宫颈HSIL患者冷刀锥切术后持续高危型HPV感染的风险预测模型构建

陈盼,宋丹,黄颖,常鑫,丁永慧

作者单位：1.750004 宁夏 银川,宁夏医科大学;2.751400 宁夏 银川,灵武市人民医院妇科; 3.750004 宁夏 银川,宁夏医科大学总医院妇科

宫颈癌是一种危害女性健康的常见恶性肿瘤,其发生与HPV的持续感染相关。其中,HPV16、18型持续感染与宫颈癌的发生最密切。在宫颈癌的发生过程中,存在一种长期的癌前病变——宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)[1],根据其病变程度不同分为宫颈低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)两类,其中宫颈HSIL具有癌变潜能[2]。HR-HPV持续感染是导致宫颈HSIL及宫颈癌的病因[3]。冷刀锥切 (cold knife conization,CKC) 术是目前临床上最常采用治疗HSIL的手术方式之一,既可以去除病变组织,也能够激活宫颈局部免疫力达到清除HPV感染的作用[4]。然而有部分宫颈HSIL患者CKC术后依旧存在HR-HPV的持续感染,其发展为宫颈癌的概率较正常人升高约5倍[5]。因而明确CKC术后HR-HPV持续感染的危险因素,可为HSIL患者选择最佳的管理方式。本文通过回顾性分析宫颈HSIL患者CKC术后发生持续HR-HPV感染的危险因素,构建风险预测模型,旨在为临床上防治CKC术后发生HR-HPV持续感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月宁夏医科大学总医院确诊HSIL并行CKC治疗的211例患者作为研究对象,年龄25～58岁,平均(40.89±6.79)岁,所有患者术后病理均为HSIL,包括CIN 2～3级,且切缘均为阴性。随访观察其术后15个月内HR-HPV 检测结果,根据患者CKC术后间隔6～12个月中是否出现与术前相同HR-HPV亚型的感染分为感染组与非感染组,并记录年龄、绝经情况、剖宫产次数、人工流产次数、术前HR-HPV感染情况、锥切深度、病理分级及术后性生活是否全程用避孕套、术后有无多个性伴侣、术后阴道炎感染等相关信息,分析影响 HSIL 患者CKC术后 HR-HPV 持续感染的相关影响因素。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方式

WHO指南中指出,对于HSIL(CIN 2～3级)和宫颈原位腺癌的治疗可采用物理疗法和手术疗法,但物理治疗比手术治疗失败率高[6]。宫颈锥切术是治疗CIN的标准术式,本研究的研究对象均采用传统的CKC术式。术前准备完毕后,用阴道拉钩暴露宫颈后,用allis钳夹宫颈,自病灶外侧0.5 cm处按30°～50°角向内侧做锥形切除,手术深度2 cm～3 cm。对怀疑微小浸润癌、原位癌,切除宽度>2.5 cm,深度>3 cm。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 ① 临床资料完整,因CIN 2～3级行CKC,术后病理诊断为 HSIL且切缘组织为阴性的患者;② 术后完成15个月随访,术前及术后均行HPV病毒分型及病毒负荷检测者;③ 首次接受治疗者;④ 性生活史超过1年者;⑤ 对本研究知情同意的患者。

1.3.2 排除标准 ① 一般资料不齐全,未能完成相关检查者;② 妊娠期及哺乳期妇女;③ 妇科良性肿瘤且切除子宫者;④ 宫颈浸润癌患者;⑤ 宫颈锥切术后切缘阳性的患者;⑥ 术后没有定期随访的。

1.3.3 诊断标准 ① 初次HPV感染:第一次检测出HPV的感染,以前从未感染过;② 再次HPV感染:初次HPV感染治愈后又出现HPV的感染;③ HPV持续感染:同一患者间隔6～12个月,两次或两次以上宫颈检测样本显示同一基因型HPV感染[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者CKC术后HR-HPV感染情况

211例患者CKC术后随访15个月, 42例(19.9%)患者术后出现HR-HPV的持续感染, 169例(80.1%)患者术后未出现HR-HPV的持续感染,两组病毒载量情况详见表1。

表1 HSIL患者CKC术后HR-HPV持续感染情况[例(%)]

2.2 患者CKC术后的其他情况

211例CKC术后患者中顺产(1.66±1.08)次,剖宫产(0.20±0.48)次,人工流产(0.95±1.04)次,锥切深度(1.74±0.56)cm,术后多个性伴侣0例(0%),术后阴道炎感染类型:细菌性阴道病(BV)5例(11.9%);滴虫性阴道病(TV)1例(2.4%);霉菌性阴道病(VVC)2例(4.8%)。

2.3 患者CKC术后HR-HPV感染单因素分析

单因素分析显示术前HPV多重感染(≥2种亚型)、术后同房未全程使用避孕套、人工流产次数多、病变累及腺体、术前HPV16/18感染及术前HPV病毒高负荷量与术后HR-HPV持续感染密切相关(P<0.05),而年龄、锥切深度、绝经状态、剖宫产次数、顺产次数、病变级别及阴道炎患病情况与术后HR-HPV持续感染无关。由于统计分析病变级别组间差异无统计学意义,未进一步进行组间分析,详见表2。

表2 HSIL患者CKC术后HR-HPV持续感染单因素分析[例

2.4 患者CKC术后HR-HPV感染的多因素二元Logistic回归分析

以是否感染HPV作为因变量,其他因素作为自变量,进行二元Logistic回归分析得出人工流产次数多、术前高HPV病毒载量(≥500 RLU/CO)、术前HPV多重感染(≥2种亚型)及术前有HPV16/18感染为术后HR-HPV持续感染的危险因素(OR值分别为:1.745、2.729、6.079、3.921,P<0.05),而术后同房全程使用避孕套可以降低HR-HPV持续感染的风险(OR=0.223,P<0.05)。详见表3。

表3 HSIL患者CKC术后HR-HPV持续感染的二元Logistic回归分析

2.5 多种影响因素对患者CKC术后HR-HPV持续感染的预测效果

以人工流产次数、术前HPV病毒载量、是否HPV16/18感染、术前HPV感染种数、术后避孕套使用情况等影响HSIL患者宫颈锥切术后HPV持续感染的危险因素作为筛查指标,绘制对HSIL患者CKC术后HPV持续感染的ROC曲线。人工流产次数、术前HPV病毒载量、是否HPV16/18感染、术前HPV感染种数、术后避孕套使用情况及联合诊断的灵敏度分别为:0.714、0.452、0.833、0.500、0.482、0.810,特异度分别为:0.464、0.774、0.393、0.851、0.833、0.756,ROC曲线下面积(AUC)分别为:0.600、0.613、0.613、0.676、0.685、0.825,见图1(彩插3)。

3 讨论

3.1 术前HPV感染情况对CKC术后HR-HPV持续感染的影响

李慧等[8]研究表明多重HPV感染的患者细胞免疫会受到抑制,因此术前多重HPV感染的患者CKC术后HR-HPV转阴率可能降低。本研究211例患者中有42例CKC术后存在HR-HPV持续感染,其中有半数人术前存在多重(2种及以上)HR-HPV感染,单因素分析差异有统计学意义,表明术前HR-HPV多重感染与术后HR-HPV持续感染有密切关系。多因素发现术前HR-HPV多重感染是术后HR-HPV持续感染的独立危险因素(OR:6.079,P<0.05)。此外本研究还发现术前HPV16/18感染以及病毒负荷量≥500 RLU/CO时,术后HR-HPV持续感染的风险高(OR分别为:3.921,2.729,P<0.05)。考虑术前多型别HR-HPV感染术后不易转阴,可能是患者多型别感染干扰宫颈局部免疫状态从而影响HR-HPV转阴;而HPV16/18亚型致病力强,考虑亦与对宫颈局部免疫力干扰作用强有关,而病毒负荷量越大,越不利于清除。因此HPV 16/18感染及病毒负荷量高者CKC术后转阴率亦较低。上述假设需进一步验证,为本课题下一步研究方向。

3.2 术后避孕情况对HR-HPV持续感染的影响

任璐等[9]研究表明HPV持续感染与性交次数、初次性生活年龄及避孕情况有关,而且使用避孕套避孕可以降低HPV持续感染风险。本研究单因素分析中术后避孕套使用情况是术后HR-HPV持续感染的影响因素(P<0.05),多因素分析发现术后同房全程使用避孕套是术后发生HR-HPV持续感染的保护因素(OR=0.233,P<0.05),表明CKC术后患者同房全程使用避孕套避孕可以降低HR-HPV持续感染的风险。分析其原因可能为避孕套虽不能阻断HPV感染,但可以防止同一性伴侣再次传播HR-HPV及预防阴道其他病原体感染及阴道炎的发生,从而保持阴道微生态的正常,使阴道处于良好的免疫状态,起到预防HPV感染的作用。本研究中被调查对象均未诉有多个性伴侣,考虑其涉及个人隐私,影响了调查结果。

3.3 HR-HPV持续感染的其他影响因素

目前,有研究表明鳞状上皮内病变宫颈锥切术后HR-HPV感染的危险因素较多,包括感染HPV的类型、术前病毒载量、切缘、年龄、产次、锥切深度等,但仍缺乏相关研究证实[10]。Shen等[11]研究发现,40岁至绝经前的女性HR-HPV感染的风险相对较低,65岁以后HR-HPV感染的风险会增加。但本研究发现年龄(>45岁)、绝经与CKC术后HR-HPV感染无统计学关联。本研究尚未发现锥切深度与术后HPV持续感染有关,考虑锥切手术可以激活宫颈局部免疫力促进术后HPV清除,但对宫颈局部免疫力的激活与锥切深度无关。有研究表明多次人工流产次数可能增加术后HR-HPV持续感染的风险[12]。本研究中发现人工流产次数是CKC术后发生HR-HPV持续感染的独立危险因素(OR=1.745,P<0.05)。

3.4 Logistic回归和ROC曲线模型对CKC术后发生持续HR-HPV的预测

Logistic回归是研究分类观察结果和多个协变量之间的分析方法,而ROC曲线具有通过图形就能够判断分析的诊断性能[13-14]。本研究根据患者综上所述,由人工流产次数、术前HPV病毒载量、术前是否有HPV18/16感染、术前HPV感染种数、术后避孕套使用情况构建的Logistic回归预测概率模型可以对CKC术后HSIL切缘阴性患者发生持续HR-HPV感染起到较好的预测作用,具有较高的临床应用价值。