磁共振DWI及其ADC对乳腺导管原位癌伴微浸润腋窝淋巴结转移的诊断价值

范金超 王梦祥

西安医学院第二附属医院影像科 (陕西 西安 710038)

乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一种乳腺导管肿瘤性病变，约占中国新发肿瘤的10%-15%[1]。DCIS伴微浸润(DCIS with microinvaion，DCISM)是DCIS的亚型，指肿瘤细胞突破基底膜至邻近结构，但最大径≤1mm的病变[2]，约占DCIS的10%-20%，是DCIS发展成为浸润性乳腺癌的过渡阶段，属于具有一定转移潜能的实体肿瘤[3]。腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)是DCIS最常见的转移部位[4]，既往研究表明，存在ALN转移的乳腺癌患者五年生存率仅有50%左右，而无ALN转移的患者5年生存率高达90%[5]。如何判断ALN是否发生转移是影响DCISM患者治疗方法选择与预后的重要因素。临床判断ALN是否转移以ALN活检病理结果作为“金标准”[6]，但其属于有创检查，且病理结果等待时间较长。因此如何对ALN转移进行无创、经济的筛查对DCISM患者具有重要意义。磁共振是一种可以显示病灶特征和组织细胞水分子扩散情况的影像学方法，具有安全、软组织分辨率高等优点，被逐渐应用于乳腺癌的筛查和预后评估中[7]，但其在DCISM患者ALN转移的诊断上鲜有研究报道，故本研究分析磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)和表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)对ALN转移的诊断价值，以期为临床提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性选取2018年10月至2022年10月收治于我院均经磁共振扫描的100例DCISM患者，年龄33-67岁，平均45.27±4.25岁。术后病理学检测证实存在ALN转移患者30例，ALN无转移70例，ALN转移患者与ALN无转移患者年龄比较，差异无统计意义(P＞0.05)。本院伦理委员会已审批并同意研究进行，患者及其家属均对本研究知情同意。

纳入标准：符合DCISM的诊断标准[8]并经术后病理诊断证实；均在我院接受磁共振检查；术后组织病理诊断结果完整；术前无乳腺放化疗史；磁共振检查资料完整。排除标准：存在多种乳腺癌病理类型(如：浸润性癌、浸润性小叶癌)；磁共振无法检查者(ALN直径太小)；合并其他恶性肿瘤者；妊娠期、哺乳期患者；DCISM复发患者。

1.2 方法

1.2.1 磁共振检测方法 由同一名专业医师使用GE HD×T 1.5T超导型磁共振扫描仪进行扫描。患者以俯卧位，并保证两侧乳腺自然悬于HD8通道专用乳腺线圈内，从双侧乳腺下缘开始扫描至双侧腋窝、双侧胸大肌。扫描序列为：(1)轴位快速自旋回波T1扫描，重复时间560ms、回波时间9.7ms、层厚5mm、间距5mm、视野512×512；(2)横轴位T2压脂扫描，重复时间6600ms、回波时间44.6ms、层厚5mm、间距5mm、视野512×512；(3)矢状位T2压脂扫描，重复时间3260ms、回波时间94.5ms、层厚4mm、间距4 mm、视野512×512；(4)DWI扫描，重复时间5600ms、回波时间78.2ms、层厚5mm、间距5mm、视野256×256，b值分别取0、1000s/mm2；(5)动态增强磁共振扫描，重复时间5.7ms、回波时间2.8ms、层厚2.8mm、间距2.8mm、视野512×512。

1.2.2 图像分析 将所有图像上传至工作站，由两名经验丰富的放射科医师在不清楚术后病理结果的情况下进行审阅图像，意见不统一时需讨论一致。观察记录患者的肿块类型、形态、病灶位置、边界、内部强化方式、早期强化模式、DWI信号、长径、短径、最大强化率、皮质厚度。使用磁共振检测仪自带软件进行淋巴结ADC值的测量，避开坏死部位和肿瘤血管聚集区绘制类圆形感兴趣区，保证感兴趣区与淋巴结实性成分重合，较小淋巴结的测量选择中央部位，较大淋巴结测量时选择不同部位测量，均测量3次并取其平均值。

1.3 病理分析由同一名专业医师对所有患者实施腋窝淋巴结清扫，并进行标记淋巴结的病理检查。采集的淋巴结组织标本使用10%的福尔马林溶液固定6h以上，经脱水、透明、包埋处理后，以4μm进行连续切片，将切片进行HE染色。由两名经验丰富的医师对标本进行病理判断。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。计数资料以例数和率[n(%)]表示，采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以()表示组间均数比较，采用t检验，多因素logistic回归分析影响DCISM患者ALN转移的危险因素。采用R软件构建列线图模型，受试工作者特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线和校准曲线对列线图模型区分度和准确度进行评价；ROC曲线评价DWI和ADC值对ALN转移的诊断效能，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 磁共振DWI对ALN转移的诊断价值本研究共100例DCISM患者，经病理检查证实，存在ALN转移30例，转移率为30.00%(30/100)，磁共振DWI诊断为ALN转移患者32例，其中28例经病理证实为ALN转移，磁共振DWI诊断患者ALN转移的敏感度为93.33%(28/30)、特异度为96.00%(96/100)、准确度为95.38%(124/130)，阳性预测值为87.50%(28/32)，阴性预测值为97.96%(96/98)，见表1。

表1 磁共振DWI对DCISM患者ALN转移的诊断价值

2.2 ALN转移与ALN无转移者MRI表现ALN转移患者与ALN无转移患者类型、形态、病灶位置、内部强化方式、早期强化模式、最大强化率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；而边界、DWI信号、长径、短径、皮质厚度、ADC值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 ALN转移与ALN无转移者MRI表现

2.3 多因素logistic回归分析影响ALN转移的危险因素建立多因素logistic回归分析模型，以ALN转移为因变量(赋值：转移=1，无转移=0)，以边界(赋值：不规则=1，光滑=0)、DWI信号(赋值：高信号=1，等信号=0)、长径、短径、皮质厚度、ADC作为自变量进行分析，结果如表3所示，DWI高信号、短径长、ADC值降低，是患者ALN转移的独立危险因素(P＜0.05)。

表3 多因素logistic回归分析影响ALN转移的危险因素

2.4 构建预测ALN转移列线图模型基于2.3中独立危险因素和保护因素构建预测ALN转移的列线图模型，结果如图1所示，临床可通过对各因素进行评分，得出患者ALN转移的概率，例如一名患者DWI信号为高信号、短径为1.5cm、ADC值为0.8×10-2mm/s时，各因素得分分别为：42分、38分、52分，总分为132分，ALN转移概率为71.64%。

图1 预测DCISM患者ALN转移列线图模型

2.5 列线图模型评价采用ROC曲线和校准曲线对模型的区分度和准确度进行评价，结果如图2所示，模型的AUC为0.924(95%CI：0.844～0.975，P＜0.001)，灵敏度、特异度分别为92.23%和91.16%，区分度良好；校准曲线结果表示模型的预测概率与参考概率拟合度良好，Hosmer-Lemeshow检验结果差异无统计学意义(P＞0.05)，该模型的一致性指数为0.924，表明该模型准确度较高。

图2A-图2B 列线图模型评价(图2A校准曲线；图2B校准曲线)；图3 ROC曲线评估各指标对ALN转移的预测价值；

2.6 ROC曲线评价指标对ALN转移的诊断效能采用ROC曲线对DWI信号和ADC值两种指标单独、联合预测ALN转移诊断效能进行评价，结果如图3所示，DWI信号曲线下面积为0.842(95%CI：0.811～0.898)，ADC值ROC曲线下面积为0.845(95%CI：0.802～0.899)，二者联合ROC曲线下面积为0.904(95%CI：0.851～0.936)，详见表4。

表4 ROC曲线分析各指标对ALN转移的预测价值

2.7 典型病例患者1，56岁，左乳DCISM伴ALN转移，MRI图像如图4(4A-4D)所示，4A-4B图像显示，患者左乳中央区成像椭圆形肿块，边缘呈毛刺状，不均匀强化；4C为增强早期呈现快速强化；4D显示延迟期时间-信号强度曲线呈平台型。

图4A-图4H ALN转移与ALN无转移MRI图像比较

患者2，54岁，右乳DCISM无ALN转移，MRI图像如图4(4E-4H)所示，4E-4F图像显示，患者右乳上象限出现形状不规则肿块，边缘呈光滑，不均匀强化；4G为增强早期呈现中等强化；4H显示延迟期时间-信号强度曲线呈流出型。

3 讨论

ALN清扫术是临床治疗DCISM患者的常用手术方法，可以完整切除肿瘤，但患者术后通常出现不良手术并发症，如上肢水肿、腋窝肿胀积液、腋窝周围血管神经损伤、肩关节活动受阻[9]，而对于无ALN转移得DCISM患者可避免ALN清扫术[10]，因此如何在术前准确判断DCISM患者是否需要实施ALN清扫术对提高患者预后有显著意义。目前临床以乳腺X线钼靶摄影、计算机断层扫描、多普勒彩色超声和磁共振检查作为常见无创检查的影像学方法[11]。研究显示，钼靶X线对于ALN转移的误诊率和漏诊率均较高，且尚无统计标准测量短径大小[12]。计算机断层扫描对预测ALN转移具有较高的灵敏度，但特异度较低，无法精确判断转移情况且价格昂贵[13]。彩色多普勒超声虽然较前两种检测方法更加准确，但在淋巴结早期转移时，由于淋巴结结构形态变化不明显，使得超声检测的诊断效能无法提高[14]。磁共振检查空间分辨率较高，能够将肿瘤的形态、边界清楚的反映出来，故本研究选择采用磁共振DWI和ADC对ALN转移进行诊断。

DWI是一种能够检测到机体内水分子布朗运动的影像学技术，可以清楚的显示组织微观层面水分子扩散流动状况和扩散运动的快慢程度，从而准确掌握组织微观结构、细胞密度、微观循环等参数的改变[15]。在不同b值检测下，病变组织在DWI图像中的表现也不相同，b值越小，对病变的敏感度越高，b值越高，对组织的血流灌注影响越小，越能反映真正的弥散效应[16]，因此，在高b值的DWI图像中，信号越高，表示细胞密度越大，细胞间隙越小。本研究发现，ALN转移的DWI信号显著高于ALN无转移患者，说明当组织发生病理学改变时，细胞膜结构受到破坏，水分子的扩散速度发生改变，导致DWI信号升高。这与王保茎[17]的研究结果相符。研究发现使用DWI诊断ALN转移的准确度为95.38%，阳性预测值为87.50%，阴性预测值为97.96%，提示DWI具有较高的诊断效能。本研究发现，短径越大，患者发生ALN转移概率越大，可能的解释为，短径越大，对应淋巴结形态趋近于圆形或类圆形，较易出现转移[18]。ADC值通过对水分子在组织内的扩散受限程度进行评估，从而区分组织病变性质[19]。使用b值高达1000s/mm2的DWI对ALN进行扫描，不仅能减少组织中的毛细血管灌注效应，还能确切保证图像的信声与噪声的比例，使ADC值更为精确[20]。本研究结果显示，30例ALN转移患者的ADC值为(1.14±0.25)×10-2mm/s，明显低于ALN无转移患者(1.25±0.24)×10-2mm/s，说明转移的ALN内细胞增殖速度较快，细胞体积较无转移ALN明显偏大，导致细胞内密度增加，核浆比升高，细胞内外间隙缩小，水分子弥散受限，导致ADC值减小，DWI信号增高，这与李小玲[21]的研究相符。ROC曲线和校准曲线结果表明，列线图模型具有较高的区分度和准确度。ROC曲线结果还显示，DWI和ADC值诊断DCISM患者ALN转移的曲线下面积均＞80%，说明二者对ALN转移具有良好的诊断效能，二者联合的曲线下面积明显高于两指标单独检测，具有较高准确性。

本研究还存在一些不足之处：(1)研究纳入的样本量较少，可能使实验结果存在偏倚，后续还需扩大样本量进行前瞻性的深入研究。(2)DWI图像较易受到运动、化学位移等伪影的影响，对于直径较小淋巴结ADC值尚缺乏准确性。

综上所述，磁共振DWI及其ADC对DCISM患者ALN转移的具有较高的诊断价值，可为临床制定合适的治疗方案提供帮助。