可视化穿刺器联合细长针缝合对腹腔镜腹股沟疝围手术期并发症的预防效果

韩卓兴，陈春雷，林 晖，林康强，叶志荣（广东医科大学附属第二医院，广东湛江 524000）

腹腔镜疝修补术是治疗腹股沟疝的重要手段[1]，微创手术相关的腹股沟疝围手术期并发症也逐渐为人们所重视[2]。其中，有的并发症发生率虽低，但可造成严重后果，如trocar端口疝（Trocar site hernia，TSH）[3-4]。对于腹腔镜术后TSH的预防，关键在于针对可能造成TSH的危险因素和机制采取相应的预防措施[5]，目前应用最多的预防方式为术后严格的关闭筋膜和逐层缝合端口[6]。一次性可视化穿刺器近年来应用增多，可较好地显示Trocar端口的解剖结构[7]，但对其有效性和安全性的文献报道尚少，本文旨在了解可视化穿刺器联合细长针缝合对腹股沟疝术后并发症发生的预防效果。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2021 年7 月1 日至2022 年8 月30 日就诊于广东医科大学附属第二医院肝胆胰外科并行腹腔镜下腹股沟疝修补术的手术患者247 例，均符合以下纳入和排除标准。纳入标准：（1）依据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组及中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会制定的《成人腹股沟疝诊疗指南》诊断为腹股沟疝；（2）患者年龄≥18 岁；（3）行腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术（TAPP）；（4）穿刺孔大小及数量：0.5 cm 2 个、≥1.0 cm 1 个。排除标准：（1）术中生命体征不平稳，需严格监测生命体征者；（2）手术过程中病情复杂，需转为开腹手术者；（3）存在意识障碍或精神疾病者；（4）存在严重心脏、肝脏和肾脏基础疾病者；（5）存在凝血功能障碍者；（6）有糖尿病且血糖控制不佳者；（7）既往有腹部或盆腔手术史或严重腹腔感染或腹腔粘连者；（8）明显存在其他影响切口愈合疾病者。

247 例中，trocar端口采用可视化穿刺器联合细长针穿刺缝合的患者归为观察组（n=88）；trocar端口采用体外直视下常规缝合的患者归为对照A组（n=87）；trocar 端口采用30°腹腔镜辅助下联合细长针穿刺缝合的患者归为对照B组（n=72）。

1.2 方法

所有患者均完善术前准备，行气管插管全身麻醉，于脐周作1.0～1.2 cm的切口，置入trocar穿刺器作观察孔，建立二氧化碳气腹至2.0 kPa，置30°腹腔镜头，分别于平脐水平左、右腹直肌外侧缘作0.5 cm操作孔，行TAPP治疗。观察组：使用一次性可视化穿刺器穿刺入腹，关闭trocar端口时选择在不拔除trocar的情况下，借助穿刺器尖端摄像头导向，使用细长针夹带双线经切口上穿入筋膜层、针尖穿过腹膜入腹，双线置入腹腔内后，将自制钩针或小咬合钳经同一穿刺孔对侧以同样方法置入腹腔，勾出双线，退trocar，打结于皮下，再依次关闭皮下组织层及皮肤。对照A组：用一次性非可视化穿刺器穿刺入腹，关闭trocar 端口时完全拔除trocar，在体外直视下使用长效可吸收线逐层关闭筋膜层、皮下组织层及皮肤层；对照B组：用一次性非可视化穿刺器穿刺入腹，关闭trocar 端口时不拔除trocar，在30°腹腔镜辅助下使用细长针关闭，其缝合方法与观察组相同。术后各组患者采用相同的护理措施，使用标准镇痛剂量。达到出院标准予患者办理出院，出院后定期随访，随访3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 患者因素 年龄、性别、身体质量指数（BMI）、糖尿病、吸烟、前列腺增生、乙状结肠冗长、慢性咳嗽。

1.3.2 手术因素 手术时间、术中出血量、脏器损伤（肠、胃、肝、网膜、血管等损伤）。

1.3.3 术后因素（1）近期并发症：术口出血、术口感染、术后疼痛[采用视觉模拟评分法（VAS）评估]、下床时间[采用基本生活能力评估量表（BADL）评估]、深静脉血栓（采用Caprini评分评估）、早发型TSH。（2）远期并发症：肠粘连、肠梗阻、疝复发、二次手术、迟发型TSH。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析及q检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。3 组间的手术时间、术中出血、术后感染及疼痛、下床活动时间、深静脉血栓、早发型TSH、肠粘连、肠梗阻、疝复发、二次手术、迟发型TSH等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组关闭trocar端口时间明显长于对照A组（P＜0.01），脏器损伤、术后术口出血情况少于对照A、B组（P＜0.05）。见表2。

表1 3 组患者一般资料的比较

表2 3 组手术相关因素及并发症发生情况的比较

3 讨论

成人腹股沟疝是常见病、多发病，男性居多，均需手术治疗[8]。随着腹腔镜技术的广泛应用，其安全性及有效性也得以证实[9-10]，越来越多患者更倾向接受腹腔镜手术治疗。围绕trocar端口相关的并发症越来越受到重视，主要包括出血、愈合不良、TSH等，其发生率约1%～6%[11]。trocar 端口并发症中，TSH 是最严重的一种，目前国外统计的TSH术后发生率为1.5%～1.8%。目前国内尚未有大规模的腹腔镜TSH数据统计，可找到的相关数据是国内某中心一项长达 20 a的回顾性研究，结果表明妇科腹腔镜TSH发生率为 0.016 %，实际上存在部分无症状患者未返院就诊的情况，或许实际发生率更高[12]。通过参考Tonouchi分类法将TSH 分为早发型、迟发型、特殊型3 类[13]。早发型是指 TSH 发生的时间窗在术后短时间内，常为数小时到数天[14]，此时trocar端口尚未愈合，处于脆弱阶段，腹膜、腹直肌前鞘及腹直肌后鞘开裂组成疝环，但皮肤缝合处尚保持完整，腹壁未全层裂开[15]，肠管等腹腔组织脏器从开裂处疝出到皮下组织间隙[16]。因为此时疝环口狭窄，一旦疝内容物为肠管时容易发生绞窄性肠梗阻，需要及时行急诊手术治疗[17]。大部分国内外研究认为TSH是一种可预防并发症，无论手术开始时端口的大小和位置如何，每个腹腔镜检查过程中都应该关闭端口[18-19]。对于直径≥10 mm的trocar端口以及单孔腹腔镜trocar端口，均应关闭筋膜层并缝合皮下组织层和（或）表皮层[20]。但也有小部分研究认为，非肥胖患者在首次腹腔镜手术中使用穿刺针创建10 mm 孔可以不关闭筋膜，但对于肥胖患者，创建10 mm孔需要关闭筋膜[21]。

一次性可视化穿刺器在近年被研发成功，它是腹腔镜手术中一种新型的穿刺器，其前端置有一微型镜头[22]。自2021 年7 月起，我院已常规使用可视化穿刺器行腹腔镜手术，在不额外增加成本费用的前提下，本文旨在利用可视化穿刺器联合细长针，缝合腹腔镜疝术后trocar 端口，了解其对相关并发症特别是TSH 的预防效果。结果显示，可视化穿刺器联合细长针缝合关闭trocar端口，较传统的缝合更为耗时，而与腹腔镜辅助缝合时间相仿。其原因可能是：此缝合方法刚应用于实践，术者操作欠熟练，还需要器械护士进行特殊穿针的配合。由于此项技术目前仍处于摸索改进阶段，相信随着术者操作熟练度的增加，度过学习曲线后[23]，能缩短缝合时间。本技术并不影响患者术后的下床活动时间，也不增加切口疼痛、切口感染、深静脉血栓等风险，相关远期并发症发生情况也与对照组相仿。使用一次性可视化穿刺器，可以较好显示trocar端口各个层次及周围组织的解剖结构[24]，所以穿刺入腹时不容易损伤脏器，缝合trocar端口也更为可靠，主要表现为观察组的术后切口出血较少。30°腹腔镜联合细长针缝合也可以直视下操作，但因其视野较窄，穿刺细针时需要同时转动腹腔镜光纤追踪穿刺针位置，且腹腔镜摄像头因隔着穿刺器观察trocar 端口，其成像较模糊，临床操作不方便。对于我们较为关注的TSH，观察组并未显示出优势，考虑可能与TSH的发生率较低、加之本文样本量有限而可能产生选择偏倚有关，笔者期望通过进一步的扩大样本量及延长术后随访时间，可以得到更为准确的结论。本文结果初步显示，可视化穿刺器联合细长针穿刺缝合可以预防腹腔镜疝手术围手术期并发症的发生，值得在临床上应用和推广。