尿白蛋白对非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件的预测价值

熊小奇, 韦伟, 康依, 梁旭东, 张林潮, 张敬, 罗长军, 李君

柳州市柳铁中心医院,广西柳州 545007

2019年《中国心房颤动医疗质量控制报告》[1]显示,2018年非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者接受血栓栓塞风险评估者达47.3%。非瓣膜性心房颤动患者发生血栓栓塞事件可增加预后不良风险。NVAF发生血栓栓塞事件的病理过程主要涉及内皮细胞功能受损和动脉粥样硬化斑块形成。正常范围内的尿白蛋白水平是动脉粥样硬化病变及内皮细胞功能受损的早期标志物[2-3],尿白蛋白升高可预测心血管病全因死亡[4]。本研究分析尿白蛋白对NVAF患者血栓栓塞事件的预测价值,为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性队列研究,选择2019年1月—2022年1月本院诊治的NVAF患者283例。纳入标准:①NVAF诊断符合欧洲心脏病学会心房颤动管理指南[5]中相关标准;②年龄>18岁;③临床资料完整。排除标准:①心脏瓣膜病、瓣膜性心房颤动、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、结缔组织病;②可逆性继发的一过性心房颤动;③既往有瓣膜手术史或接受过心房颤动导管消融术;④影响研究结果的其他全身性疾病;⑤严重颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄;⑥检测前已接受抗凝药物治疗。本研究征得医院伦理委员会的批准(伦研批第202301),获得患者知情同意。

1.2 资料收集

通过电子病历收集临床资料:性别、体质指数、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、心房颤动类型、糖尿病史、CHA2DS2-VASc风险评分[6]、超声心动图指标(左心室收缩期末内径、左心室舒张期末内径、右心室内径、右心室流出道内径、肺动脉收缩压、左室射血分数)。

1.3 实验室指标检测

患者入院后采集第1次晨尿5 mL,采用OLYMPUS-AU2700生化自动分析仪,通过免疫散射比浊法测定尿白蛋白水平。入院空腹采血5 mL,3 000 r/min离心10 min取上层血清,采用OLYMPUS-AU2700生化自动分析仪测定尿酸、血清肌酐以及低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等血脂水平。

1.4 随访

患者在出院后第1、3、6个月以及后续每6个月均通过门诊、电话、微信、家访相结合的方式进行随访,随访截至2022年12月31日。随访终点为血栓栓塞事件,包括缺血性卒中[7]、系统性栓塞[8]。根据是否发生血栓栓塞事件分为事件组和无事件组。

1.5 统计学分析

采用统计软件SPSS 25.0分析数据,计数资料采用χ2检验及非参数Mann-WhitneyU检验;采用ROC曲线评估尿白蛋白水平对NVAF患者发生血栓栓塞事件的预测价值;影响因素行COX回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 事件组与无事件组临床资料比较

283例患者中发生血栓栓塞事件36例(12.72%)。事件组高血压、CHA2DS2-VASc风险评分、左室射血分数、肺动脉收缩压、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、血清肌酐与无事件组比较差异有统计学意义(P<0.05),且尿白蛋白水平高于无事件组(P<0.05;表1)。

表1 事件组与无事件组临床资料比较

2.2 尿白蛋白对NVAF患者发生血栓栓塞事件的预测价值

ROC曲线分析显示,尿白蛋白预测NVAF患者发生血栓栓塞事件的AUC为0.846;预测最佳临界值为68.6 mg/L,灵敏度为75%、特异度为88.3%,约登指数为0.633(图1)。

图1 尿白蛋白预测NVAF患者发生血栓栓塞事件的ROC曲线

2.3 不同尿白蛋白水平分组患者临床资料比较

根据ROC曲线预测临界值分为高尿白蛋白(>68.6 mg/L)组56例、低尿白蛋白(≤68.6 mg/L)组227例。高尿白蛋白组高血压、CHASDS2-VASc风险评分高危、肺动脉收缩压≥30 mmHg、血栓栓塞事件发生率及尿酸与血清肌酐水平高于低尿蛋白组(P<0.05;表2)。

表2 不同尿白蛋白水平分组患者临床资料比较

2.4 NVAF患者发生血栓栓塞事件的COX回归模型分析

以单因素分析中“P<0.1”的因素为自变量,进行COX回归模型分析(逐步法)。高血压、肺动脉收缩压≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc风险评分高危、尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者发生血栓栓塞事件的危险因素(P<0.05;表3)。

表3 NVAF患者发生血栓栓塞事件的COX回归模型分析结果

3 讨 论

本研究显示,283例NVAF患者发生血栓栓塞事件发生率为12.72%,与国内报道的14.19%[9]接近,且分析结果显示尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者发生血栓栓塞事件的危险因素,具有预测价值。高尿白蛋白有助于反映肾功能,肾功能损害时相关内皮因子水平升高,尿白蛋白水平增加,凝血因子活性异常,与心房颤动共同作用可造成机体高凝状态,从而促生血栓;另一方面,可引起动脉中层钙化、血管硬化,从而诱发血栓栓塞事件[10]。动脉粥样硬化是血栓栓塞事件中缺血性脑卒中的重要病理机制。尿白蛋白升高提示血管内皮细胞功能改变,内皮细胞受损后,诱发动脉粥样硬化形成、发展。在调整了影响心血管疾病的混杂因素后发现尿白蛋白水平与心血管事件以及病死率相关[11]。白蛋白与相关分子更高水平地进入血管壁,会引起基质紊乱,诱发炎症反应,使患者更容易发生血栓事件。

本研究还显示:高血压、肺动脉收缩压≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc风险评分高危是NVAF患者发生血栓栓塞事件的危险因素。肺动脉收缩压可增加血管阻力与心房负荷,使得交感神经兴奋过度,增加NVAF易感性,进而增加血栓栓塞风险[12]。血尿酸是NVAF卒中的危险因素[13]。此外,本研究显示高尿白蛋白组患者高血压、尿酸水平高于低尿白蛋白组。

综上所述,尿白蛋白对NVAF患者发生血栓栓塞事件具有预测价值。但本研究为单中心研究,病例数有限,研究结果可能存在局限性差异,后续将开展多中心前瞻性队列研究予以进一步确证。