农村医养结合国家给付义务的立法优化*

彭 科

（1.湖南师范大学法学院，湖南 长沙 410081；2.湖南中医药大学马克思主义学院，湖南 长沙 410208）

一、引言

当前我国人口老龄化呈现规模大、进程快、高龄化态势显著等特征，老年人医疗健康和生活照顾需求叠加的趋势越来越显著（胡琳琳和王懿范，2022）。为此，国家提出了医养结合理念，开展了医养结合工作试点。2023 年以来，医养结合试点工作典型经验在全国推广。然而，农村地区养老资源和医疗资源不仅十分匮乏，而且长期处于分离和割裂状态，难以为农村老年人提供适切的医养结合服务（李小兰，2021）。根据第七次全国人口普查公报相关数据测算，农村60 岁、65 岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，比城镇分别高出7.99 和6.61 个百分点。尤其是农村失能老年人口呈现出失能重度化和高龄化趋势（韩润霖等，2023），半失能（失智）、重病、慢性病等老年人群体亦逐渐增加，对医养结合服务需求更为紧迫，由此形成兼具医疗与养老内涵的社会保障权——医养权利。社会保障权是由国家来承担给付义务的权利形式（胡玉鸿，2021；唐金成和李莹莹，2022），但是，现有农村医养结合国家给付义务的立法设置较为滞后，老年人对医养权利实际享有及保障严重不足。《“十四五”民政事业发展规划》《关于加强新时代老龄工作的意见》《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》等针对医养结合发展保障进行了明确规定，并强调国家相关部门对医养结合给付的义务。但规划和政策的有效落实并不能完全靠规划、政策本身，还需要通过法律的手段保障和推动落实。为此，要发挥立法的引领和推动作用，以立法强化农村医养结合国家给付义务，健全农村医养结合国家给付义务的法律体系，推进农村医养结合规范发展。

学界普遍认同国家对农村医养结合的引导和支持是至关重要的，主要研究方向：一是探索农村医养结合模式发展研究（贺迎春等，2022；朱浩，2022）；二是以需求为导向的农村医养结合必要性研究（张旭等，2020；庞庆泉等，2022）；三是以供给为关键的农村医养结合保障研究（李长远，2022；申喜连和王玲，2022）。农村医养结合的模式发展、需求导向及供给研究分别为国家给付义务的改革转向、现实依据及具体面向对象丰富了内涵。然而，当前农村医养结合国家给付义务实践存在一系列问题，主要有：机构设施不健全、财政资金投入不足、基本服务落后（刘洪银，2021；唐东锋，2021），制度安排滞后（王彦斌和袁青欢，2021），供给主体组成因多元而碎片化（唐健和何涛2022），导致政府、市场、社会的责任边界尚未厘清（李长远和张会萍，2021），以及缺乏程序保障而难以防范法律风险（陈颖和蒋尉，2019）。已有研究为农村医养结合国家给付义务重点面向提供了诸多有益启示和参考。但是，鲜有以农村老年人医养权利保障为出发点，从立法层面研究农村医养结合国家给付义务设置。基于此，本文以“公民权利—国家义务”为理论分析框架，结合近年实地调研、访谈①2020 年1 月至2023 年5 月，笔者先后在湖南、湖北、广东、贵州、广西等省（区）农村地区就医养结合模式推行情况进行实地考察，走访50 多家不同类型医养结合养老机构，并且后期与相关采访对象保持电话、微信联系，对农村医养结合模式的发展与运营困境观察具有一定实践积累。，重点审视农村医养结合中的国家给付义务的立法缺陷，进而有针对性地提出优化路径。

二、内在逻辑：农村医养结合国家给付义务的立法证成

（一）理论框架：目的性与手段性国家给付义务内容的二元构造

国家义务，是指基于公民与国家宪法上的关系，国家对公民权利的享有承担义务（龚向和，2010）。在现代公法中的国家义务与公民权利关系中，国家义务直接源自公民权利，公民权利直接决定国家义务，而国家权力只有通过国家义务的中介才能与公民权利发生关系（龚向和，2010）。由此形成的“国家义务—公民权利”关系在现代社会关系中居于主导地位，在此基础上，学界进一步把国家义务类型化为国家尊重义务、国家保护义务及国家给付义务（刘耀辉，2020）。从国家义务的内部结构体系来看，基于基本权利的双重属性，即为“主观权利”和“客观法”，前者具有防御权功能与受益权功能，防御权功能对应的是国家消极义务，也称为国家尊重义务，受益权功能对应的是国家给付义务，受益权功能是指公民基本权利所具有的可以请求国家作为某种行为，从而享受一定利益的功能；后者具有客观价值秩序功能，对应的是国家保护义务，国家给付义务与国家保护义务可归纳为国家积极义务（张翔，2006）。《中华人民共和国宪法》第33 条第3 款规定“国家尊重和保障人权”；第45 条第1 款规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这两项条款内容明显表达了国家对公民权利实现的积极义务，属于国家给付义务。国家给付义务是指国家以积极作为的方式为公民提供某种利益的义务，这种利益可以是物质性的福利，也可以是与物质利益有关的某种服务或者其他利益（陆华杰等，2021）。基于此，在综合不同学者对国家给付义务的范畴界定的基础上，本文认为国家给付的利益可以分为物化与非物化形式，前者主要包括实物（不包括资金）、资金、服务，后者主要包括制度、组织、程序。就本质而言，内含物化形式的国家给付利益，能直接满足公民需要的部分，是增进公民利益最直观的表现，在整个国家给付义务履行过程中处于结果状态。内含物化形式的国家给付利益其意在将这一目标内容具体化，以明确国家给付义务的规范内涵。本文进一步将其定义为目的性国家给付义务，而非物化形式的国家给付利益，是促进公民利益分配正义实现的工具，在整个国家给付义务履行过程中发挥保驾护航作用，对保障物化形式国家给付利益目标实现具有促进效能，是为实现物化形式国家给付利益目标而采取的措施和手段。本文进一步将其定义为手段性国家给付义务（见图1）。国家给付义务旨在以增进利益的形式保障公民社会权（涂爱仙，2022），目的性国家给付义务作用于公民对应权利的直接保障，手段性国家给付义务作用于公民对应权利的间接保障，手段性国家给付义务服务于目的性国家给付义务，目的性国家给付义务依赖于手段性国家给付义务，这两者共同成为国家给付义务内容的二元构造。在现代社会，国家给付已成为社会立法的重要目标和国家的重要任务（余少祥，2022）。

图1 目的性与手段性国家给付义务内容的二元构造逻辑

（二）演进趋势：农村医养结合国家给付义务的立法选择

从基本生存保障到平衡充分发展，农村医养结合国家给付义务亟需立法供给。医养结合是指通过医疗卫生和养老服务相结合，为老年人提供全面、综合、连续医养结合服务的新型养老服务模式（徐卫华，2020）。就目前而言，笔者通过梳理文献与实地调研考证，将医养结合模式类型化为两大宏观模式、五类微观模式（见表1）。医养结合服务具有较强的公益性、福利性和适度普惠性，供给内容多元化（郑吉友，2023），服务对象以失能、半失能（失智）、重病、慢性病老人为主，也包括其他不同健康层次的老年人。其重点是保障健康层次低的老年人基本生存，以维护其人性尊重，也可方便健康层次高的老年人医与养叠加需求。农村与城市医养结合具有这些模式和特征上的共性，也有不少的差异性。比如，农村医养结合由乡镇卫生院、村卫生室与养老院、敬老院、幸福院等结合而成，城市医养结合由综合医院、社区医院、护理院与养老公寓、养老中心等结合而成。农村人口老龄化严重、老年健康程度相对城市偏低，尤其是失能、半失能（失智）、重病、慢性病老年人对医养结合的需求更大，更具有依赖性与紧迫性。为加快补齐农村医养结合发展短板，国家自然成为应对农村医养结合实现所需要的相应实物（不包括资金）、资金、服务、制度、组织、程序等方面的强大给付义务主体，而国家给付义务的理论核心要素契合农村医养结合保障本质所需。《中华人民共和国乡村振兴促进法》第53 条规定：“国家发展农村社会事业，促进公共教育、医疗卫生、社会保障等资源向农村倾斜，提升乡村基本公共服务水平，推进城乡基本公共服务均等化。”国家给付义务对农村医养结合保障具有重要意义，有助于保障农村老年人基本生存需求，有助于加快完善农村医养结合服务体系，有助于扩大农村医养结合服务的覆盖面。以立法形式确立国家对农村医养结合给付义务内容，能从源头上有力保障农村老年人基本生存权、健康权、医疗权、养老权、人性尊严权等（这些涉及老年人医养结合相关的权利，本文统称为医养权利），促进农村医养结合更加平衡、充分发展，从根本上缩小农村与城市医养结合发展差距。

表1 当前我国医养结合模式、特征及需求人群

随着人口老龄化问题日益突出，农村医养结合国家给付义务亟待立法更新。2013 年9 月，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，正式提出了医养结合理念。尔后，中央各部委和各级地方政府颁布一系列政策性文件，强调要实现人人享有基本医疗服务、实现全体老年人享有养老服务、优化城乡养老服务供给、进一步推进医养结合发展。国家对农村医养结合的给付义务逐渐凸显，成为推进农村医养结合迈向高质量发展之道的关键。然而，由于政策固有的易变性、模糊性及刚性之不足，单纯的政策引导难以适用于保障农村医养结合发展，在此情形下，就需要及时将一部分成熟、有效的农村医养结合国家给付义务相关政策安排上升为法律，提升其权威性与稳定性。同时，政策具有应时性、针对性和灵活性，对法律的制定和修改具有重要指示作用。虽然社会救助、社会保险、老年人权益保障、基本医疗卫生与健康促进等方面的法律法规均蕴含了国家对农村医养结合给付义务的要素，但是法律具有滞后性，发展农村医养结合还需要一系列配套政策文件去完善和补充国家给付义务的立法，促使农村医养结合国家给付义务的法律系统化、体系化。

三、问题检视：农村医养结合国家给付义务的立法缺陷

现有农村医养结合主要依靠政策推动，从立法层面来考量，农村医养结合国家给付义务应聚焦理论与实践研究。本文通过梳理与农村医养结合国家给付义务密切关联的政策内容，结合农村地区实际情况，基于国家给付义务利益分类的理论依据，进一步分为目的性农村医养结合国家给付义务：基地设施建设、财政资金投入、基本服务供给；手段性农村医养结合国家给付义务：法律制度供给、组织体系建设、配套程序设置。下面就农村医养结合中目的性与手段性国家给付义务立法分别进行问题检视，从而揭示农村医养结合国家给付义务的立法缺陷。

（一）目的性农村医养结合国家给付义务条款模糊、空洞

1.基地设施建设的义务性法律规则过于笼统

基地设施建设是农村医养结合实体存在的标志性象征。通过研究《国家卫生健康委办公厅关于全国医养结合典型经验的通报》（国卫办老龄函〔2020〕233 号）附件中的199 个医养结合典型经验，以及结合笔者近年走访调研发现，农村大部分地区医养结合基地设施投入欠缺，表现为数量与质量双重不足。涉及农村医养结合基地设施投入的模式主要为表1中的第一、二、四类。目前农村“医”与“养”的基地设施各自独立存在，“医”中设“养”模式下乡镇卫生院（村卫生室）内改扩建养老设施不足，以及“养”中设“医”模式下乡镇养老院（村幸福院）内改扩建医疗设施投入较少，极少有新建条件较好的“医”“养”融合模式所需的设施投入②资料来源：“医养结合”能否守护乡村老人？[EB/OL].农民日报，2022-09-30.。从现行法律看，一方面，对于农村医养结合模式发展所需基地设施投入缺乏强制性明确法律规定。国家自2013 年起就相继出台推进医养结合基地设施建设要求的政策，2018 年修改的《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）第33 条规定：“农村可以将未承包的集体所有的部分土地、山林、水面、滩涂等作为养老基地，收益供老年人养老。”该条款可为发展“医”“养”融合模式机构新建用地提供一定的法律依据，但是，由于缺乏除用地供给以外的配套养老设施义务性规定，故而该类模式发展受阻。尽管该法第38 条、41 条均提出了地方各级人民政府和有关部门应当将养老服务设施纳入城乡规划，建立适应老年人所需服务的设施，但是并未明确医养结合作为养老服务专项模式的法定义务，更未有明确医养结合机构的改扩建与新建的义务规定，加之相关条文对养老服务设施的投入规定为“应将”，属于倡导性义务规定，欠缺法律后果设置，对于政府部门履行农村医养结合机构改扩建与新建设施投入职责的约束效力偏低，故而这几类模式发展所需设施都面临着投入不足的瓶颈。另一方面，农村医养结合模式发展的主体间协作机制缺乏明确法定界限。2020 年实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《基本医疗卫生与健康促进法》）第36 条提出：“各级人民政府采取措施支持医疗卫生机构与养老机构、儿童福利机构、社区组织建立协作机制，为老年人、孤残儿童提供安全、便捷的医疗和健康服务。”这里的“建立协作机制”涵义抽象、模糊，容易使农村医养结合中的“医”“养”合作模式成为应付国家政策的“优选”，因为该模式与前述农村医养结合三类模式相比，仅需要医疗机构与养老机构进行签约合作，基本上不需要额外再提供设施，这为一些政府部门对农村医养结合基地设施建设提供了行政给付不作为的“借口”。

2.财政资金投入的义务性法律规则不够明确

从资金间接给付保障来看，相关政策规定国家应对医养结合机构给予床位补贴、运营补贴、专项补贴、保险补贴、等级评定补贴、税费减免、取消行政事业性收费等（李玲和黎嘉辉，2021）。农村公办医养结合机构获得补贴越多，入住老年人所负担的费用就相对越少，但是公办医养结合机构数量少、床位有限，而农村老年人经济能力普遍偏低，加之政府补贴资金有限，难以吸引民办医养结合机构进驻农村发展。究其原因，在于现行法律法规对农村医养结合机构各项补贴所占财政比例以及对公办与民办养老机构补贴程度区分的义务性规定存在缺失。从资金直接给付保障来看，农村医养结合财政资金给付主要来源于医保与养老金组合，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）是对医疗与养老保险规定较为全面的法律，但是该法对医疗与养老保险内容基本上加以分离规定。为符合医保相关报销制度，医养结合养老区的老年人必须在病床住院才能进行医保报销，一些医养结合机构里的患者只好分别在养老区和医疗区之间搬来搬去，甚至转至其他医疗机构（郑吉友，2023）。由此增加了农村医养结合直接资金给付支付的难度。为化解该难题，2016-2020 年国家先后出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》《关于扩大护理保险制度试点的指导意见》等规范性文件。前者在全国15 个城市进行长期护理保险试点，但只有7 个城市将城乡居民基本医保参保人纳入参保范围；后者再扩增14 个城市试点，但只有2 个城市将城乡居民基本医保参保人纳入，而城乡居民基本医保是城镇居民医保和新农合制度的整合。可见，农村长期护理保险制度的试点覆盖面较低、支付范围有限，而农村需求医养服务老人占全国比例居高，这两者之间形成了巨大的供需矛盾。就护理保险资金的投入而言，目前全国各地试点采取的主要是“医保经费结余+政府财政补贴+个人缴费”模式，农村地区的医保经费本来就不足，更难以有结余部分能够支付长期护理保障所需资金。《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》均提出了国家推动并逐步发展长期护理保障工作义务的倡导性规定，但是尚未更新与“医”“养”结合后所形成的保险报销需要相适应的特别规定，国家单独设立长期护理保险资金供给机制匮乏，以现行的医疗保险安排来应对医养结合所需保险报销，势必造成现实中国家对医养结合保险资金的给付壁垒，这也是制约目前农村医养结合发展财政资金支持的一个不可忽视的因素。

3.基本服务供给的义务性法律规则不够周密

农村医养结合服务供给存在供需失衡，主要表现为：一是服务人员紧缺，且专业素养偏低；二是服务内容上呈现低层次的特点，尤其是老年人疾病预防、心理健康、康复治疗、文化娱乐等方面的服务严重短缺；三是服务方式上较为单一化，居家医养结合这一服务方式尤为紧缺。首先，《老年人权益保障法》第47 条、第51 条提出了国家对养老服务人才培养机制建设的宏观义务，对于促进养老服务具有积极效应，然而，该法相关条款起初并未考虑农村与城市在养老服务需求、薪资待遇与工作地理位置等因素上的差异，经过专业培训的养老服务人员大多愿意选择留在城市，甚至原本在农村从事养老服务的人员经过培训之后也更愿意进城就业。《基本医疗卫生与健康促进法》第56 条提出，国家对医疗卫生人员到基层和艰苦边远地区从事医疗卫生工作，在薪酬津贴、职称评定等方面享有优惠待遇，但并未明确对农村地区输送医疗素质较高、适合农村医养结合需要的全科医生的配比，农村医养结合事业发展面临医护人员流动性大、高素质人员紧缺的突出矛盾。其次，在现有法律制度范畴内，《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》中有关老年人医疗服务、养老服务的规定缺乏对城市与农村的区分，涉及农村医养结合的服务内容受制于农村经济、社会相对落后的现实条件难以落实，大多只能停留于维持生命健康安全、基本养老生活层次等方面，与高质量养老服务的差距甚远。最后，目前农村医养结合服务大多为医养签约模式，但是该模式给老年人住院带来诸多不便。从经济成本及老年人行动是否便利等因素来看，目前城市逐渐兴起的居家医养结合服务方式更适合农村。然而，尽管《老年人权益保障法》第37 条倡导地方各级人民政府和有关部门应当采取措施，为居家老年人提供医疗、养老等服务，但是由于目前还缺乏对居家医疗与养老服务过程中的医疗风险和医患纠纷防范、收费标准及医保报销等配套规定，导致居家医养结合服务在农村发展十分艰难。

由此可见，与城市相比，现有目的性农村医养结合国家给付义务条款在涉及基地设施建设、财政资金投入、基本服务供给覆盖范围等方面均存在失衡，造成相应资源分配不均，老年人对相关利益的可获得性与可负担性的效益微弱。农村医养结合中目的性国家给付义务条款内容的规范依据不明，义务的具体判断标准不清，便会造成义务履行上的障碍，导致农村医养结合发展质量不高，而且容易异化出现流于形式的乱象情形，使老年人应当享有的实质性医养权利得不到充分保障。

（二）手段性农村医养结合国家给付义务构造呈碎片化与空白

1.法律制度供给的义务性立法体系不够完备

制度建设既是国家给付义务履行的依据，也是给付义务履行的开端（刘耀辉，2020）。法律制度是国家权力规范的重要依据，完备的法律制度是农村医养结合国家给付义务生成与发挥作用的法律形式，是良法善治的应有之义。从整体来看，现有的医养结合法律制度供给存在体系结构分散、缺乏专门和统一立法、规范内容模糊、立法层级较低等问题，农村医养结合制度供给除具有上述共性问题外，还缺乏对农村地区特殊倾斜的立法考虑。一方面，就国家层面立法而言，医养结合政策实施多年，国家“十三五”“十四五”规划均提出了发展医养结合的要求，但医养结合至今还未正式融入国家层面法律，涉及医养结合的给付义务内容基本上以“医”与“养”割裂的形式散落于《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《老年人权益保障法》《中华人民共和国社会救助法》（以下简称《社会救助法》）等法律文本以及《医疗机构管理条例》《全国社会保障基金条例》《社会救助暂行办法》等行政法规之中。尽管国务院以及民政部、卫生健康委等部门出台了大量有关医养结合的意见、通知等行政规范性文件，但是行政规范性文件的法律效力较低，原则性、倡导性条款较多，医养结合政策的推行只能依靠法律层面有关“医”与“养”内容的扩张解释。在这种模糊规范依据之下，医养结合落实的强制性效力减弱，尤其是经济欠发达的农村地区，地方政府部门对医养结合发展支持与否，实际投入有多少便容易变得随意。另一方面，就地方层面立法而言，为落实医养结合相关政策，部分出台了《养老服务条例》等地方性法规，特别设专章明确了医养结合的具体规定，也明确了农村地区医养结合发展的具体要求，具有较为重要的促进意义，但是大部分地方因受限于地方立法权配置问题，加之上位法对医养结合规定不够清晰，医养结合地方性法规还有诸多不尽完善之处。由此可见，农村医养结合制度供给尚不成熟，在此种情形之下，必然容易影响制度实施成效，对给付义务保障所形成的强制性规范不足。

2.组织体系建设的义务性规范之间协调不足

有组织的社会为卫生、福利与安全等公共利益提供保障，而成员们则服从于作为一个整体的共同体的福利体系要求（高斯汀和威利，2020）。组织体系建设直接作用于医养结合规划、管理、保障、监管等方面，是医养结合运行与发展的执行保障。实践中，农村医养结合供给组织基本形成了以政府行政管理组织为主、基层协调组织与社会组织为辅的体系，然而，国家立法层面对这些组织的供给义务失位，造成组织自身职责定位不清，组织与组织之间规范衔接不足，进而导致组织体系上下贯通不畅。一是对于主导农村医养结合管理的行政组织的法律赋权不清晰。目前，医养结合管理在组织架构上以卫生健康委牵头，民政、人社保障等部门参与、配合，部门之间存在职权交叉、“多龙治水”现象。比如，卫生健康委对医养结合主要提供业务指导，偏重主管“医”的部分，民政部门针对医养结合中养老机构发展与运营的监管，偏重主管“养”的部分，而人社保障部门负责医保的报销核定准入和标准，由此造成对医养结合机构整体上管理分割、标准不一、缺乏协调等弊病（涂爱仙，2022）。农村医养结合是在实质为“医”与“养”分离的行政管理组织模式之下运行，不利于农村医养结合系统化、协同化、规范化发展。二是对于助推农村医养结合建设的基层群众自治组织的法律授权不明确。农村地区医养结合的落实离不开基层力量的推动，村委会具有重要的组织协调作用，基于村委会在村落间享有较高的威望，农村医养结合机构的签约、修建、重建等都要依靠村委会这一重要基层组织。部分农村地区医养结合发展得较好，村委会发挥了重要作用（刘晓梅，2019）。尽管《中华人民共和国村民委员会组织法》授权村民委员会办理本村的公共事务和公益事业、协助乡（民族乡、镇）人民政府开展工作等，但是上级党组织和政府对村民委员会是指导、支持和帮助的关系，对于村委会在医养结合建设方面的职责缺乏明确立法，在此情形下，便容易出现一些农村地区基层组织推进医养结合体系建设的动力不足的情况。三是对于促进农村医养结合发展的社会组织介入的法律保障不足。社会组织参与农村医养结合是不可或缺的重要补充力量，然而，一些社会组织过度依赖政府而丧失了自身灵活性与独立性价值，在村民之中缺乏公信力，由此造成社会组织参与农村养老服务的能力和效果并不理想（陆华杰，2021）。医养结合作为农村养老服务的重要组成部分，亟待相关立法强化社会组织介入农村医养结合的义务性规定。

3.配套程序设置的义务性法律规范不健全

医养结合配套程序设置是指向受益人给付医养结合具体利益过程之中控制公权力、保障私权利的有效措施。现行法律并未就医养结合配套程序进行系统规定，影响了老年人享有医养权利的正当程序保障，农村地区医养结合在此种情形下表现更为突出，主要可以归纳为三类问题：一是农村医养结合启动的决策程序缺乏规范。实践调查发现，有的地方落实国家医养结合政策过程中，缺乏对农村地区实际供需的考察，为尽快完成任务而进行粗放式的管理，比如直接以红头文件发文督促农村医疗机构与养老机构签约合作，或者以当地经济困难为由延缓执行，甚至不执行相关政策，这种恣意的行政行为亟待立法和监督予以规范。二是农村医养结合给付行为的程序缺乏规范。农村医养结合给付程序大多沿用基本医疗服务或者养老服务给付的程序，前者适用的是基本医疗保险报销程序，后者是走养老金报销程序。由于农村地区监管力度相对薄弱，医养结合在这两种交错程序之间容易给骗保留有违法犯罪的空间。在医养结合机构入住的老年人享有应然国家给付利益，但是给付过程中的申请、调查、审核、评估、批准、发放等程序都存在立法上的缺位，以致国家给付部门实际操作过程缺乏规范，甚至僵化。比如，农村医养结合由于医疗机构的层级偏低，老年人在医保报销的项目、额度与条件等方面受到限制。三是农村医养权利救济的程序缺乏规范。农村地区老年人文化素质相对较低，加之身体行动不便，而农村医养结合的国家给付过程涉及诸多复杂环节，当老年人权利受到侵害时，在取证、诉讼等方面均面临较多困难，对其权利救济的程序设置规范亟待立法明确。

由此可见，现有手段性农村医养结合国家给付义务构造的立法体系、组织建设及程序设置存在一些紊乱因素，造成保障相应资源分配的合力不足，老年人相关利益的可获得性与可负担性保障的效率偏低。农村医养结合手段性国家给付义务立法的失位与失范，制约农村医养结合目的性国家给付所涉相关利益的便捷、安全、有效的实现，可能导致农村医养结合发展成为“空中楼阁”。

四、法理定位：农村医养结合国家给付义务的立法指向

农村医养结合国家给付义务的立法缺陷暴露出现有立法体系实然层面的不足，矫正这一问题的逻辑前提是，从深层进行法理定位，明确农村医养结合国家给付义务应然层面的立法指向，主要包括厘定其良法生成要义、立法价值取向及规范目标。

（一）农村医养结合国家给付义务的良法生成要义

正当性是立法的合理依据，是良法生成的逻辑前提。正当性是在经验与理性两个维度寻求最高的“合法性”，前者是以得到社会普遍认同或者公众意志表达为主观要素的要求，后者是以符合某种规范或客观标准为客观要素的要求（刘杨，2008）。农村医养结合国家给付的立法正当性探寻应符合这两个维度的要求，进一步厘定出相应良法生成的要义，进而为农村医养结合国家给付义务的立法原则确立提供指引。

就法理层面而言，老年人因为身体弱势而依赖于医疗卫生服务与养老生活照顾，医养结合的目的正是为了保障老年人对这两类服务的叠加需求得到满足，在运行中是以医疗与养老在功能和服务内容上的结合，在载体上主要是以医疗机构与养老机构相结合来推动实施。由此从权利形态上蕴含兼具有医疗保障权利与养老生活保障权利的社会保障权利——医养权利。这项权利具有特殊性：一是服务对象的特殊性，主要服务对象为老年人，他们通常存在身体上的某些健康问题及生活不能自理问题，故而需要专业化的医疗与养老服务来帮助解决；二是服务内容的特殊性，主要涵盖医疗、保健、护理、康复等多领域，还具有定制化与个性化的服务内容；三是服务模式的特殊性，主要包括医疗机构、养老机构、社区、家庭等多场所，在这些场所提供服务以提高老年人医养服务质量及便利度。在医养结合政策法律化已成为国家意志背景下，现行医疗法律制度与养老法律制度在演进过程中，涉及老年人医养结合方面“医”与“养”的法律制度彼此也会逐渐结合，最终形成体系化的医养结合法律制度，目的就是为了把应有的医养权利转化为法定的医养权利。这项权利的享有及保障必然要求医疗与养老在诸多方面的需求能够得到供给满足，因为医养结合模式也是一种社会资源的整合，社会资源的有限性要求将权利分配给最需要这个权利的人（李莉，2023）。尤其是资源较为匮乏的农村地区，老年人对医养权利的诉求具有普遍性，而国家是支持医养权利实现的关键给付义务主体。医养权利的法定化必然对应着国家给付义务法定化。故此，农村医养结合国家给付义务立法符合医养权利转化为法定医养权利的公众主观意志表达为主观要素要求之正当性，而医养权利的保障则是农村医养结合国家给付义务立法应当坚持的根本原则。

法律规范只有以宪法为基础，并把人权保障作为核心价值，才能获得正当性的根据（杨福忠，2005）。就宪法依据而言，宪法第14 条规定“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”，第21 条规定“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”，以及前文所述的宪法第33 条第3 款、第45 条第1 款内容，结合文义解释、体系解释及扩张解释，可以直观引申出老年人医养权利是隶属于宪法上规定物质帮助权中的基本权利。基于基本权利双重属性的“主观权利”中的受益功能，老年人医养权利实现须依仗国家给付义务的法定配置及履行。农村地区老年人经济条件与生活水平普遍偏低，大多缺乏能力去负担全部的医疗与养老费用，农村医养结合作为对老年人具有重要作用和现实需求的养老制度、服务、模式，老年人这种应有医养权利的实现，在宪法层面较为原则性的规定下，还要在法律层面进一步明确医养权利作为法定权利的具体规定，这就需要根据农村实际情况，从立法层面配置相应国家给付义务，这也是符合宪法第33 条第2 款、第4 款关于公民平等享有宪法和法律规定权利基本原则的内在要求。可见，农村医养结合国家给付义务的立法具有宪法规范为客观要素要求的正当性，农村医养结合国家给付义务立法应当遵循合宪性原则。

（二）农村医养结合国家给付义务的立法价值取向与规范目标

明确立法价值取向能为农村医养结合国家给付义务的立法优化提供正确引领。农村医养结合作为基本公共服务中的养老事业和养老产业，其国家给付义务的立法价值取向应以共同富裕为宏观目标，其中均衡性与可及性成为共同富裕的一体两面，均衡性重在强调通过高质量发展，不断缩小地区、城乡和收入差距，规范分配秩序，促进机会公平。可及性重在强调既尽力而为，又量力而行，一步一个脚印向前推进，让发展成果更多更公平惠及全体人民（曹茜茜，2022）。均衡性与可及性至少蕴含平等、秩序、效益、效率价值四个方面，以横向覆盖范围与纵向改善程度作为农村医养结合国家给付义务立法价值目标衡量标准进行类型化，其中农村医养结合目的性给付义务的立法价值目标在范围上表现为平等价值，程度上表现为效益价值。具体而言，在以均衡与可及立法价值取向下，农村地区老年人得以平等享有国家对医养结合的实物（不包括资金）、资金、服务的利益给付，在给付程度方面应秉承实现最大效益为价值目标，保障农村老年人最大限度享有医养结合相关利益的可获得性与可负担性。为了保障目的性给付实现，国家还应对农村医养结合相关利益给付配备相应的手段，配备体现秩序价值的制度、组织、程序，在运行方面应注重效率价值，强化对于农村老年人享有医养结合相关利益的可获得性与可负担性的高效保障。当然，国家给付义务也有一定的限度，客观上受法律保留、社会经济发展水平等因素限制，公民个人所需并非全部由国家负担。故此，农村医养结合目的性国家给付义务立法价值目标中平等性越强、效益越高，农村老年人参与医养结合群体越多，相应医养结合相关利益的可获得性越强，享有医养结合服务个人所负担的成本就越低。农村医养结合手段性国家给付义务立法价值目标中秩序性越强、效率性越高，给付义务对公权力运行约束越规范，农村老年人享有医养权利保障便越充分，享有相应医养结合相关利益保障的可获得性与可负担性的保障效率也越高。

由于法律规范的本质在于向人们指示一种当为的行为，因此规范必须全面、严谨、具有可操作性，这是规范本身所应当具有的技术品格（田文利和张筱薏，2007）。2022 年8月30 日，全国人大常委会开展“实施积极应对人口老龄化国家战略、推动老龄事业高质量发展”专题调研，就积极应对农村养老措施方面提出推进5 部相关法律制定和修改的目标与任务，为农村医养结合国家给付义务的立法完善提供了重要立法明示。农村医养结合国家给付义务的立法主要是为适应新时代农村养老需求而展开，就立法规范目标而言，应遵循党的二十大报告提出的“推进科学立法、民主立法、依法立法，统筹立改废释纂，增强立法系统性、整体性、协同性、时效性”，与此同时，还应符合《中华人民共和国立法法》第6 条规定：“立法应当从实际出发，适应经济社会发展和全面深化改革的要求，科学合理地规定公民、法人和其他组织的权利与义务、国家机关的权力与责任。法律规范应当明确、具体，具有针对性和可执行性。”

五、应有进路：农村医养结合国家给付义务的立法完善

（一）完善目的性农村医养结合国家给付义务的具体立法内容

1.厘清基地设施建设的义务性法律规则

农村医养结合国家给付义务的良法生成要义之一就是对医养权利的法定化保障，故此，建议在《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》中将老年人医养结合权利纳入养老服务法定范畴。这是因为任何权利都包括权利享有和权利实现，权利享有是权利实现的前提（郑智航和张杨，2013）。在此前提下，一方面，在《老年人权益保障法》中明确农村与城市医养结合基地设施建设投入的平等原则，以老年人实际需求为导向，合理规划农村医养结合基地建设的模式，将农村医养结合基地设施建设所需投入的内容进行类型化，主要就所涉及用地、建筑材料、医疗与养老设备设施供给等进行系统化、标准化明确，增补医养结合设施建设投入的政府职责及法律后果规定，并且将对医养结合基地设施建设投入进度作为考核政府在民生养老领域绩效的重要指标。另一方面，在《基本医疗卫生与健康促进法》中明确医养结合制度，使之与《老年人权益保障法》相关规定相衔接的基础上，将医养结合实践中的主要模式加以法定明确，确定相关部委和地方政府对农村医养结合基地设施建设给付的比例与标准，明确以“医”中设“养”、“养”中设“医”、“医”“养”融合模式基地设施建设为基本保障的导向，加大对人群密集、高龄化程度高的农村地区“医”“养”融合模式基地设施建设的投入。

2.确立财政资金投入的义务性法律规则

一是在《老年人权益保障法》中增设医养结合机构补助条款，明确补助主体部门的权力与义务。应结合全国长期护理保险制度试点情况及经验，在《基本医疗卫生与健康促进法》中明晰医养结合补助资金的类型、中央与地方政府补助资金比例、城市与农村地区补助资金的比例、公办与民办医养结合机构补助异同等。

二是在《社会保险法》中专门增设一章关于医养结合的内容，确立医养结合保险报销制度，明确已入住医养结合机构的老人，因住养老床位需获得医疗服务产生的费用可直接进行医保报销，农村地区医养结合机构所遇该类情形医保报销除与上述规定相同以外，必要时可由医养结合机构与医保部门直接说明情况则可。

三是及时将部分行之有效的政策进行法律转化，对农村医养结合长期护理保险所需经费进行单独设立，在《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》中明确长期护理制度安排，设计城市与农村医养结合长期护理保险共享资金制度，共享资金应由国家单独设立与管控，确立共享资金的个人申请与报销具体条款，进一步明确农村老年人平时享有医养结合长期护理国家财政资金给付的权利。

3.明确基本服务供给的义务性法律规则

一是在《老年人权益保障法》中增补国家对医养结合人才培养机制建设的具体条款，具体可把高校、医院等单位纳入医养结合人才培养基地，设立农村定向医养结合人才培养激励机制，加大对农村地区医养结合人才就业的激励倾斜程度。既可以保持农村原有医养结合人才的稳定性，又可以吸引城市医养结合服务人员到农村入职。在《基本医疗卫生与健康促进法》中第56 条内容基础上进一步增补相关条款，完善农村地区医养结合全科医生及护理人员的输送机制，结合农村医养结合机构及床位数量、老年人需求等因素，设定农村地区医养结合高素质人才供给最低比例。

二是在《老年人权益保障法》《基本医疗卫生与健康促进法》中就医养结合内容进行更新，将农村地区医养结合服务内容延伸到老年人疾病预防、心理健康、康复治疗、文化娱乐等方面，设立促进这些服务内容落实的配套制度，探索城市与农村共享服务的供给制度。

三是在《老年人权益保障法》第37 条基础上增补支持建立医疗协作体系网络居家医养结合服务的内容，为老年人开展预约诊疗、病历管理、双向转诊、远程会诊、远程专家门诊、远程诊断等医疗服务（韦兵和付舒，2023），明确居家医养结合有关事前、事中及事后风险防范与服务规范的规定，明确居家医养结合医患双方的权利与义务关系，设立第三方陪同监督服务机构，该机构成员可由村委会成员组成，承担陪同医养结合机构工作人员提供居家上门服务的权责。

（二）健全手段性农村医养结合国家给付义务规范机制

1.完善法律制度供给的义务性立法体系

方案一：加快政策法律化进程，尽快出台《医养结合法》。近年来，行政规范性文件相关内容呈现从医养结合理念提出到深入推进医养结合的积极演进趋势，可以说医养结合目前已上升为国家养老战略目标任务之一，相关政策推行已为医养结合的专项立法提供良好基础。与此同时，基于全国人大《关于实施积极应对人口老龄化国家战略、推动老龄事业高质量发展情况的调研报告》中提出的“深化医养结合”，以及近年来有全国人大代表提出“我国有必要通过立法推进老龄健康和医养结合发展”“加快推进建设医养结合型农村养老保障体系”等建议，可考虑将医养结合立法纳入全国人大常委会立法工作计划，特别是要根据农村养老需求特点，对农村医养结合相关规定单独设立章节并作出具体规定。

方案二：在现行的法律法规中融入医养结合专门概念，完善医养结合立法体系。具体来说，完善《老年人权益保障法》《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《社会救助法》等法律文本以及相关行政法规、地方性法。明确及时将实践中有效的行政规范性文件内容融入到法律法规文本之中，增补相关权力机关对医养结合落实的义务与责任，增补农村医养结合的特别规定，明确设定农村医养结合发展与保障进行适度倾斜的法律原则。

2.强化供给组织建设义务性规范之间的衔接

一是厘清主导农村医养结合管理的行政组织主体及其职责。可考虑方案一：设立专门管理医养结合事业的行政组织部门，该行政组织部门级别在卫生健康、民政部门、医保、人社保障等部门之上，具有统筹协调职能。方案二：以建立健全行政协调机制作为前提，进一步细化并明确卫生健康、民政、人社保障等部门职责，由各行政管理部门主要负责人及一定比例专职工作人员组建医养结合联合工作小组，以立法形式确定其职责（彭科，2021）。

二是明确农村村委会对医养结合事业发展的工作职责。在《老年人权益保障法》中明确地方政府对村委会落实医养结合政策的义务性规定，明晰地方政府与村委会各自在促进农村医养结合发展中的义务界限，避免双方推诿与懈怠，形成有效的互动促进机制。

三是完善农村医养结合发展的社会组织介入促进性法律法规。在《基本医疗卫生与健康促进法》中明确社会组织介入农村医养结合义务性规定，在《老年人权益保障法》中明确国家对社会组织加入农村医养结合的角色定位，并确定与政府协同治理农村医养结合的法定义务，在“三大条例”中强化对农村医养结合的组织介入规定。

3.增补配套程序设置的义务性法律规范

一是在立法上确立以卫生健康委员会、民政部门为主导，由相关部门负责人作为农村医养结合行政决策组成人员，设置决策启动、民众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定、决策执行和调整等规范程序。

二是规范农村医养结合给付行为程序。在《社会保险法》中确立医养结合的基础上，进一步明确医养结合给付过程中的申请、调查、审核、评估、批准、发放等程序设置，在《基本医疗卫生与健康促进法》中强化对农村地区医养结合机构的药品补给义务，基于对农村地理位置相对偏远的劣势考虑，有必要在报销项目、额度与条件方面明确予以适当倾斜的规定。

三是完善农村医养权利救济的程序。在现有相关诉讼法中确立农村医养结合涉及老年人权益侵犯的司法救济的简易程序，化解入住老年人诉讼难问题。在《老年人权益保障法》中增加相关条款，建立由行政管理组织、村委会、社会组织组成的联合救济部门，增设对农村医养结合老年人权利救济的主动介入和处置程序，设立以非诉讼方式帮扶入住老年人维护正当权益的法定机制。