妊娠合并大动脉炎1例

陈炆励,余海燕

作者单位：1.618000 四川 德阳,德阳市人民医院产科;2.610011 四川 成都,四川大学华西第二医院妇产科;3.610011 四川 成都,出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

1 主持人

德阳市人民医院产科何静媛副主任医师

2 病例汇报人

德阳市人民医院产科陈炆励主治医师

3 病例摘要

患者,女,23岁,G2P0,孕36+5周,因“发现双侧桡动脉搏动减弱10月,计划终止妊娠”于2020年11月11日入院。入院前10月,在体检时发现双侧桡动脉搏动减弱,双手血压无法测出,无头晕、发热,无胸痛,无关节肿痛等不适。于当地医院完善血管彩超,结果提示多发性大动脉炎(takayasu arterifis,TA)(累及双侧颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉),左侧锁骨下动脉狭窄或重度狭窄,建议患者转至四川大学华西医院治疗,但患者未进一步治疗。自诉平素无发热、头晕、心悸、乏力等不适。平素月经规律,末次月经2020年2月28日。孕早期于当地医院建卡产检,监测双上肢血压波动于54～101/47～60 mmHg。孕18周行血管彩超提示:TA(头臂型)。心脏彩超提示:二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全;免疫全套提示:AMA-M2(+),余检验结果均为阴性。因孕中期唐氏筛查临界风险行无创产前基因筛查未见明显异常,于孕27周转入我院产检,复查血管彩超提示:腹主动脉近段内中膜增厚约0.26 cm,腹主动脉内径约0.94～1.4 cm,血流速度通畅。颈部血管彩超提示:颈总动脉:双侧管径对称,内中膜不厚,血管走行正常,血流速度正常,右侧内中膜不均匀性增厚约1.1～1.6 mm,血流加速,PSV=225 cm/s,左侧内中膜不均匀性增厚约1.2～2.7 mm,血流加速,PSV=225 cm/s,管径内最窄处约2.2～4.6 mm,血流加速,PSV=268 cm/s;颈内动脉:双侧管径对称,内中膜不厚,管腔内未探及确切异常回声,血管走行正常,血流速度正常;颈外动脉:双侧管径对称,右侧内中膜不厚,血流速度正常,左侧起始部内中膜增厚约1.1 mm,血流加速;椎动脉:双侧管径对称,血管走行正常,血流速度正常,右侧内径细,每分血流量降低,左侧内中膜增厚,内径细,每分血流量降低;锁骨下动脉:右侧管径约4.5～6.2 mm,管壁非均匀性增厚约1.5～2.7 mm,中段最窄处内径约1.8～4.8 mm,起始部PSV=233 cm/s,靠近起始部PSV=384 cm/s,左侧管腔明显变细约3.3～4.4 mm,管壁非均匀性增厚,部分管腔狭窄、闭塞,该处血流加速,PSV=219 cm/s,CDFI部分未测及血流信号;无名动脉血流加速,PSV=299 cm/s。行多学科评估及咨询(心血管内科、风湿免疫科、儿科、麻醉科、超声科、血管外科、生殖遗传科),建议予以中等剂量激素药物治疗,并告知持续激素对胎儿生长发育影响,患者夫妇拒绝使用激素药物治疗。后在我院定期产检。孕期动态监测血沉波动在20.70～116 mm/h,超敏C反应蛋白波动在6.58～11.33 mg/L,血压波动在68～227/47～165 mmHg(偶测血压升高,未予特殊处理)。孕期偶有四肢麻木感,无头晕、头痛、眩晕、记忆力减退,无胸闷、心悸等不适,无晕厥、抽搐,无四肢温痛觉改变,无肌力减退。

患者否认手术外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史;否认其他特殊疾病史。患者既往因计划外妊娠人工流产1次。患者否认家族遗传病史。

入院查体:体温36.5℃,脉搏100次/min,呼吸20次/min,血压79/47 mmHg;双侧锁骨上窝可闻及吹风样血管杂音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,四肢皮温正常,双侧桡动脉搏动减弱,双侧肱动脉搏动减弱,双下肢无肿胀,双侧足背动脉搏动正常。专科检查:宫高34 cm,腹围99 cm,头位,骨盆测量无异常,胎心140次/min,估计胎儿体重3 200 g,跨耻征阴性,宫缩不规律。外阴:已婚未产式。阴道:畅;宫颈居后,质软,消退50%,宫口未开,先露S-3,宫颈Bishop评分3分。

实验室检查:尿常规:尿糖(-),酮体(-),比重1.008,蛋白质(-),隐血(-),病理管型(-)。肾功:血糖4.60 mmol/L,尿素3.25 mmol/L,肌酐46.1 umol/L,尿酸261.5 umol/L,β2微球蛋白2.49 mg/L,补体C1q 167.2 mg/L。血栓弹力图试验未见明显异常。(血常规、C反应蛋白、肝功及血沉结果见表1、表2)

表1 患者产前及产后随访相关血液指标

表2 患者产前及产后随访肝功能指标

影像学检查:双上肢及双下肢血管彩超未见明显异常。腹主动脉彩超:腹主动脉近段内中膜厚约0.20 cm,腹主动脉内径约0.96～1.4 cm,血流速度通畅。颈部血管彩超提示双侧颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉内中膜弥漫性、不均匀性增厚,左侧颈外动脉起始部内中膜局限性稍增厚,右侧椎动脉节段性闭塞伴侧支开放,左侧椎动脉弥漫性闭塞伴侧支开放,双侧颈总动脉弥漫性轻-中度狭窄,双侧锁骨下动脉弥漫性中-重度狭窄伴侧支开放(左侧锁骨下动脉为著),双侧颈内动脉血流稍加速,左侧锁骨下动脉起始部未见明显血流信号。产科超声:宫内孕,单活胎,头位:双顶径9.08 cm,头围32.20 cm,腹围32.90 cm,股骨长7.13 cm,胎盘位于后壁,厚度3.1 cm,成熟度Ⅱ度,羊水指数11.2 cm,羊水内清晰。

入院后予以地塞米松促胎肺成熟治疗,密切监测母体及胎儿情况,行多学科评估(产科、风湿免疫科、心血管内科、血管外科、超声科、麻醉科、儿科、肾内科、重症医学科)后于37周在全麻下行剖宫产术,羊水I度污染,男婴,体质量3 300 g,Apgar评分:9-10-10分。术中血压波动于111～132/53～69 mmHg。术后立即转入重症医学科由多学科团队(血管外科、风湿免疫科、产科)进行进一步治疗,严密监测生命体征(患者术后生命体征监测情况见下页表3)。

表3 患者术后第1～6天生命体征

术后当天复查血常规、C反应蛋白及生化等指标(见表1、表2)。24小时尿蛋白定量:0.22 g。予以头孢唑林钠(每次2.0 g,每8 h/次,共3次)预防感染,予以镇静镇痛、促宫缩等治疗。

术后第1天,遵风湿免疫科意见,予以甲强龙40 mg ivgtt qd治疗原发病,继续予以镇静镇痛治疗。

术后第2天,行胸腹部CTA:升主动脉管径2.4 cm,降主动脉管径2 cm,肺动脉主干管径2.9 cm,左锁骨下动脉极细,管壁增厚,左颈总动脉起始部可疑壁增厚;左心室体积增大;肠系膜上动脉、双肾动脉,双侧髂内、外动脉血管走形、形态未见异常。继续予以甲强龙40 mg ivgtt qd治疗原发病,予以依诺肝素钠4 000 IU ih qd行预防性抗凝治疗。

术后第3天复查血常规及C反应蛋白(见表1)。24小时尿蛋白定量:0.26 g。遵风湿免疫科意见,调整甲强龙用量为20 mg ivgtt qd,继续予以预防性抗凝治疗。

术后第5天调整为甲泼尼龙片20 mg po qd治疗原发病,继续予以依诺肝素钠4 000 IU ih qd行预防性抗凝治疗。

术后第6天复查血常规及C反应蛋白(见表1)。病情好转出院,出院后继续予以甲泼尼龙片20 mg po qd治疗原发病,于风湿免疫科随访生命体征(见表4)及血液指标情况(见表1、表2),评估病情变化。

表4 患者产后2年随访生命体征

术后半月遵风湿免疫科意见,调整治疗方案为醋酸泼尼松片30 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw及托珠单抗400 mg ivgtt qm控制病情,于风湿免疫科随访监测,激素逐渐减量,术后2月调整治疗方案为醋酸泼尼松片20 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw控制病情。术后3月复查颈部血管彩超提示:双侧颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉内中膜弥漫性、不均匀性增厚,左侧颈内动脉近段内中膜增厚,双侧颈总动脉弥漫性中-重度狭窄,双侧锁骨下动脉弥漫性中-重度狭窄伴侧支开放(其中左侧锁骨下动脉起始段次全闭塞),右侧椎动脉V1、V2段节段性狭窄、节段性闭塞伴侧支开放,左侧椎动脉V1、V2段弥漫性闭塞伴侧支开放,无名动脉狭窄(<50%),左侧颈内动脉侧支开放,符合大动脉炎超声改变。患者继续口服醋酸泼尼松片20 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw控制病情,由于患者个人原因,不定期于我院随访。现产后2+年,小孩情况良好,患者于我院复查双肾及肾血管超声提示:双肾未见明显异常,CDFI肾动脉血流信号稍稀疏,双肾动脉主干血流稍加速,RAR正常。复查颈部血管超声提示:符合大动脉炎超声改变,双侧颈总动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉内中膜弥漫性、不均匀性增厚,双侧颈总动脉弥漫性中-重度狭窄,双侧锁骨下动脉弥漫性中-重度狭窄伴侧支开放(其中左侧锁骨下动脉起始段狭窄率约50%～69%),右侧椎动脉V2段闭塞伴侧支开放,V1段弥漫性狭窄(最窄处狭窄率约70%～99%),左侧椎动脉V1、 V2段弥漫性闭塞伴侧支开放,无名动脉狭窄(50%～75%),双侧颈内动脉血流加速。患者自诉偶有头痛,无恶心、呕吐、发热、头晕、黑矇、心悸、乏力等不适。予以醋酸泼尼松片10 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw及托珠单抗480 mg ivgtt qm控制病情,继续监测病情变化。

4 多学科讨论

何静媛(妇产科,科室副主任,副主任医师)：患者系年轻生育期女性,否认既往TA病史,此次妊娠前因未测出血压行进一步检查发现TA,孕期未规律产检,拒绝治疗,计划近期行剖宫产终止妊娠,考虑患者合并TA,围手术期母儿风险高,出现心脑血管意外风险大,故请多学科讨论(产科、风湿免疫科、心血管内科、血管外科、超声科、麻醉科、儿科、肾内科、重症医学科),制定围手术期管理方案。

马玲(风湿免疫科,副主任医师)：根据患者的临床表现及辅助检查,目前诊断为TA,根据辅助检查不排除广泛性可能。该疾病为非特异性炎症性疾病,需终身服药,包括糖皮质激素、免疫抑制剂及抗凝药物。考虑到药物对胎儿的不良影响,妊娠期间TA患者的治疗较局限,故建议其使用糖皮质激素联合抗凝治疗控制病情,但孕妇拒绝。目前患者已有产兆,抗凝药物暂不宜使用,目前产科已使用地塞米松磷酸钠注射液促胎肺成熟治疗,我科暂不加用其他激素治疗,可待妊娠终止后进一步完善相关检查,评估病情后制定治疗方案。围产期因机体应激,患者病情可能发生急剧变化,充分告知患方相关风险。

刘宁(心血管内科,主任医师)：查看患者孕期检查,诊断TA明确。该疾病主要累及弹力动脉:如主动脉及其主要分支、肺动脉、冠状动脉等,造成动脉狭窄或闭塞使相应部位缺血,亦可形成动脉扩张或动脉瘤。患者孕期检查虽然未提示明显相关缺血或动脉瘤改变,但妊娠期间检查手段较局限,监测患者血压波动大,不排除上述病理改变可能。围产期需警惕缺血及出血,必要时测下肢静动脉压或有创血压监测,注意生命体征及血流动力学变化,做好抢救准备。

李海燕(肾内科,主任医师)：同意目前诊断。根据目前检查提示TA主要累及头臂动脉。但因患者为孕妇全面筛查存在一定困难,不能完全排除肾血管受累可能,建议进一步完善肾脏相关检查,必要时妊娠终止后完善肾脏影像学相关检查明确,需告知患方不排除肾功能受损、肾脏衰竭,需长期替代治疗等可能。

黄国飞(血管外科,副主任医师)：同意上述意见。患者孕期相关检查暂未发现血管闭塞或重要脏器、组织缺血证据,暂无需血管介入、手术治疗。TA患者血管受损,血管狭窄处更易形成血栓,应积极进行抗凝治疗。考虑患者拟终止妊娠,建议产后排除抗凝治疗禁忌后,尽早行抗凝治疗,同时需充分告知患方抗凝治疗及血栓形成等风险。

曾燕(儿科,副主任医师)：复习产检资料,彩超提示:胎儿生长符合胎龄大小,产检未见明显异常,现为近足月儿。目前对于TA的遗传易感性存在较大争议,且患者孕期未治疗,不排除长期母体疾病环境影响胎儿,导致新生儿免疫紊乱等病病的可能,新生儿出生后需严密观察,必要时转儿科治疗。

唐春勇(麻醉科,主治医师)：妊娠合并TA患者进行剖宫产术的麻醉方式尚有争议,椎管内麻醉对胎儿的影响较小,故现为剖宫产手术的主要麻醉方式,同时也可减少术中疼痛刺激防止血压急剧升高。然而椎管内麻醉因阻滞交感神经,尤其是当阻滞平面过高时可能会导致母体低血压及心动过缓,增加胎儿窘迫风险。全身麻醉较少导致低血压,但需警惕插管/拔管等操作中刺激交感神经所导致的严重高血压及由此导致的心脑血管意外等。目前患者一般情况尚可,入院后监测血压偏低,为避免“窃血现象”及低血压,可考虑使用全身麻醉。胎儿娩出后胎盘循环终止,同时子宫收缩,大量血液经体循环回流入心脏,短时间内会大大增加心脏负荷,术中需严密监测患者的动脉压及中心静脉压,根据监测结果调整液体及药物用量。为避免血流动力学的剧烈改变,建议缩宫素分次、少量、缓慢滴入。

周柱玉(超声科,副主任医师)：临床上在评估TA的血管受累情况时,临床症状、血清学指标特异度较低,影像学是重要检查手段,如对于颈动脉可用超声造影评估受累动脉的病变程度。根据患者目前的超声检查,未发现严重血管狭窄、闭塞等表现。妊娠状态行肾血管超声检查受限,考虑到肾动脉受累病变可能导致严重高血压,必要时可待妊娠终止后进一步完善超声评估。

张娟(重症医学科,主治医师)：妊娠合并TA患者终止妊娠后,尤其是术后24 h,可出现血流动力学的剧烈改变,严重时危及患者生命安全,仍需要进行严密监测与管理。有研究表明术后24 h内,半数以上的患者会由于血压控制欠佳发生心力衰竭、脑卒中等严重并发症[1]。建议术后即转入重症监护室行进一步监护及治疗。

刘万清(产科、主治医师)：该患者目前妊娠合并TA,近足月,诊断明确。因孕晚期血容量增加,如阴道分娩、第二产程腹压增加,加上产程进展中疼痛等应激,可导致患者血压急剧变化,甚至导致血流动力学改变,因此我科拟限期手术终止妊娠。考虑围手术期患者心脑血管意外、肾功能障碍等重要脏器损伤风险大,拟术后转重症医学科加强监护。遵多学科意见进行治疗。

何静媛(妇产科,科室副主任,副主任医师)总结如下：本例患者孕前即发现TA可能,但未行进一步检查及评估相应病情,妊娠后未进行规范化监测、治疗,于孕27周转至本院后完善相关检查,诊断TA明确,并经多学科评估母胎情况。咨询后,建议继续妊娠中予以药物治疗,患者夫妇拒绝药物治疗,随后进行了病情及监测、产检。患者现TA病情相对稳定,无严重母儿并发症,拟近期终止妊娠。虽TA非阴道试产禁忌证,但考虑到产程进展过程中、尤其是第二产程里宫缩或腹压增加导致的回心血量增加,增加恶性高血压及心脑血管意外发生的风险,故拟剖宫产终止妊娠。术后及术后相应管理遵麻醉科及其他科室意见执行。患者目前诊断和治疗明确,感谢各科老师的参与,为此例患者的治疗及围术期管理提供了支持,同时扩展了知识面,发挥了多学科协作优势。

5 讨论

1.TA是指主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎性疾病,病变多见于主动脉弓及其分支,其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉,主要引起受累血管的狭窄甚至闭塞,影响脏器血供,造成脏器缺血、梗死,最终出现脏器功能衰竭。本病好发于东亚国家,发病率为 2.6/100 万,多发于年轻女性,30岁以前发病约占90%,40岁以后发病较少[2]。在局部症状及体征出现前,少数患者可出现全身症状,可急性发作,也可隐匿起病。本病无特异性的实验室检查指标,红细胞沉降率和C反应蛋白可反应疾病活动度。目前仍主要采用1990年美国风湿病学会的标准进行诊断。根据本例患者的病史、查体及相关辅助检查,结合相应诊断标准,其诊断TA明确。

2.中华医学会风湿病学分会的《大动脉炎诊断及治疗指南》中指出:本病约20%为自限性,在发现时病情已稳定,对这类患者如无并发症可随访观察[2]。当发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在,应有效控制感染,这对防止病情发展有一定意义[2]。本例为隐匿起病,不了解具体病程时长,发现时患者无严重合并症及并发症,无其他脏器感染相关表现。考虑患者系妊娠期,担心病情变化及药物治疗对胎儿影响,建议行激素治疗及抗凝治疗,但患者拒绝孕期治疗,故孕期主要予以随访监测,仅终止妊娠前给予了地塞米松磷酸钠注射液促胎肺成熟治疗1疗程,整个孕期病情无明显加重,这符合指南指出:如无并发症可随访观察。

3.TA约20%为自限性,而大多数患者将表现为复发/缓解或进行性病程,需要长期免疫抑制,临床上鲜有TA治愈的病例报告。TA患者的长期预后与并发症的存在与病程进展有关。据报道,有无并发症的15年生存率分别为66.3%和96.4%,有无进展性病程的15年生存率分别为58.3%和92.7%[3]。长期随访结果显示:TA复发率很高,一项来自法国Takayasu网络的318例患者的多中心回顾性研究表明,TA的复发率为43%,死亡率为5%,5年和10年无事件(即血管并发症、复发和/或死亡)生存率分别为48.2%和36.4%[4]。

4.由于累及的血管及病变程度不一样,TA临床症状及并发症也不尽相同。2019年程昉等[5]回顾性分析了397 例TA患者的病历资料发现,TA患者最常见的首发症状是头晕、头痛或晕厥,其次为高血压、全身症状(发热、疲劳或关节痛)及视力障碍,常见的并发症依次为高血压、动脉瘤形成和主动脉瓣反流。此外,心脏受累是TA患者预后不良和死亡的主要原因[6-7]。据报道,在中国有8.6%～39.9%的TA患者合并心脏受累[8]。TA患者的心脏损伤主要包括高血压、冠状动脉受累、瓣膜病变、心肌病变、肺动脉受累及肺动脉高压。

5.TA患者妊娠可出现妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限、早产、胎死宫内以及心脑血管意外等并发症。一项来自于法国20家医院的回顾性研究表明[9],TA患者合并妊娠最常见的并发症是高血压(35%),其次为先兆子痫(9%)、胎儿生长受限(14%),HELLP综合征为2%。在此研究中,有42例活产(98%),42名新生儿的平均体重为2 940 g,5例新生儿因严重胎儿生长受限或呼吸窘迫转入NICU,1例早产新生儿(27周出生,体重610 g)出生后2 d死亡。尽管产科并发症发生率高,但TA的总体妊娠结局相对较好,活产率高。有调查显示,TA合并妊娠还可能出现血管损伤、心脑血管意外。心脑血管事件是导致死亡的主要原因,占妊娠期TA中所有孕产妇死亡的5%～19%[10]。慢性全身性或肾血管性高血压可影响胎盘循环血供,增加流产、早产、胎儿生长受限,甚至死胎的风险,较高的胎儿并发症发生率与孕妇双侧肾脏受累有关[9]。

6.TA不是妊娠的禁忌证,除非合并严重的并发症,例如肺动脉狭窄、肾动脉狭窄及颈动脉狭窄等[11]。关于妊娠是否影响TA的疾病进展,目前报道不一,大多数学者认为妊娠不影响TA的疾病进展[12-14]。但多项研究结果显示,TA影响妊娠过程中的母婴结局,其严重程度与疾病类型及活动度相关[9,15-16]。2015年法国的一项全国多中心注册研究分析[17]、2020年印度的一项研究报道[18]及Comarmond等[19]发现:诊断TA之后的妊娠患者出现母婴不良并发症的风险高于诊断TA之前的患者。TA患者妊娠前需充分评估病情,妊娠风险及时机需要多学科协作共同决定。妊娠期需动态监测实验室及影像学相关检查,及时评估疾病的活动度,严格控制病情进展,充分评估胎儿情况,致力于获得良好的母婴结局。

综上所述,妊娠合并TA临床少见,TA会增加妊娠期并发症的发生。孕前应充分检查,准确评估病情,宜在病情控制稳定后妊娠,妊娠后应积极进行多学科团队评估、管理,密切监测、随访,共同制定适宜的治疗方案、选择合理的终止妊娠时机及方式,产后多学科团队加强母体监测、调整相应治疗方案,保障母儿安全,改善围产结局。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。