基于“颈骶并治”超声引导下针刀治疗颈型颈椎病的疗效观察*

黄跃斌，王泽宇，曾伶伶，江昌茵，张 娟，涂润泽，曾翼翔，赵书聪，付 磊

（1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.邵阳县人民医院，湖南 邵阳 422100）

颈型颈椎病（neck type cerivical spondylopathy，NTCS）又称局部型颈椎病，主要表现为肩颈部疼痛、僵硬，常伴椎体不稳及轻度骨质增生等变化。目前，本病治疗方法多样[1-4]，其中针刀疗法在治疗NTCS中疗效确切[5-6]，有起效快、疗效好等特点[7]。针刀“T”形术式在临床应用广泛，以枕下肌群及颈椎棘突等作为主要治疗部位[8]，旨在调整颈周的力学平衡，但在远期疗效、安全性及选点数量上有进一步的优化空间。近年来，随着超声诊疗技术在肌骨显影中的优势不断增加，越来越多的医生将超声引导下针刀治疗应用于临床[9-10]，其优势在于对病灶部位可实现精准、安全、高效的闭合松解[11]。因此，笔者团队基于前期研究基础及临床预试验[12-13]，从脊柱整体“弓弦力学”、筋膜线和经络循行角度出发行针刀操作，并结合现代肌骨超声技术，提出了基于“颈骶并治”超声引导下针刀治疗NTCS的思路，在临床应用中近、远期疗效明显，选点精简，但缺乏系统全面的评估。故本研究拟观察基于“颈骶并治”超声引导下针刀治疗颈型颈椎病的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》[14]拟定：（1）主症为枕部、颈肩部疼痛、活动不适、僵硬等异常感觉，可存在压痛点；（2）影像学结果显示颈椎退行性变；（3）除外颈部其他疾患或其他疾病导致的颈部症状。

1.2 纳入标准 （1）符合NTCS诊断标准；（2）年龄18～60岁；（3）男女不限；（4）病程1～24个月；（5）同意收集部分个人资料作为研究分析用途并签署知情同意书，能积极配合完成临床观察者。

1.3 排除标准 （1）入组前7 d内已接受药物等其他治疗者；（2）合并其他类型颈椎病者；（3）合并心血管、肝肾和内分泌系统等严重原发病者，妊娠或哺乳期妇女；（4）合并脊柱结核、畸形、肿瘤等；（5）局部有感染或溃疡者；（6）有出血性疾病或凝血障碍者；（7）有精神病不能配合治疗者；（8）意识不清，或不能配合评分，或语言交流障碍者。

1.4 伦理原则 制定知情同意书，向受试者提供有关临床研究的详细情况，包括研究目的、方法及受试者可以得到的收益和可能发生的风险与不便。向受试者说明个人资料均会保密，研究是完全自愿的，在研究中有权随时退出，必须在得到受试者的签名同意后方可进行临床研究。试验方案经湖南中医药大学第二附属医院伦理委员会审核通过，伦理批号：2023-KY-010。

1.5 研究对象 根据两样本均数比较的样本含量估计公式n=2×[（uα+uβ）×σ/δ]2及临床预试验结果，以颈痛程度VAS评分作为观察指标，预试验中治疗组患者随访时与治疗前比较，VAS评分下降（3.20±0.57）分，对照组VAS评分下降（2.50±0.63）分。设双侧α=0.05，把握度为90%（β=0.10），查表可知，uα=1.960，uβ=1.282。δ（平均数之差）=3.20-2.50=0.70，σ取较大的标准差0.63代入公式，得n=2×[（1.960+1.282）×0.63/0.70]2=17.03≈17，考虑“脱落”情况，增加20%的样本量，最终需要两组研究对象各20例。

收集2022年1—6月湖南中医药大学第二附属医院针刀门诊符合纳入标准的40例NTCS患者。采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组20例。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 采用超声引导下针刀“颈骶并治”治疗。（1）定点。①颈部：枕外隆凸及其两侧旁开2.5cm处；②骶部：骶正中嵴第1骶椎棘突顶点及两侧髂后上棘。（2）操作。取俯卧位，消毒后取一次性喜灸牌4号小针刀（马鞍山邦德医疗器械有限公司）进行操作，操作时在超声引导下进针刀，并行针刀操作，过程中注意避开大的血管、神经。①枕外隆凸：进针刀达骨面，铲剥3刀，转刀口向下铲剥3刀，后贴骨面左右方向向下铲剥3刀；②枕外隆凸左右旁开2.5 cm处：进针刀达骨面，铲剥3刀，调转刀口向下铲剥3刀；③骶正中嵴第1骶椎棘突顶点：从骶正中嵴顶点进针刀达骨面，铲剥3刀，贴骨面向左右分别铲剥3刀；④髂后上棘：进针刀达骨面,铲剥3刀，出针刀后按压止血，贴敷针刀孔。

每5 d治疗1次，共2次。

1.6.2 对照组 采用超声引导下针刀“T”形术式治疗。（1）定点。①横线：枕外隆凸及其左右旁开2.5、5.0 cm处，共5点；②竖线：C2—C7棘突顶点，共6点。（2）操作。体位、超声准备、消毒、针具、超声引导均同治疗组操作。①枕外隆凸及其左右旁开2.5 cm处操作步骤同治疗组；②枕外隆凸左右旁开5.0 cm处：进针刀达骨面，铲剥3刀，调转刀口向下铲剥3刀；③C2—C7棘突：进针刀达骨面，铲剥3刀，调转刀口沿棘突上缘铲剥3刀；④出针刀后按压止血，贴敷针刀孔。

1.2.1 单独组 单独组患者接受单纯腹腔镜术治疗，在患者月经干净后3～7 d给予患者手术治疗，对盆腔粘连进行分离，将盆腔正常的解剖位置恢复过来，如果患者为盆腹腔型，则给予其烧灼术及异位结节切除术治疗；如果患者为卵巢型，则给予其囊肿剥除术及缝合术治疗；如果患者有输卵管伞端粘连，则给予其粘连松解术治疗，将异位症病灶切除及将卵巢囊肿剥除后送病理检查。同时给予患者美兰通液术治疗，以对其输卵管通畅情况进行检查。最后对盆腔进行冲洗，在此过程中将生理盐水充分利用起来，将透明质酸钠应用于手术创面，以对粘连进行积极预防。进行1个月的避孕后开始试孕。

每5 d治疗1次，共2次。

1.7 观察指标

1.7.1 颈痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）[15]，划一条10 cm的横线，0～10表示由无痛逐渐过渡到剧痛，0为无痛，10为剧痛。患者根据疼痛程度，在横线上标记（横线长度与疼痛程度呈正相关），通过测算长度记录疼痛分值。

1.7.2 颈椎活动情况 采用关节活动度ROM评分法[16]，以人体颈部中立位为0°，活动至有明显疼痛不适为限。用关节量角器（昊量SK）测量颈椎屈伸、侧屈及旋转的活动度[17]，并对所测数值量化积分统计。3分：侧屈、前屈、后仰＞40°，侧转＞75°；2分：侧屈、前屈、后仰30°～40°，侧转60°～75°；1分：侧屈、前屈、后仰20°～＜30°，侧转45°～＜60°；0分：侧屈、前屈、后仰＜20°，侧转＜45°。

分别于治疗前、治疗后及治疗后3个月随访时对上述两指标进行评定。

1.8 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[18]结合VAS评分加权计算方法[19]于治疗后及治疗后3个月随访时进行评定。VAS评分加权值=（治疗前VAS评分-治疗后或随访时VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。治愈：临床症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，VAS评分加权值＞75%；显效：临床症状基本消失，不影响生活和工作，50%＜VAS评分加权值≤75%；有效：临床症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善，25%＜VAS评分加权值≤50%；无效：临床症状无改善，VAS评分加权值≤25%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件行数据统计与分析。计量资料均以“均数±标准差”（±s）表示，符合正态分布时采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量资料方差分析；不符合正态分布时采用Mann-Whitney U检验，重复测量数据采用广义估计方程分析；等级资料用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗后及随访时临床疗效比较 治疗后，治疗组愈显率为85.00%（17/20），对照组愈显率为85.00%（17/20）。两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）治疗后3个月，治疗组愈显率为80.00%（16/20），对照组愈显率为45.00%（9/20）。治疗组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）说明短期内两组临床疗效无明显区别，而治疗组远期疗效优于对照组。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较

表3 两组患者随访时临床疗效比较

2.3 两组患者治疗前后VAS评分比较 采用广义估计方程分析两组患者VAS评分随时间和组别的变化趋势，首先进行模型评估，根据QIC值比较，结果表明选用Autocorrelation结构后模拟，模型的拟合度最好（QIC值=90.025）。结果如下：（1）不同时间点比较结果：Waldχ2=682.311，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，存在时间效应，说明两组患者治疗前后VAS评分均随时间变化而变化；（2）分组与时间因素交互效应：Waldχ2=19.935，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，存在交互效应，说明两组患者VAS评分在治疗中变化幅度不同。

采用Mann-Whitney U检验分析两组间各时间点及时点间差值的VAS评分，结果如下：治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时两组比较，治疗组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；结合广义估计方程分析，两组短期内在降低VAS评分上无明显差异，但治疗组在远期疗效方面，效果维持更久，可有效缓解颈部疼痛症状。（见表4～6、图1）

图1 两组患者不同时间VAS 评分趋势图

表4 两组患者VAS 评分比较 （±s，分）

表4 两组患者VAS 评分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 随访时治疗组 20 5.17±0.14 1.89±0.15 2.09±0.16对照组 20 5.09±0.15 2.01±0.22 2.65±0.23 Z 0.492 0.692 2.686 P 0.623 0.489 0.007

表5 两组患者VAS 评分GEE 模型效应检验

表6 两组患者VAS 评分GEE 参数估计值

2.4 两组患者治疗前后ROM评分比较 采用广义估计方程分析两组患者ROM评分随时间和组别的变化趋势，首先进行模型评估，根据QIC值比较，选用Autocorrelation结构后模拟，模型的拟合度最好（QIC值=31.988）。结果如下：（1）不同时间点比较结果：Waldχ2=35.115，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，存在时间效应，说明两组患者治疗前后ROM评分均随时间变化而变化；（2）分组与时间因素交互效应：Waldχ2=16.944，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，存在交互效应，说明两组患者ROM评分在治疗中变化幅度不同。

采用Mann-Whitney U检验分析两组间各时间点及时点间差值的ROM评分对比情况，结果如下：治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时两组比较，治疗组患者ROM评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；结合广义估计方程分析，提示两组短期内在提高ROM评分上无明显差异，但治疗组在远期疗效方面，效果维持更久，可有效改善颈椎活动功能。（见表7～9、图2）

图2 两组患者不同节点ROM 评分趋势图

表7 两组患者ROM 评分比较 （±s，分）

表7 两组患者ROM 评分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 随访时治疗组 20 1.50±0.13 2.40±0.11 2.30±0.10对照组 20 1.65±0.11 2.20±0.09 1.95±0.11 Z 0.000 1.344 2.402 P 1.000 0.179 0.016

表8 两组患者ROM 评分GEE 模型效应检验

表9 两组患者ROM 评分GEE 参数估计值

2.5 安全性评价 治疗后，对照组有1例在出针刀后出现轻微血肿，按压后消失，无其他不良反应；两组其余的受试者均无晕针刀、损伤神经后触电样疼痛等不良反应，治疗点亦无血肿、感染等发生。

3 讨 论

中医学认为，颈椎病患者发病原因主要分为“不通则痛”与“不荣则痛”两方面。风、寒、湿邪侵袭，外邪袭络，气血闭阻不通，不通则痛；或长期低头劳损，耗伤气血，气血不濡，筋脉失养则痛[20-21]。NTCS患者多因颈部肌肉紧张、挛缩致颈椎力学平衡失调，进而影响关节稳定性，甚至激惹神经，造成疼痛与关节活动障碍。因此，治疗方法主要在于疏通经络、调整气血、恢复力学平衡与改善神经卡压。针刀疗法利用其构造的优势，通过松解瘢痕，降低软组织张力，使颈项部恢复力学平衡状态，进而解除对神经、血管的卡压，同时还可发挥改善微循环、清除致痛因子、提高痛阈等作用[22-23]。针刀虽是微创疗法，但仍属非直视下操作，有一定的损伤局部血管、神经的风险。而肌骨超声在观察肌肉、筋膜等软组织方面灵敏度高，可以帮助术者直观探查到钙化和瘢痕组织，有利于精准松解；同时术者在针刀操作中也可以直观呈现病变周围的血管、神经，图像化掌握进针方向和深度，降低因个体差异造成的不必要损伤，提高临床操作的安全性。因此，针刀配合肌骨超声有利于提高疗效与安全性。

针刀“颈骶并治”的选点为颈骶段筋膜处，其治疗理论依据主要有以下3点。（1）脊柱整体“弓弦力学”理论。颈骶段筋膜位于脊柱的整体弓弦结合部[24]。此处受力最大、瘢痕形成最多，也是病损最为严重的部位之一。针刀松解此处可最大程度解除因力学失衡导致的粘连、挛缩，进而降低张力，解除卡压，调整生理曲度，重建力学平衡，恢复脊柱功能。传统“T”形术式只着眼于调整颈椎局部“弓弦力学”，而针刀“颈骶并治”思路不仅关注局部症状的改善，还从脊柱整体调节的角度出发，注重治疗效果的维持。针刀“颈骶并治”不仅解决了颈椎的力学平衡，还着眼于颈椎、胸椎、腰椎、骶椎的共同平衡，从根本上解决脊柱关节不稳、肌肉张力失衡的问题，因此可获得更好的远期疗效。（见图3～4）

图3 脊柱整体弓弦力学

（2）筋膜线理论。颈骶段筋膜位于人体后表线上[25]。后表线是一条连接人体后正中区域的整体筋膜，维持着人体直立姿势，并拮抗躯体前侧肌肉，在人体前后力学平衡中占据着重要地位。因此，松解颈骶段筋膜可达到放松后表线的目的，使紧张的脊柱后方筋膜张力降低，脊柱曲度得到调整，人体力学重回平衡状态，进而颈椎功能得以恢复。

（3）经络循行理论。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……还出别下项……夹脊抵腰中，入偱膂”。骶段筋膜通过足太阳膀胱经与颈部形成密切联系[26]。足太阳经循行颈部，当筋肉劳损或受外伤、寒凉等刺激时，经脉堵塞，气血运行不畅，颈部筋肉失养，从而导致疼痛及经筋功能失调。“经脉所过，主治所及”，针刀“颈骶并治”可通过刺激颈部与骶段筋膜进而激发膀胱经经气，使经脉气血通畅，则颈痛、僵硬症状自除。本研究发现，基于“颈骶并治”超声下针刀与超声下常规针刀治疗颈型颈椎病均有一定的近期、远期疗效，但在维持远期疗效方面，前者更优。

本研究在选点上基于“颈骶并治”理论，不仅关注局部症状的改善，还通过脊柱整体调节的思路，着眼于治疗效果的维持，取得了较好的远期疗效；而超声的加入实现了针刀操作的可视化，能实现对肌腱、韧带及其周围血管、神经等组织的动态观察，提高了操作的安全性；与传统针刀术式比较，超声下针刀选点更加精简，减少了因治疗点过多导致的不必要损伤。但本研究仍存在不足，还需在以后的研究中增加样本量，延长随访时间，加入更多的客观观察指标。