小探头超声内镜在上消化道黏膜下病变中的应用价值

钟雄利，吴振华，李景森（茂名市人民医院内镜中心，广东茂名 525000）

在上消化道胃镜检查中常发现有黏膜下病变，但只能观察到病变黏膜的表面情况，具体黏膜下病变的起源及性质无法确认，同时对于黏膜下病变的大小、深度以及比邻血管器官等亦无法进行观察和评估，因此不能对病变采取针对性的治疗措施[1]。CT 对消化道黏膜下肿物，特别是小于1 cm肿物的检出率相对较低。体外超声容易受消化道内气体干扰，较难做出诊断。超声内镜（EUS）检查是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，既可以检查消化道黏膜病变，又可以检查黏膜下病变及消化道毗邻脏器的病变[2]。EUS 检查适用于大多数消化道实质性疾病。小探头超声内镜能够通过内镜活检的孔道插入，探头抵达病灶，完成扫查，能清晰显示患者病变的位置、起源、大小、形状、边缘和回声性质等，有效鉴别病变的良恶性，同时痛苦小，患者更易于接受[3]。本研究通过观察小探头EUS在上消化道黏膜下病变中的应用价值，以期为黏膜下病变的诊断及治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2021 年4 月-2022 年8 月我院消化科收治的上消化道黏膜下病变病例，排除因各种因素无法进行内镜下手术者（如心肺功能差、不能进行麻醉、患者暂不同意手术等）。本研究入组患者 80 例，其中男 47例，女 33 例，年龄24～76 岁；食管病变 31 例，胃病变45 例，十二指肠病变 4 例。

1.2 方法

采用设备为日本Olympus GIF-260 胃镜，UM-2R小探头，使用频率12 MHz进行检查，检查前所有患者禁食6 h，禁水2 h，术前10 min含服达克罗宁胶浆局部麻醉，再使用静脉注射丙泊芬全麻。胃镜检查，确定需要检查黏膜下病灶部位，使用小探头超声内镜通过胃镜活检钳道接近隆起病灶，然后通过内镜辅送水系统注入生理盐水。采用水浸法对着黏膜下病变进行扫描，记录病变部位、起源层次、大小范围、回声情况，并根据部位、起源层次及回声做出诊断；胃窦、十二指肠难贮水部位可通过改变体位进行检查，食管病变位置较高或难贮水可使用自制水囊法进行检查。根据小探头超声内镜检查结果及提示，如考虑外压，则行CT检查排除，再行黏膜下病变切除术，术后收集好标本，追踪病理，做好各项记录。

2 结果

2.1 小探头超声内镜检查结果

小探头超声内镜检查结果见表1，食管病变占38.8%，胃病变占56.3%，十二指肠病变占5.0%。平滑肌瘤超声内镜表现均匀低回声，起源黏膜肌层或固有肌层，黏膜肌层较多，椭圆或梭形，边界大多清晰，分布以食管为主，位于黏膜肌层病变，选择内镜黏膜下剥离术（ESD），固有肌层肿物选择内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER），见图1。间质瘤超声内镜表现为低回声，起源黏膜肌层或固有肌层，主要是固有肌层，回声可不均匀或带有钙化，边界大多清晰，分布以胃底为主，腔内生长选择ESD切除，如向腔外生长，选择内镜下全层切除术，见图2。囊肿超声内镜表现为无回声或低回声，均匀，边界清，压之变形，分布食管及十二指肠球部，病灶位于黏膜下层病变，选择ESD切除，见图3。脂肪瘤超声内镜表现为高回声团块，均质、边界清，可分布食管、胃、十二指肠，病灶位于黏膜下层，选择ESD切除，见图4。异位胰腺超声内镜表现为不均匀混合回声，边界与固有肌层欠清晰，主要分布胃窦，黏膜下层为主，选择ESD切除，见图5。息肉超声内镜表现为黏膜等回声或偏高回声隆起，主要分布胃、食管，病灶位于黏膜层，选择ESD切除，见图6。十二指肠布氏腺增生超声内镜表现为偏低回声，起源黏膜下层，部分中间可见线管样结构，边界欠清，分布十二指肠，病灶位于黏膜下层，选择ESD切除，见图7。颗粒细胞瘤超声内镜表现为偏低回声，源自黏膜下层，边界清。分布食管，选择ESD切除，见图8。外压超声内镜考虑外压，未行手术治疗，行腹部CT检查胃壁未见肿物，见图9。

图1 食管平滑肌瘤

图2 胃间质瘤

图3 球部囊肿

图4 胃窦脂肪瘤

图5 胃窦异位胰腺

图6 胃窦息肉

图7 球部布氏腺增生

图8 食管颗粒细胞瘤

图9 胃底外压检查

表1 小探头超声内镜检查结果

2.2 小探头超声内镜结果与病理结果比较

入组患者除 1 例超声内镜考虑外压未行手术治疗，其余病例均经内镜 ESD、STER或内镜下全层切除术切除并获取病理。对比病理情况，小探头超声内镜诊断符合率为 86.1%（68/79）。其中平滑肌瘤 30 例，诊断符合率为83.3%（30/36）；间质瘤 18 例，诊断符合率为78.3%（18/23）；异位胰腺符合病理诊断7 例（7/8）；囊肿 4 例、脂肪瘤 4 例、息肉 2 例、布氏腺增生1 例、颗粒细胞瘤 1 例，均符合病理诊断结果。

3 讨论

上消化道黏膜下病变较为多见，病灶主要分布在食管、胃、十二指肠等部位[4]。一般来说，上消化道黏膜下病变为球状或半球状隆起，特征是基底比较宽阔、表面比较平滑、质地柔软、色泽正常等；病灶部位比较特殊，常位于黏膜下层消化道管壁中，很难取到病理材料。有研究报道，小探头超声内镜对黏膜下病变组织的诊断有较高的准确性，能清晰显示病灶大小、边界及包膜，对于某些有特征性的黏膜下隆起病变，如囊肿、异位胰腺等几乎能100%确诊[5]，本研究结果与其基本相符。孙聪花等[6-7]研究提示，CT及体外超声很难发现消化隆起小病变，超声内镜在这方面有明显优势，尤其是小探头，能够清楚显示消化道管壁层次结构，具有定位准确等特点。相较于传统内镜超声，小探头超声内镜操作简单、方便、安全，定位准确，经检查可以明确上消化道黏膜下病变好发部位，了解病变的性质、大小，明确上消化道黏膜下病变的起源层次及其与邻近组织的关系，对病变良恶性的鉴别有一定的帮助[8-9]。但须注意，对于病灶较大者，由于超声小探头频率较高，穿透力较低，常难以显示肿物的全貌，特别是对于直径＞3.0 cm的肿物，须结合其他相关影像学检查确诊。本研究中1 例外压病例通过CT检查进一步确诊。

本文结果发现，上消化道黏膜下病变大多分布于食管和胃，少数位于十二指肠；平滑肌瘤大多分布于食管，源自黏膜肌层及固有肌层，黏膜肌层为主，超声以低回声为主；间质瘤多位于胃，常以胃底多见，源自固有肌层及黏膜肌层，固有肌层为主，回声低回声为主；小间质瘤和平滑肌瘤，其超声表现基本接近，一般需要通过病理分辨；异位胰腺大多分布于胃窦，源自黏膜下层为主，超声多为混合回声，与肌层分界欠清；脂肪瘤可分布消化道多部位，超声以高回声为主，囊肿好发食管、十二指肠，呈低回声或无回声；在上消化道黏膜下病变中，颗粒细胞瘤病例数较少，主要分布在食管，偏低回声为主，属于少见病例。本研究小探头超声内镜对比病理检查结果，诊断符合率达85.0%。

综上所述，小探头超声内镜检查对上消化道黏膜下病变具有较高的诊断准确率，对病变的起源层次及其与邻近组织结构的关系、病变良恶性的鉴别有一定的帮助，可为后继治疗提供指导。