测压非感染性并发症发生率≤5%；（2）腹腔测压感染性并发症发生率为0。 其他指标：（1）医护对腹腔压力测量方法知晓率100%；（2） 患者对腹腔压力测量满意度≥95%；（3） 腹腔压力测量建档完成率100%；（4）腹腔压力测量质量检查完成率100%；（5） 腹腔压力测量质量考核评分≥95 分。

1.2.5 方策拟定及最适方策追究 针对整合的5 个攻坚点，所有圈员头脑风暴进行方策的一次二次展开[6]。通过圈员评分，从可行性、经济性、紧迫性、可行性4 方面情况进行评价，选出17 项方策。运用过程决策程序图法（process decision program chart, PDPC）[6]，通过障碍及副作用判定、得失综合评估，进行最适方策追究，最终整合为3 大方策群组：（1）运用科学的方法设计安全有效的腹腔压力测量装置； （2）构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案;（3） 建立腹腔压力测量管理监督体系。

1.2.6 最适方策实施

1.2.6.1 以多学科团队为依托， 运用科学的方法设计安全有效的腹腔压力测量装置 （1）设计成人PD患者腹腔内压测量装置。查阅文献，国外学者用双联双袋腹透液袋直接单次测量PD 患者腹腔内压[7-9]，国内陆培等[5]设计了一种用于腹膜透析患儿腹腔压力测量装置，实现无创和连续性测压，用于指导PD患儿临床透析处方。因此，小组成员在上述研究的基础上根据现有用物及腹膜透析原理设计一款用于成人PD 患者腹腔内压测量装置， 该装置由U 型压力计（测压范围0-8 000 PA，刻度尺长度80 cm）、一次性空气传感器保护器（百特5M4140）、一次性使用延长管（规格：206×800 mm）、医用耐药三通装置（贝朗16497C）和双联腹透液袋（品牌为百特或者费森尤斯，2 000 mL/袋）构成。（2）组装。将U 型压力计固定于输液架上， 并通过空气传感器保护器与延长管连接，医用耐药三通装置有3 个端口，一端连接延长管（测量端），一端连接双联腹透液袋（进液端），一端连接PD 患者的外接短管（患者端），见图1。 各部件连接完毕后，即可通过转动耐药三通装置上的开关，实现多次不同腹透液注入量下的腹腔内压的测量。（2）确保腹腔压力测量的安全性。 首先将腹腔测压装置应用于腹透模型，检查各部件连接紧密，无漏气，灌入不同量的腹透液，可见U 型测压管内有明显的水柱波动。之后将腹腔测压装置应用于腹膜透析患者，每次操作遵循无菌原则，更换装置中的无菌物品，包括一次性空气传感器保护器、一次性使用延长管、医用耐药三通装置，以避免交叉感染。 （3）腹腔压力测量装置测量有效性验证。选择10 名符合纳入标准的腹膜透析患者， 使用心电监护仪通过压力感受器及腹腔压力测量装置分别与腹膜透析管相连， 患者采取不同体位（卧位、坐位、立位），并向腹腔内灌入不同腹透液的量（500 mL，1 000 mL，1 500 mL，2 000 mL），每例患者测量12 次，共计120 次测压，分别记录2种测量方法测出的压力数值， 采用统计学方法计算2 组数据的相关性， 以判断腹腔压力测量装置测量数据的有效性。

图1 腹腔压力测量装置结构示意图

1.2.6.2 以腹膜透析专科小组为枢纽构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案。 （1）根据临床实际情况，以专科小组为枢纽，通过医护合作，构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案，见图2。 卧位时0 点（三通）与腋中线齐平[9]；坐位与直立位时0 点（三通）与耻骨联合上缘齐平[10]，读取并记录腹腔压力数值，即：U 型压力计水柱读数高值-低值。 （2）制订腹膜透析患者腹腔内压力测量流程，设计测压数据记录表，充分考虑并记录患者的身高、体质量、BMI、腹围、大便情况等一般资料。 （3）组织多形式的测压理论及操作培训，包括授课、实操示教、应急演练、问卷考核。

图2 腹腔压力测量方案图

1.2.6.3 建立腹腔压力测量管理监督体系， 实现全流程闭环管理 （1）制订腹膜透析患者腹腔压力测量质量考核标准， 针对实施测压的每例腹膜透析患者进行质量检查，检查结果与个人绩效挂钩。 （2）加强监督，实施精细化管理，每周总结腹腔压力测量的相关不良反应，及时调整并改进测压方法。 （3）建立腹膜透析患者腹腔压力测量档案。1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 处理数据并进行统计学分析，活动前后计数资料采用χ2检验，同一样本2 种测量方法数据采用配对t 检验及组内相关系数（Intra-class Correlation Coefficient, ICC）评价两者一致性，P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 腹腔压力测量装置测量准确性验证结果 U型管监测压力、 心电监护仪监测压力2 组腹腔压力测量数据经配对t 检验，t=0.650，P＞0.05（见表2），表明2 种测量方法差异无统计学意义；2 组腹腔压力测量数据经计算ICC=0.938，P＜0.001，说明2 种腹腔压力测量方法一致性较好。

表2 腹腔压力测量装置测量准确性验证结果

2.1.2 品管圈活动前后疝气发生率比较 活动实施后，选取2022 年11 月—2023 年5 月符合纳入标准的156 例腹膜透析患者，发生疝气的例数为5 例，发生率为3.2%，活动前后疝气发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 品管圈活动前后腹膜透析患者疝气发生率比较

2.1.3 品管圈活动前后其他评价指标比较 活动实施后，156 名腹膜透析患者完成腹腔压力测量，发生非感染性并发症4 例，均为一过性后背部疼痛，非感染性并发症发生率为2.0%；感染性并发症发生率为0。医护对腹腔压力测量方法知晓率100%；患者对腹腔内压力测量满意度98.3%； 腹膜透析患者腹腔压力测量建档完成率、 腹腔压力测量质量检查完成率均为100%；腹腔压力测量质量考核平均分97.6 分。

2.2 无形成果 所有圈员从品管手法、 工作责任心、主动性、科研方法、沟通协调能力及团队凝聚力6 个方面进行自我评分，绘制雷达图评价无形成果[11]，见图3。 结果表明：活动后，圈员们的综合素质与品管手法明显提升。

图3 品管圈活动前后雷达图

3 讨论

3.1 通过品管圈活动，设计安全有效的腹膜透析患者腹腔压力测量装置 腹腔压力 （intra-abdominal pressure, IAP）是腹部脏器静水压力下产生的稳态压力，是描述人体潜在生理状态的重要参数，与疾病预后密切相关[12]。 腹膜透析患者因腹透液的灌入腹腔，会引起很多并发症。刘思远等[13]发现PD 患者早期渗漏的发生与腹腔压力增高相关。另外，腹透液灌入腹腔，可促进淋巴吸收和阻碍毛细血管滤过，从而拮抗超滤（ultra filtration, UF）[14]，影响腹透效果，尚玉等[15]、Cheetham 等[16]、Huang 等[17]、Lee 等[18]的研究均证实了IAP 密切影响着PD 患者的透析效能及残余肾功能。因此，监测调整PD 患者IAP 显得尤为重要。 PD 患者腹腔压力测量首选Durand 法[9]，但是测量过程比较繁琐，且不能实现多次测量。 本研究在Durand 法测量原理基础上应用U 型压力计、一次性空气传感器保护器、一次性使用延长管、医用耐药三通装置设计并制作了腹腔压力测量装置， 每次操作通过更换一次无菌用物，实现了U 型压力计的重复使用。

本研究使用心电监护仪通过压力传感器与腹透管相连测量腹腔压力，与U 型测压装置进行验证，2组数据经配对t 检验，差异无统计学意义（P＞0.05），并通过ICC 评价2 种腹腔压力测量方法一致性较好（ICC=0.938，P＜0.001），信度高，说明本装置可以用来准确测量腹腔内压力。

另一方面， 本装置通过旋转三通实现腹透液的灌入、关闭及压力测量，每次测量更换无菌物品，本研究中156 例测压患者中无感染性并发症发生，测压过程生命体征平稳， 且仅有4 例患者出现肩背部一过性轻度疼痛， 考虑为测压过程中有空气进入腹腔所致，根据此对测量流程进行优化后，有效避免了空气进入腹腔的情况， 后续患者测量过程中均无不适反应。

由此可见， 虽然使用心电监护仪测量数值准确度高，但价格昂贵，不宜普及，而U 型测压装置操作简单、可反复多次测量，安全有效，值得推广。

3.2 构建腹膜透析患者腹腔压力测量方案，能降低腹膜透析患者疝气发生率 课题达成型QCC 具有打破现状、创造新规和发挥创新意识的特征[19]。 本研究对课题明确化并进行模型建立，从人员、材料、制度、环节、信息5 个方面把握了当前现状，制定并整合了攻坚点，实施了最佳策略。在科学设计安全有效的腹腔压力测量装置的基础上， 构建了膜透析患者腹腔压力测量方案， 本研究规范了腹腔压力测量流程，对腹膜透析患者实施腹腔压力测量，并根据压力测量数值， 动态调整腹透液灌入量， 从而动态调整PD 处方，以达到使用最小腹腔压力值发挥最大腹透效能。 构建的腹腔压力测量方案在科室及集团医院推广，并以腹透专职护士为枢纽，进行全科人员的培训，并对培训结果进行考核，建立每一位腹膜透析患者的腹腔压力测量档案。经过本次活动后，腹膜透析患者的疝气发生率由活动前的10.1%降至3.2%，具有统计学意义（P＜0.05），减少并发症的发生，提升腹膜透析患者的透析质量，可结合临床专业特点，具有临床指导意义。

3.3 品管圈活动调动圈员积极性，提高科研管理能力 课题达成型品管圈可作为临床科研项目的基础，使临床护理与科研紧密结合，增加科研产出[20]。本研究显示，实施品管圈活动后，圈员们的品管手法及科研能力均得到大幅度提升。

本次活动是我科首次尝试课题达成型品管圈，在过程中存在一定不足， 例如构建的腹腔压力测量方案未组织外院专家的评议， 腹腔压力测量理念并未达到普及等。但圈员们群策群力，创新设计腹膜透析患者腹腔压力测量装置，操作简单便捷，并验证其安全性及有效性，构建腹腔压力测量方案，降低腹膜透析患者疝气发生率，最终达成目标，利用课题达成型QCC 实践取得了一系列丰硕成果，具有较强的推广应用价值。