“互联网+”医疗服务医保支付中的问题及对策解析

王泳泉 黄瑞卿 黄思文

信息化时代下医疗卫生行业也进入新的发展阶段，“互联网+”医疗服务逐渐成为新业态，对医疗资源使用、医药供给格局优化等起到推动作用。站在医疗保障视角，“互联网+”医疗服务需要遵循“适应、支持、规范”这三项原则，其中支付政策方面，国家医保局同样推出了相应的文件，为“互联网+”医疗服务医保支付提供助力。实际上“互联网+”医疗服务在推广进程中，也会对传统形式的医保基金监管体系形成一定程度的影响。这就需要在实践中不断优化基金监管体系，促使“互联网+”医疗服务医保支付的持续性发展，达到提高医疗资源使用率的目的。基于此，本研究围绕“互联网+”医疗服务医保支付展开分析，总结面临的问题，并且提出建议。

1 “互联网+”医疗服务背景

“互联网+”医疗服务在行业内的普及，相应地也推出了一些全新的模式以及业态，这对于当下我国医疗卫生事业的升级是不可或缺的推动力。“互联网+”医疗服务主要有两类，其一是以实体医疗机构为主体的互联网诊疗；其二是互联网医院。上述两类“互联网+”医疗服务，后者作为医疗机构所提供的线下服务，主要体现出信息化特点，与医疗资源院外流动无关，本质上依然没有脱离传统医疗服务模式。

相比之下，“互联网+”的核心在于资源流动，而且也突破了地域、机构这两个方面存在的制约，可以在全域有效配置医疗资源，达到提升医疗资源使用率的目的[1]。由此切入，互联网医院被赋予了“互联网+”的特点，这在社会中也是受到广泛关注的“互联网+”医疗服务种类。所以，此次分析以平台型“互联网+”医疗服务为对象，立足于纳入医保支付后的基金监管维度，总结模式特征有3 点：（1）门诊服务的频率高。“互联网+”推出线上服务，代表住院服务存在难度，主要向患者提供门诊服务。因为互联网本身非常便利，所以患者不再采用线下问诊的形式，这就取消了间接成本存在的制约，有效节约了线上问诊间接成本，促使问诊频率不断增加。（2）医生和平台关系改变。平台化和传统形式的组织结构有本质性差异，传统医疗服务模式中的医生，主要是以医院职工的身份，由医院负责对医生进行管理。但是“互联网+”医疗服务模式下，医生和平台之间的关系更具灵活性，双方不再属于直接管理关系[2]。（3）医疗资源配置不再受地域条件制约。“互联网+”医疗服务以其线上的优势，突破了医疗资源在地域方面的制约，可以为患者自动匹配医生。这主要与互联网经济有直接关系，即资源流动，逐渐消除了物理距离所形成的制约。这与传统医疗服务模式对比，医疗资源辐射范围更加广泛，消除物理距离的限制，并体现出区域化特征，相应地也提高了医疗资源匹配率。

2 “互联网+”医疗服务的医保支付问题

2.1 医保支付的范围价格公平性有待提升

根据当前“互联网+”医疗服务医保支付的发展现状，线上线下医疗机构之间需要在“互联网+”环境下公平竞争，这也为医保支付政策赋予了公平性。实际上政策推行时，也存在一些不足需要加以关注[3]。第一是线上医疗的医保支付很多项目仍然没有涉及，如远程影像诊断和心电诊断等；而且也有一些药品没有纳入线上医保支付范围中，导致患者主动使用“互联网+”医疗服务主观能动性下降。第二是线上医疗非常便捷，帮助患者节约了就医成本；而且疾病就诊与购买药品等频率也有很大程度的提升，这难免会对线下医疗服务形成冲击，额外溢出的医疗需求也影响到支付容量，使其仍然停留在线下就诊时期，为医保基金造成很大支付压力，为今后医保基金的全面普及形成一定程度的影响。

2.2 医保支付管理规范性有待提升

“互联网+”医疗服务下的医保支付要想增强规范性，必须认识到这一点的重要性，不仅与患者的身体健康息息相关，也关系医疗服务医保支付的普及、推广。基于“互联网+”的医疗服务，与传统线下医疗服务相比，前者可以调整患者的就诊门槛，使医疗资源得到有效利用[4]。但需要重视的是，传统线下问诊比较经典的一些诊疗方法，如望、闻、问、切，在“互联网+”医疗服务模式下，可能很难实现医生精准地诊断病情，而且处方开药量和实际病情也有可能不相符，这便会降低医保基金使用率。正因医保支付管理的规范性不强，将会同时面临“不足医疗”“过度医疗”的问题，不利于医保基金的长期发展，从而对“互联网+”医疗服务医保支付今后的推广形成阻碍。

2.3 线上医疗信息共享程度有待提升

“互联网+”医疗服务医保支付得以实现的重要条件之一，是患者电子病历、电子处方可以在互联网中有序流转，在医生、患者等各个主体之间实现信息共享。但现阶段医院、药店以及医保中心系统并没有完全实现对接，整体上处于相对封闭状态，所以“互联网+”医疗服务处方，并不能在互联网所有平台之间共享，尤其是定点医疗机构的外购处方信息不能和定点零售药店之间共享数据，导致医保中心支付存在阻碍，从而产生信息孤岛[5]。对于参保人而言，曾经就诊的线上医院电子病历无法与其他主体共享数据，不能对患者的身体健康状态、治疗药物以及是否可以使用医保支付等问题做出判断，容易造成患者重复检查与购药等现象，不利于医保基金的高效使用，也会对“互联网+”医疗服务在今后的发展造成阻碍。

2.4 医保支付待遇统筹层次有待提升

我国推出的异地就医结算系统，从2017 年正式投入运行。根据人社部要求，需遵循“参保地待遇，就医地目录”原则，全面实施异地就医结算。换言之，即要求就医所用医药以及医疗设施等，必须按照就医地医保目录要求，结算阶段则按照参保地提出的起付标准、支付比例以及最高支付限额核算相应医保待遇等规定。现阶段“互联网+”医疗服务模式下，异地就医结算为人们提供了诸多便利，而且也得到高频使用[6]。然而医保统筹层次依然存在限制，主要以市县两级为主，最高只到省级，所以医保支付待遇对于不同的统筹区域而言，其实存在一些区别。那么在统筹地区管理区别的影响下，各个地区的医保报销标准、报销比例也体现出差异化特点，增加异地就医结算的难度。

3 “互联网+”医疗服务医保支付的优化建议

3.1 科学制定医保支付范围价格

为了提高线上与线下医疗机构间竞争的合理性与公平性，建议在医保支付范围以及医保支付价格这两个维度展开分析。第一，医保支付范围方面。若公立医院向广大患者提供“互联网+”医疗服务隶属于基础医疗服务范畴，那么便可以通过医保报销；反之，需要由患者自行承担费用。不同地区的定点医疗机构也需要对此加强重视，对比线下医疗服务内容，选择与之相同的内容，将其纳入互联网医疗服务的医保报销范围中，包括互联网医院门诊、常见病和慢性病复诊相关的医疗服务，以试点的形式纳入到医保支付范畴中，随之再逐步地拓展支付范畴，增强医疗资源的覆盖范围，从而能够达到线上、线下支付范围相同的目的。第二，医保支付价格方面[7]。不同地区在制定线上医保支付价格时，建议对比线下医保规定支付政策，合理定价，增强收费项目的规范性。此外，医疗保障部门需要针对“互联网+”医疗服务的医保支付提供专业指导，尤其是帮助设定费用标准上限，报销比例最高标准需要和线下医疗服务相同。前期可以设置试点，待试行一段时间后根据实际成效以及产生的影响，按照医保基金实际承受能力，判断是否能够调高报销标准，或是将“互联网+”医疗服务的医保支付范围予以拓宽。

3.2 提高医保支付管理规范性

为了实现规范的医保支付管理，建议针对具体的管理问题展开分析。如慢性病医保支付管理，建议继续实行线下首诊制，医生通过诊断，并获得患者线上电子病历，在实体医疗机构已经对患者进行了诊断，随后可对其进行复诊。对患者的线上复诊时，医生可以为其开具慢性病连续处方，并通过可穿戴式医疗设备对患者进行跟踪以及监控，获取患者数据上传到平台中，为患者制订针对性的治疗方案[8]。针对制订的治疗方案，医生需要设置有效期。通常医生开具的长期处方最长不能超过12 周，待已经过了处方有效期，患者必须线下复诊，及时了解患者最新的身体状态，并且延长处方时限。通过以上对慢性病医保支付的规范化管理，不仅可以提高医保支付管理的水平，还能够优化治疗效果，进一步提高医保基金的使用率。

3.3 促进医保数据交流以及共享

基于“互联网+”大环境下，医疗卫生行业的数据不仅更具可获得性，而且还体现出开放性、共享性的特点，这也是“互联网+”医疗服务得以推行的重要基础，同时也是线上医保支付的条件。为了加快实现医保数据的交流共享，建议构建全国范围内的医疗保障信息平台，将医保信息业务编码标准予以统一，提高医保数据信息化建设的效率，使各级机构之间可以真正实现医保数据的互联互享。另外，不断完善个人电子健康档案以及电子病历，使各级卫生信息系统得到优化，为医疗服务以及医疗保障等相关的线上平台建设提供助力。

统筹地区医保中心的建设中，需要加强电子处方信息共享平台统一性，增加外购处方流转功能，为“互联网+”医疗服务模式下的复诊处方流转提供支持，患者就诊信息也能够真正在所有主体中实现流通与共享，这对于参保人而言，可以享受到更加方便的医疗服务与医保服务[9]。

3.4 增强各级医保统筹

在“互联网+”医疗服务模式下，采用重构医保结算的方法，可以将传统模式下医院医疗报销方法、报销流程等方面存在差异，而导致跨区域“看病难”的问题予以解决[10]。这样一来，发达地区、欠发达地区间原本存在的医疗资源差距便可缩短，也可以提高优质医疗资源在各个地区的流动效率[11]。各个地区在此方面建议全面推广个人医保电子凭证，国家医保信息平台中便可以自动生成，保证标准统一，且能够支持跨区域互认，以免医保统筹层次低而产生异地就医结算问题。另外，各个地区政策标准也需要全面统一，将制度分割与结构失衡等问题协调解决，避免出现医疗保险待遇方面的差别，为医保政策赋予标准化和规范性，这便可以实现各级医保基金的统筹[12]。

综上所述，“互联网+”医疗服务医保支付与传统形式相比存在明显区别，为了在全国范围内实现该模式的完全普及，并且将在实施中遇到的问题协调解决，需要在“互联网+”医疗服务背景下展开讨论，分析当前医保支付方面存在的不足，并提出针对性的解决办法。大力推广“互联网+”医疗服务医保支付，增强医疗服务的便捷性，从而为解决人们“看病难”的问题提供助力。