重症护理超声实践中进修护士困难体验的质性研究

孙秀梅,魏 娴,张 平,申艳玲

超声具有无创、实时、动态、可视化等优点,可以定性或定量的评估护理指标,有利于解决护理工作中的难题,促进重症护理质量的提升以及护理学科的发展[1-2]。重症护理超声是重症超声的重要组成部分,它是指将重症超声的理念及技术融入重症病人的护理中,帮助护士进行护理评估,为确定目标导向性的护理策略,指导重症护理实践以及实施精准护理提供依据[3]。重症监护室(ICU)护士作为重症护理超声的主体,在应用超声检查进行护理评估的过程中发挥着越来越重要的作用。在重症护理超声的辅助下护士不仅可以开展超声引导下动静脉血管穿刺、空肠营养管置入等护理操作,还可以通过超声对肺、胃、肾、心脏等器官进行功能的评估,用以指导护理干预[4]。重症护士需要经过学习、培训、实践,才能真正掌握重症护理超声技术,其中临床实践在ICU护士掌握重症护理超声技术中发挥着至关重要的作用。目前,国内外有关重症护理超声的研究,多以具体的临床应用为主[1,4],对护士在重症护理超声临床实践中困难体验的关注较少。本研究旨在通过半结构化访谈的形式,深入了解进修护士在重症护理超声临床实践中所面临的困难以及真实体验,为重症护理超声实践的顺利进行以及教学质量的提升提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法,选取2021年3月—9月在北京市某三级甲等医院ICU内进修重症护理超声的12名护士作为研究对象。纳入标准:1)有1年及以上ICU工作经验;2)具有良好的语言表达和沟通能力;3)知情同意并且自愿参与本研究。排除标准:拒绝通过录音或文字记录访谈内容者。为保护研究对象的隐私,受访者称谓以编号表示,样本量以访谈信息达到饱和、无新主题呈现为标准。本研究样本量为12人,均为ICU护士,其中男护士3人,女护士9人,年龄27～35(30.58±2.35)岁,工作年限5～13(8.17±2.41)年,ICU工作年限2～11(5.75±2.53)年。研究对象的一般资料见表1。

表1 12名访谈对象一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

本研究在查阅及回顾国内外文献、研究组成员讨论的基础上初步拟定访谈提纲。正式访谈前,先对2名重症护理超声进修护士进行预访谈,根据访谈结果对访谈提纲进行修改后,再次咨询2名专家后确定最终访谈提纲。访谈方式为面对面访谈,访谈主要围绕以下内容进行:1)您是如何在临床实践中进行重症护理超声实践的?2)在重症护理超声实践中您遇到的困难有哪些?3)您认为遇到的这些困难与哪些因素相关?4)您是如何应对这些困难的?5)您遇到困难后的感受如何?

1.2.2 资料收集方法

本研究采用半结构化深入访谈法收集资料,研究开始前向受访者详细解释本次研究的目的、意义及过程,告知其访谈全过程会进行录音,征得受访者同意后签署知情同意书,并向受访者承诺本次访谈录音只用于学术研究且不影响受访者结业评优等。访谈地点选在护士教学室,访谈期间门口悬挂访谈中的标示牌,以确保访谈过程在清洁、安静的环境下顺利进行,访谈过程中鼓励受访者表达自己的真实感受,仔细观察并详细记录受访者的表情、动作等非语言反应,同时做好访谈笔记,每例访谈时间控制在30～45 min。

1.2.3 资料分析方法

采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析[5]:1)在访谈结束后的24 h内,由2名研究者分别将访谈录音和访谈记录转录为Word文档,包括研究对象当时的表情、动作等,不对录音内容做任何的增改或删减,以确保数据资料的真实性;2)研究者阅读文档资料,提取重要的陈述内容并做批注;3)将重复出现的观点进行编码;4)对编码后的观点进行归纳、形成主题;5)写出详尽、完整的描述;6)辨别相似观点,升华主题;7)将提炼出的观点返回至受访者处核实,保证结果的准确性。

2 结果

2.1 主题一:护士在重症护理超声实践中出现的困难

2.1.1 标准图像获取困难

对于大部分初学者来说,解剖学及超声影像学知识掌握情况、超声临床实践的熟练度不够、不同超声仪器的使用情况直接影响进修护士在超声临床实践中对标准图像的获取。N1:“自己超声影像学和解剖知识掌握的不是很好,所以每次实践时对超声的定位不是很准确,所以打不出标准的超声图像。”N7:“之前也没学过超声,初次接触,不是很熟,还是练习的太少,所以总打不出标准的图像来。”N9:“科室好几台超声机器,培训时主要讲了其中一台机器的使用,就会这一台,其他的都不太熟,尤其是对于增益的调节啥的老是调节不好,调不好获取的图像就不是很好。”

2.1.2 图像解读困难

进修护士由于知识储备不足、经验缺乏在对超声图像尤其是异常图像的解读上存在困难。N6:“学到的东西就这些,一些简单的超声图像还行,异常的有时自己也不知道提示什么?”N8:“还是见得太少了,经验不足,所以打到异常图像不知道怎么解读。”N11:“对于打出来的超声图像,也不知道如何正确的解读,可能跟自己知识缺乏、经验不足有关吧!”

2.1.3 临床实践的规范性及准确性难以把握

随着理论授课时间的延长,进修护士大多凭借印象实践,临床实践的规范性及准确性难以确保。N3:“虽然老师之前也讲过流程,但是真正操作时特别是间隔一段时间再操作时,记得就不是那么准了,操作的手法就不是那么准确了。”N12:“老师示范是一回事,自己打超声又是一回事,主要凭借对老师授课时的记忆去操作了。”

2.1.4 超声模拟设备和指导老师缺乏

访谈者普遍认为培训单位超声模拟设备缺乏、指导老师不足,这严重阻碍了超声临床实践的全面和顺利进行。N2:“对于一些有创的超声操作项目,比如深静脉穿刺、空肠营养管的置入等,作为进修护士前期也只能看看,也没有相关项目的模拟设备让我们练习,更不要说临床实践了。”N4:“要是每个超声模块都有模拟人就好了,我们就可以有足够多的机会进行反复的练习,而不是现在有些项目只停留在讲课上,而没有什么真正实践的机会。”N7:“我们组的组长超声懂得不是很多,打超声的时候老师也不能给出专业的指导。有一次来了一个压疮的病人,特别想让老师在超声指导下看一下,但是老师也不太懂,有的组就更惨了,压根就没懂超声的老师。”N9:“白班组就一个超声专业指导老师,一旦老师请假或是去开会,就没有人来给我们指导了,我们也不知道该问谁,这样实践的效果肯定不好。”

2.2 主题二:应对困难方式。

2.2.1 积极应对

在超声实践过程中对出现的困难,护士会采取一些积极的应对方式。N1:“有时在临床中医生也会进行超声的临床实践,有些项目,比如肺超,他们做的比我们好,出现问题,找他们有时能够得到解决”。N7、N9:“对于一些困难,我会自己上网浏览一些资料和视频,有些问题是能够解决的”。

2.2.2 消极应对

N3:“我可能也就这个水平了,怎么打都打不好,可能不是打超声的料”。N10:“我们原单位,超声用的也不是很普及,简单了解一些应该就可以吧,没必要啥问题都寻求解决的途径”。

2.3 主题三 :多重心理体验

2.3.1 挫败感

当临床超声实践的效果不理想时,会使操作护士内心产生挫败感。N5:“当在超声引导下进行操作失败时,内心就感觉强烈的挫败感,记得有一次连续2次给一个病人进行超声引导下穿刺都失败了,感觉自己很失败,挫折感满满。”N8:“有时自己超声老是打不好,获得的图像也不是很标准,就感觉自己挺失败的。”

2.3.2 不确定性

访谈发现临床实践中进修护士在标准图像的获取、操作的手法、超声图像的解读方面存在不确定性。N2:“自己单独操作时也不确定自己超声打的位置对不对,图像获得的是不是标准。”N9:“在进行一些操作时,我不是很确定自己的操作手法是不是正确的,虽然老师有示范,但是真正实践时,还是不太确定。”N10:“在用超声进行压力性损伤的评估时,对获得的超声图像我自己不是很确定自己理解的是否正确。”N12:“超声的图像获取的跟别人不一样时,自己不确定自己获得的图像是否正确。”

2.3.3 压力

访谈发现实践的效果与预期期望之间的差距以及对未来开展超声的担忧是进修护士压力的主要来源。N2:“超声实践性很强,当超声实践效果不理想时我感觉压力特别大,感觉自己回去没有办法跟领导交差。” N5:“之前觉得超声挺简单的,真正实践起来才发现想要真正掌握超声技术还是有很多东西要去学习,压力还是蛮大的。”N11:“我们单位派我出来学超声,是想让我回去发展超声的,但是真正实践的过程却发现存在很多困难,我有时觉得自己压力大的都喘不过气来。”

3 讨论

3.1 完善重症护理超声临床实践培训及管理,助力护士获取标准化超声图像

超声是一门多学科交叉学科,对超声技术的精确掌握除了需要具备超声影像学的基础知识以外,还需要具备一定的人体解剖学相关知识,才能在超声实践中进行精准的定位[6]。本研究结果发现解剖学与超声相关知识掌握不足,影响护士对标准化图像的获取。专家共识指出重症护士应接受重症护理超声的规范化培训,包括超声相关知识、解剖学与生理学等的基础知识[3],提示管理者应当完善超声相关临床实践知识的培训内容,尤其是解剖学等基础知识。研究还发现超声临床实践的熟练程度与超声仪器的使用情况影响进修护士对标准化图像的获取,这与王小亭等[6]的研究结果一致。相关研究表明多次操作有助于提高护士应用超声的精确性和获取标准化的图像[7]。另有研究表明,在独立实施重症超声前需要在专业老师指导下实施不少于50例的重症病人,可有效提高应用超声的准确性[8]。这提示管理者在进修护士独立实施超声前,应当量化专业指导的次数,待护士准确并且熟练后再独立实施超声操作。护士也可通过使用一些评分量表来规范采集图像的质量,以保证获取图像的准确性和标准化[9]。同时管理者应完善超声仪器使用的相关培训,可制定图文结合版本的超声使用说明书,以便进修护士在使用时方便快捷。

3.2 搭建护理超声图库分享及学习平台,提高图像解读能力

共识指出经过规范化培训的重症护理超声进修护士应具备质控图像质量的能力,正确解读与护理相关的重要信息,根据不同临床护理问题选择相应的护理干预方案,提升重症护理质量水平[3]。本研究显示,学员在超声图像的解读方面的能力欠佳,可能是作为初学者,知识储备不足、经验缺乏有关。因此,管理者应重视护理超声护士图像解读的能力,可通过幻灯片分享、腾讯会议及微信群等途径搭建护理超声图库分享及学习平台,对于学员获取的图像定期进行点评,指出临床实践中可能存在的问题,对疑难病人的超声图像可结合病人病历学员进行汇报,专业培训师进行点评,从而提高学员超声图像的解读能力[10]。对于结业后学员存在图像解读困难,超声教学单位可以依托互联网技术推动重症护理远程超声的发展,将护理超声结业学员与培训基地进行联系,对典型案例进行评估和图像的解读来提高结业后学员临床实践的水平以及图像解读的能力[11]。

3.3 进一步完善和落实超声临床实践的规范及流程

超声操作者执行标准化的操作流程可以缩小不同操作者在同一项目临床实践中的差距,确保获取图像的一致性,从而有效指导临床护理评估及干预[4]。本研究结果显示,超声学员在临床实践中对于规范化流程仍然存在不全面、不规范的应用,主要是印象实践,这与张晓菊等[12]的研究结果一致。有研究显示,采用标准化的评估工具对理论知识和临床技能进行量性评估,可以有效提高学员超声引导下进行血管穿刺熟练掌握程度[13]。因此,管理者应构建科学、全面和统一的标准化流程[14],同时将标准化床旁超声示范变为可触及、可模仿以及反复学习的具体文本,并完善和加强相关的考核内容,做到每个学员必知、必会和必遵守,而不是培训师床旁示范,学员按照自己的印象去临床实践。

3.4 引进超声模拟设备,加强专业人才培养,推动重症护理超声模拟教育方案的实施

相关研究表明模拟超声教学内容丰富、可以模拟各种正常和异常的超声图像,能够提高学员兴趣,强化基础知识,提高超声操作的实践能力[15]。通过超声模拟教学,可以改善护士超声引导血管穿刺的稳定性,提升手眼协调能力和运用超声的精准性[16-17]。本研究显示,教学培训机构超声模拟设备缺乏,严重阻碍了护士超声临床实践项目的顺利进行。提示管理者应进行相应的模拟设备的引进及完善,尤其对于一些临床实践较缺乏的项目,比如超声引导下空肠营养管以及超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的置入等项目设备的引进,增加学员练习的机会。此外本研究还显示,超声专业指导老师不足且水平参差不齐,指导老师的水平将直接影响护士临床实践的学习效果[18]。这提示管理者应当加强专业超声师资力量的培训以及师资水平的提高,从而有效确保培训的效果,提升教学质量[19]。

3.5 重视进修护士临床实践过程中的心理体验,多途径予以疏导,引导其积极应对

本研究结果显示进修护士在重症护理超声实践中会产生挫败感、不确定性和压力等心理体验。分析原因可能为受访者大部分为初学超声,由于专业知识和技能水平等因素,前期实践操作不理想有关。随着超声专科护士岗位的设立,护士在角色期望和现阶段超声水平之间的差距也会导致压力的产生[20]。积极的应对方式可以放松心情、缓解压力,而消极的应对方式会使个体产生压抑、焦虑等负面情绪,影响其身心健康[21]。这提示管理者应当重视进修护士临床实践过程的心理体验,引导其采取积极的应对方式,可通过定期开展座谈会、为进修护士提供专业学习相关的途径及平台、引导其正视实践过程中可能出现的困难等途径予以解决,保证超声临床实践的顺利进行,促进其超声水平的提升,从而缓解实践中出现的不良体验。

4 小结

随着超声技术在重症医学及重症护理领域应用的不断发展,护士在重症护理超声指导临床干预中发挥越来越重要的作用。重症护理超声培训可以提高ICU护士的护理实践水平,提高护理质量。管理者应当重视进修护士在超声临床实践中所面临的困难以及真实的心理体验,完善培训方案,帮助进修护士寻求克服困难的有效方式,以促进重症护理超声实践的顺利进行,提升教学的质量和影响力,从而推动重症护理超声向更加完善及规范化的方向发展。