肩袖损伤关节镜下肩袖修补术前静脉滴注氨甲环酸的效果

张 红 武春雷

中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院骨科,天津市 300142

肩袖损伤是一种常见的肩关节疾病,临床上以关节疼痛和上肢提举无力为主要表现,若不及时予以治疗,其长期发展很可能造成肩关节粘连,从而给患者肩关节的活动性能带来严重影响。关节镜下肩袖修补术是目前临床治疗该病的主要方法,可以有效修复受损的肩袖,以恢复肩关节功能,但因患者肩关节腔空间较小,无法使用止血带,术中关节腔内的出血会导致血液和冲洗液混合,造成视野模糊,影响手术疗效,且该手术需要移除部分肩关节囊,会对关节囊完整性造成破坏,致使肩关节功能恢复受阻,影响预后恢复[1]。因此,如何减少术中血液丢失,增加手术安全性俨然成为目前肩关节镜手术的主要目标。抗纤溶药物已在临床控制术中出血方面取得良好效果。其中,氨甲环酸作为一种新型氨基酸抗纤溶药物,可在与纤溶酶相结合后形成纤溶酶复合物,并对纤维蛋白产生竞争性抑制作用,以促进止血[2]。大量研究证明[3],术前静脉输注氨甲环酸可减少围手术期失血。但鲜有其在肩关节镜手术术前应用的报道。基于此,本文将展开探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2022年5月我院收治的63例肩袖损伤患者,以按照计算机分组法将其分为常规组(n=31)和优化组(n=32)。纳入标准:(1)符合肩袖损伤的诊断标准[4],患者、家属签署知情同意书;(2)肩袖损伤为Ⅰ～Ⅲ级[5];(3)均为单侧损伤;(4)最大撕裂范围前后径1～3cm。排除标准:(1)对本研究所用药物过敏;(2)近3个月内有肩关节镜手术史;(3)存在累及肩关节疾病,如类风湿性关节炎;(4)依从性差者。常规组男19例、女12例;年龄48～63(51.97±4.38)岁;BMI 19～24(22.45±1.23)kg/m2;患侧:左侧16例,右侧15例;撕裂最大径1～3(2.25±0.32)cm;肩袖损伤分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级13例,Ⅲ级11例。优化组男15例、女17例;年龄47～64(52.31±4.19)岁;BMI 19～24(22.14±1.37)kg/m2;患侧:左侧14例,右侧18例;撕裂最大径1～3(2.17±0.39)cm;肩袖损伤分级:Ⅰ级8例,Ⅱ级15例,Ⅲ级9例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究已取得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均由同一组医生于气管插管全身麻醉下行肩关节镜修复术。患者取半侧卧位,常规消毒铺巾后,使用机械蜘蛛臂牵引悬吊上臂,维持肩关节在60°～70°外展角,前倾30°。使用生理盐水冲洗关节,先以关节镜检查关节盂肱关节,确定其病理变化。在大多数情况下,对于肩胛下肌腱撕裂,使用1～2个缝合锚钉进行修复,并对肩袖滑动囊和关节囊侧进行松解,切断喙肱韧带。完成后,进入肩峰下间隙,清洁肩峰下滑囊,对于Ⅲ型肩峰行肩峰成形术,尽可能保留喙肩峰弓,露出肩胛冈,并初步评估肩袖的撕裂情况。同时,识别冈上肌,松解冈上肌前间隙,用组织钳对其进行拉伸,以确定骨床的治疗位置,对于张力高的患者,行大结节止点前移,移除部分关节软骨,最后使用双排或单排锚钉对冈上肌进行缝合固定,冲洗术区,确认无活动性出血,充分缝合切口。常规组术前10min予以20ml生理盐水静脉滴注,60滴/min。优化组术前10min予以1g注射用氨甲环酸(金华康恩贝,国药准字H20031172,规格1.0g)静脉滴注,60滴/min。两组术前0.5h常规应用1g注射用头孢唑林钠(金城金素,国药准字H44022509,规格1.0g/瓶)静脉滴注,术后使用肩外展枕固定制动6周。对肩关节进行常规康复治疗,术后第2天,积极进行腕、肘关节功能锻炼;术后4周进行肩关节被动运动,术后8周进行肩关节主动运动,若在术中发现缝线张力过大,则在术后6～8周内使用外展支架进行固定。术后持续观察,直到患者出院,并随访3个月。

1.3 观察指标 (1)对比两组手术时间及术中失血量(吸引瓶中液体总量-术中冲洗液量+纱布、棉垫上血液量)、显性失血量(术中出血量+术后引流血量)、隐形失血量[术前血容量×(术前HCT-术后HCT)-显性失血量(采用Massimo法计算)]及术后24h内引流量。(2)凝血功能:术前、术后24h,抽取患者空腹动脉血3ml,以2 000r/min转速离心15min后,分离得血清,采用血液分析仪(南京贝登医疗,型号BC-5000)检测Hb、D-D、FDP。(3)肩关节功能:术前、随访结束后,采用CMS量表评分(疼痛、日常生活活动、主动员活动范围、肌肉力量)[6]进行评估,分数越高,肩部功能越好。(4)统计两组关节感染、肩关节僵硬、腋下肿胀等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 优化组手术时间、术中失血量、显性失血量、隐形失血量、术后24h引流量均少于常规组(P<0.05),见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 两组凝血功能对比 术后24h,两组Hb均降低,但优化组高于常规组,D-D、FDP均升高,但优化组低于常规组(P<0.05),见表2。

表2 两组凝血功能对比

2.3 两组肩关节功能对比 随访结束后,优化组CMS各维度得分均高于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组肩关节功能对比分)

2.4 两组并发症发生率对比 优化组并发症总发生率低于常规组(χ2=4.200,P=0.040<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

在剧烈动作后,肩关节内的袖状肌肉会受到一定程度的损伤,并引起肩部疼痛,导致肩关节受限,严重影响患者日常生活[7]。关节镜下肩袖修补术因其具有创伤小、恢复快的优点,已被临床广泛用于肩袖损伤的治疗,但修复手术的实施不可避免地会引起组织损伤,致使局部炎症反应刺激增加,造成关节滑液流失,加上肩部解剖结构复杂、周围含有大量静脉丛,而手术要求特殊体位,关节腔空间较小,术中仅依靠血压控制及等离子刀进行出血点止血,止血效果甚微,导致患者术中创面渗血增加,影响术后恢复[8]。氨甲环酸主要由赖氨酸合成而来,具有抗纤维蛋白溶解的作用,将其以静脉滴注的方式用于肩袖损伤修复术前患者,以期取得良好止血效果。

在关节镜下肩袖修补术中,为缓解因手术创伤压力导致的局部血液循环紊乱,机体纤溶系统被激活,然而,该系统的激活也会打破机体出血凝血系统间的动态平衡,导致术中乃至术后出血增加,影响术后恢复。文献报道,术前静注氨甲环酸可显著减少Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者术前的失血和输血率[9]。刘慧娜[10]也在其研究中发现,全髋关节置换术患者于术前接受氨甲环酸不仅可减少术中失血量,还可调节术后D-D、FDP指标,抑制术后Hb减少量。本文于术前对手术患者使用氨甲环酸静脉滴注发现,患者术中失血量、显性失血量、隐形失血量、术后24h引流量均显著减少,且术后24h Hb降低速度及D-D、FDP升高速度均减缓,提示该药不仅可减少患者术中出血,还可避免术后出血量的大量流失。其原因可能是氨甲环酸作为静脉注射药本身安全可靠,同时该药可维持血药浓度7h,于术前使用一方面可在术中持续发挥抗纤溶作用,以抑制患者体内纤维蛋白原活化,阻断纤维蛋白原降解,有效避免因纤溶酶原与纤维蛋白相结合导致血凝块溶解而引起的局部出血增加,提高术中视野清晰度,从而减少手术时间[11];另一方面因其持续时间长,故可在术后持续维持机体血药浓度,以抑制术后纤溶亢进峰值,改善凝血功能,防止术后Hb大量流失,进而减少术后隐性失血量及引流量。云天斌等[12]发现在KOA患者术前静脉注射氨甲环酸可显著减少术后肿胀的形成。本文中于术前应用氨甲环酸后发现,可显著减少患者术后并发症,提示氨甲环酸安全、可靠。分析原因在于肩部手术需要大量盐水冲洗,术后血压升高,导致肩关节软组织血液渗漏,加重手术区组织水肿,而氨甲环酸可通过抑制纤溶酶、纤维蛋白的结合来实现局部止血,并通过抑制补体C3激活和炎症因子的释放来缓解术区感染、肿胀,降低并发症发生率。

肩部手术过程中需使用大量生理盐水清洗肩关节,患者会有一定程度的血压升高,引起肩关节软组织出血,加重机体炎性反应,损伤肩关节腔内组织,造成术区组织水肿,延缓术后肩关节功能恢复。王治栋等[13]的研究表明,于髋臼骨折患者术前静滴氨甲环酸可有效减轻患者术后疼痛,增强关节稳定性,以促进关节快速康复。本文结果发现,术后3个月患者CMS各维度得分均显著升高,提示术前静注氨甲环酸有利于患者术后肩关节功能的恢复。其原因可能是氨甲环酸可对补体C3激活进行抑制,阻止炎症因子释放,以减少手术局部组织炎症与肿胀,缓解关节疼痛,同时该药所具有的抗纤溶作用,可减少关节腔内出血,切断成纤维细胞血液供应途径,有效阻止其增殖的发生,以避免外源性愈合,减少肩胛下肌与小圆肌间的关节粘连,促进术后关节功能恢复[14]。

综上所述,术前静脉输注氨甲环酸对于关节镜下修复肩袖损伤患者效果良好,可减少围手术期失血和引流量,并缩短手术用时,有效避免术后Hb丢失和高纤溶,以改善患者凝血功能紊乱,降低并发症发生率,加快肩关节功能恢复。