助产专科护士原位模拟培训模式的构建及应用

伦冰，杨晓宇，孙丹丹，任丽杰，马硕

（复旦大学附属妇产科医院河南医院 郑州大学第三附属医院，河南 郑州 410005）

原位模拟（In Situ Simulation, ISS）[1]是以体验式学习理论、 情景认知理论和建构主义等理论为基础的一种新的模拟教学策略， 它是将模拟教学套件带到真实的医疗单元当中， 并使用来自该单元的仪器设备、物品和药品等资源，同时要求参与培训人员按照自己现实中的工作角色、 技能水平和职责范围进行模拟培训[2-4]。 相关研究[5-6]证实，原位模拟在培训医护人员处理紧急事件中已经得到了很好的运用。 而在助产专科护士培训中鲜有应用。 因此，2022 年4-12 月本研究将原位模拟的培训方法引入到助产专科护士培训中构建并实施了较为完善的原位模拟应急培训课程，取得了良好的效果，现报道如下。

1 ISS 培训模式的构建

1.1 成立ISS 导师组 导师组共10 名成员，主任医师1 名，副主任护师1 名，工作年限≥10 年的高年资（职称均为主管护师）助产士8 名。 主要从事产科管理、助产管理、助产护理、助产教学等。小组成员负责查阅文献，制定访谈提纲及实地访谈，从而确定培训课程的主题、培训目标及后期评价。所有导师均参加模拟资格培训并考核合格， 均可独自进行ISS 培训及引导性反馈。

1.2 ISS 应急培训课程的构建

1.2.1 文献研究法 查阅中英文文献及书籍，了解国内外针对助产专科护士应急培训的研究进展，全面获取相应内容，从而为本培训模式的构建提供科学依据。 检索数据库为：检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO 数据库、Embase 数据库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、台湾学术文献数据库；检索时限为建库至2022 年1 月。 纳入标准：（1）研究类文献；（2）助产专科护士培训内容；（3）应急培训内容；排除标准：（1）重复发表；（2）无法获取原文内容；（3）非中英文文献。 中文关键词：助产/产科/分娩/情景模拟/原位模拟/情景教学/培训/分层培训等。 英文关键词：Midwifery / obstetrics /obstetrical department/ delivery/ scenario simulation / in situ simulation /scenario simulation/ scenario teaching / training / stratified training/multi-level training/layered training 等。 以PubMed 为例，检索式如图1。

图1 PubMed 文献检索式

1.2.2 质性研究访谈法： 采用目的抽样法及滚雪球抽样法选取研究对象，抽样时充分考虑职称、年龄、地域、医院等级等因素，样本量的确定以资料达到饱和不再有新的主题出现为原则。 样本量的确定以资料达到饱和，不再有新的主题出现。最终确定访谈对象为12 例助产士，其层级包括护士、护师及主管护师，了解其对ISS 应急培训的需求。本研究采用描述

性质性研究，遵循自然主义质询的哲学基础，以低诠释性、通俗易懂的语言丰富、直接地描述助产专科护士内心真实感受与需求。 访谈以面对面半结构式展开，资料的收集与整理同时进行，资料分析采用传统内容分析法。 访谈遵循自愿、保密及尊重原则，访谈时长为30～60 min。 访谈提纲由研究者咨询2 名助产专家（为省级三级甲等妇幼保健院产房主任及护士长） 结合2 例预访谈最终确定而成。 访谈提纲如下：（1） 您过来参加助产专科护士培训是自愿的吗？（2）您之前参加过类似的培训嘛？ （3）您为什么来参加助产专科护士培训？（4）您在培训过程中希望学习到哪些理论内容？（5）您在培训过程中希望自己的哪些操作能力得到提高？

1.2.3 回顾性研究 为使本培训模式更贴合情境实际，避免纸上谈兵，因此研究者回顾性整理分析本院近5 年分娩过程发生的应急案例约2 900 例。

1.2.4 构建应急培训课程 基于文献研究法、 质性访谈法及回顾性研究,本研究共构建6 套完整的ISS应急培训课程。具体培训课程如下。包括：脐带脱垂、肩难产、即刻剖宫产、新生儿复苏、产后出血、羊水栓塞。 如表1 所示：

表1 应急培训课程

1.2.5 培训课程科学合理性的保证 （1）文献研究法中对所纳入文献采用乔安娜布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI） 循 证 卫 生 保 健 中 心（2016）关于不同研究类型的质量评价工具，对实验性研究、类实验性研究、系统评价、质性研究等进行真实性评价[7]；（2）质性研究中采用同行评议及研究者反思来确保研究结果的科学性；（3）每例访谈结束后，24 h 内研究者对访谈内容进行转录并编码，提炼出主题后返回研究对象处进行核实， 以确保主题是研究对象内心真实想法。

2 ISS 模式的实施

2.1 研究对象 便利抽样法选取2022 年4—12 月在河南省某三级甲等医院进行培训的助产士。 纳入标准：（1）取得护士执业资格证及母婴保健技术培训合格证书，注册在职；（2）助产工作年限为3 年及以上；（3）知情同意并愿意参与。 排除标准：（1）中途因个人原因停止培训；（1）缺席培训课程≥1 次。 本研究共纳入120 名助产基地专科护士， 因1 名专科护士培训期间自行终止培训， 因此最后共119 名助产专科护士参与本研究。性别：女性占100%；年龄：25～43 岁（36.00±2.78）；学历：专科52 名，本科60 名，硕士研究生1 名；职称：护士39 名，护师55 名，主管护师25 名；单位等级：三级甲等28 名，三级乙等40名，二级甲等35 名，二级乙等16 名。

2.2 ISS 培训情境的设置与准备 培训地点设置于分娩间，培训对象使用临床工作中的仪器设备等。 设备包括T-组合、多功能产床、新生儿辐射台、新生儿呼吸球囊等。 运用高仿真模拟人模拟孕妇及新生儿。 模拟过程中，导师根据模拟现场学员的处置不定时进入不同预设情景。 配置录像设备，全程录像，后期改进。

2.3 ISS 培训的实施 6 套课程，按照课程编制顺序进行，2 个月内完成。 我院每期参与助产专科护士（其中2022 年4—12 月的培训对象即为本研究对象）培训为30 名。将培训对象采取单盲原则，按照抽签方式随机分为5 组，逐一编号。 每组均6 名。 培训前同导师组和培训者签订协议， 保证在培训前不将内容告知尚未参加模拟的培训者。 为保证培训效果，本研究每套课程共进行3 次培训，6 套课程按编制顺序轮流进行，每次培训时长不超过1 h，一期研究对象培训总时长为2 个月。 具体实施步骤如下表2 所示。

表2 原位模拟培训具体实施步骤

2.4 效果评价 本研究在培训前后采用问卷调查进行评价。 （1） 一般资料：年龄、学历、职称、助产工作年限。 （2）修订版情景模拟效果评价表（Simulation Effectiveness Tool Modified，SET-M）：共包含4 个维度（模拟前介绍、学习、自信及引导性反馈），共19个条目，各条目分值为1～3 分，总分为19～54 分，总评价表的Cronbach α 系数0.89。 采用Likert 3 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～3分。 得分越高，说明培训者的满意度越高。 （3）助产士核心胜任力量表[8]：共6 个维度（孕前保健、孕期保健、分娩保健、产后保健、新生儿保健及公共卫生保健）54 个条目，总分为54～270 分，采用Likert 5级评分法，从“无此能力”～“很有能力”分别赋值1～5 分。得分越高，助产士核心胜任力水平越高。该量表Cronbach α 系数0.950。

2.5 质量控制 本研究在干预前，所有导师均已获得情景模拟教学培训证书，保证干预效果。研究者严格按照纳排标准选择研究对象。 干预前向助产士充分说明，签署知情同意书。采用问卷星和纸质版相结合，由研究者本人在培训前后统一现场发放并收回。调查结束后由课题组另一成员立即检查问卷， 发现漏错项时，请助产士及时更改。

2.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分数描述。 SET-M 条目采用非参数检验的Friedman 检验(The Friedman Non-parametric Repeated Measures ANOVA Test) 方法进行统计分析，检验水准α=0.05；助产士核心胜任力（孕前保健、孕期保健、分娩保健、产后保健、新生儿保健及公共卫生保健）采用配对样本t 检验。

3 结果

3.1 修订版情景模拟效果评价表各条目的得分 对参与者3 次培训后数据进行整理分析， 结果显示模拟前介绍、学习、自信及引导性反馈均分均在2 分以上。 助产士3 次培训后的SET-M 条目均分见表3。

表3 修订版情景模拟效果评价表各条目均分（n=119，±S）

表3 修订版情景模拟效果评价表各条目均分（n=119，±S）

条目模拟前介绍1.模拟前的介绍增强了我的信心2.模拟前的介绍对我的学习有益学习3.我对病理生理学有了更好的理解4.我对自己的护理评估技能更有信心5.我感到被赋予了做出临床决策的能力自信6.我对于应对我所护理病人的病情变化有了更好的准备7.我对药物治疗有更好的理解8.我有机会实践我的临床决策技能9.我对自己识别需优先给予的照护和干预的能力更有信心10.我对与我所护理的病人沟通更有信心11.我对自己向病人教授关于疾病和干预的能力更有信心12.我对自己向卫生保健团队汇报信息的能力更有信心13.我（对）提供促进病人安全的措施更有信心14.我对应用循证实践来提供护理照护更有信心引导性反馈15.引导性反馈促进了我的学习16.引导性反馈让我在关注情景之前能够用言语表达出我的感受17.引导性反馈在帮助我提高我的临床判断力上是有价值的18.引导性反馈提供了对我在模拟期间表现的自我反思的机会19.引导性反馈是对模拟的结构性评价得分2.40±0.73 2.45±0.70 2.16±0.66 2.29±0.73 2.06±0.68 2.29±0.64 2.30±0.64 2.27±0.64 2.23±0.59 2.34±0.71 2.33±0.64 2.27±0.68 2.35±0.56 2.26±0.73 2.24±0.68 2.21±0.60 2.13±0.74 2.17±0.64 2.32±0.73

3.2 每次培训后SET-M 各维度得分比较 采用非参数检验对参与者进行3 次培训后SET-M 进行比较，结果显示模拟前介绍、学习、自信及引导性反馈具差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 每次培训后SET-M 各维度得分的比较（n=119，±S）

表4 每次培训后SET-M 各维度得分的比较（n=119，±S）

维度模拟前介绍学习自信引导性反馈第1 次培训3.66±1.64 4.91±1.11 18.00±2.30 8.84±1.44第2 次培训4.67±0.82 6.38±1.03 20.13±1.76 10.97±1.12第3 次培训5.76±0.22 7.80±0.74 23.80±1.63 13.40±1.20 F 182.54 218.22 190.41 206.73 P<0.001<0.001<0.001<0.001

3.3 总培训前后助产士核心胜任力得分比较 培训前后孕前保健、孕期保健、分娩保健、产后保健、新生儿保健及公共卫生保健均具有统计学差异（P<0.05），见表5。

表5 总培训前后助产士核心胜任力得分的比较（n=119，±S）

表5 总培训前后助产士核心胜任力得分的比较（n=119，±S）

维度孕前保健孕期保健分娩保健产后保健新生儿保健公共卫生保健培训前19.12±4.94 39.02±7.60 48.52±10.25 30.48±6.26 22.47±4.68 41.47±8.62培训后21.95±3.75 41.12±7.47 51.20±9.99 33.75±6.20 24.40±5.25 44.27±8.45 t P 4.35 2.60 2.28 4.48 3.49 2.75 0.012<0.001 0.026<0.001<0.001 0.008

4 讨论

4.1 构建基于原位模拟的助产专科培训模式 原位模拟是一种新型教学策略， 真实还原医疗环境并营造出危急医疗氛围， 显著提高医务人员专业水准及职业获得感。 本研究基于大量文献研究及助产士专项访谈， 明确其内心真实需求， 引入临床真实案例，最终确定培训模式。模拟前导师逐一介绍培训流程及注意事项， 有助于提高助产士的参与感与控制感；模拟中助产士处在真实的医疗环境中，可使用任何设备及药品来模拟紧急临床案例； 模拟后导师针对助产士的反馈性评价找出培训过程存在的问题，对案例进行逐步分析与解释，提出针对性解决措施，显著提升助产士的专业技术能力。

4.2 基于原位模拟的培训模式培训质量较高 构建科学合理的培训模式是培训效果的基本保证[9]。表4 结果显示， 培训后SET-M 各维度得分较高，且得分随着培训次数增加而增高， 差异有统计学意义（P<0.05），表明培训模式培训质量较好，与代恒茂等[6]研究结果一致。 本研究构建培训模式包含四部分：大量文献研究、对助产士质性访谈，了解其内心真实培训需求、过往10 年病例研究及总结、咨询相关专家。此外，本研究中培训课程是根据前期访谈及案例研究制定，紧扣助产士临床工作内容；所有导师均是本领域的翘楚，具备相应的指导能力，对此次培训效果起到了一定的保证作用。

4.3 基于原位模拟的培训模式显著提高助产士核心胜任力 模拟培训中助产士在真实环境下， 结合工作经验及自身知识素养，对案例进行相应处理，培训后的引导性反馈使得助产士对自身处理进行针对性反思总结，能够让助产士应对各类临床案例，显著提高其专业技术能力。 表5 结果显示，培训前后，助产士孕前保健、孕期保健、分娩保健、产后保健、新生儿保健及公共卫生保健能力均有所提升 （P<0.05）。模拟培训采用高仿真环境， 让助产士在不同情境中练习，也可在同一情境中针对薄弱点反复练习，明显降低了既往培训模式时间空间层面的限制。 原位模拟培训内容符合助产专科护士日常工作需求及内心所想，加之专业导师的严格培训，从而有效保证了培训模式的稳定实施， 显著提高了助产专科护士的核心胜任力，从而提升了我国助产队伍的整体素养。

4.4 局限性 本研究原位模拟培训课程制定符合科学性与实用性，培训过程灵活，培训对象综合能力得以提升。但研究对象多来自河南省内，因此可能存在一定局限性。 建议未来可开展更大范围的类似研究，探索并完善助产专科护士培训方法，以促进我国助产学科又好又快发展。

[致谢] 感谢郑州大学第三附属医院统计学专业程志伟老师对本文统计学方法的指导！