双镜联合耐高压球囊导管扩张术治疗肝胆管结石并狭窄的临床效果

丁 明

湖北省公安县中医医院 434300

肝内胆管结石为肝胆外科常见疾病,多位于肝左外叶和肝右后叶,特别以肝左外叶较为常见,是发生于肝内各级胆管的结石,其发病主要与胆汁滞留、寄生虫感染、细菌感染等有关,肝胆管狭窄为其常见合并症[1]。由于其早期病程隐匿、后期结石广泛、病情复杂、手术并发症较多、术后结石复发率及残留率高,因此肝内胆管结石治疗较为困难,是临床工作难点,如何选择安全有效的治疗方式是临床一直探究的热点[2]。随着腹腔镜技术不断开展,目前均采用腹腔镜完成治疗,较传统开腹而言,腹腔镜手术创伤小,患者术后恢复快,目前已成为肝胆管结石手术的主要治疗方式[3]。通过腹腔镜、胆道镜,在手术过程中能更好、更直接观察到胆囊、胆管系统情况。本文采用腹腔镜胆囊切除术+胆道镜肝胆管探查+耐高压球囊导管扩张术联合治疗肝内胆管结石并肝胆管狭窄,观察其临床效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月—2022年5月我院收治的88例肝内胆管结石并肝胆管狭窄患者。纳入标准:(1)所有患者符合《胆道外科》[4]中肝内胆管结石并肝胆管狭窄相关诊断标准且经临床相关影像学检查确诊;(2)具备正常沟通、理解能力;(3)知情并自愿参与本研究;(4)本研究符合《赫尔辛基宣言》原则,且患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他肝脏严重疾病者;(2)胆囊或胆管疑有癌变者;(3)心、肺、肾、脑等重要器官功能障碍者;(4)精神功能障碍者;(5)凝血功能障碍者及恶性肿瘤者;(6)哺乳期或妊娠期者;(7)存在手术、麻醉禁忌证者;(8)非自愿参与本研究者。采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组44例。对照组男24例,女20例;年龄30～65岁,平均年龄(47.85±2.32)岁;病程6个月～5年,平均病程(2.87±0.54)年。观察组男29例,女15例;年龄29～67岁,平均年龄(48.02±2.77)岁;病程6个月～5年,平均病程(2.73±0.43)年。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者取仰卧位,常规铺消毒巾,气管插管麻醉。对照组行传统开腹胆囊切除术,于患者右肋缘下做一切口,长度为15～20cm,逐层解剖皮下组织至胆囊部位,切除胆囊,然后纵行切开胆囊颈部腹膜充分暴露胆总管,在胆总管上做一纵向切口,长度为1cm左右,取胆道镜探查,对于无法直接取出的结石先给予碎石处理后利用取石工具取出,置入T管引流,缝合胆总管,逐层关闭腹腔。观察组行腹腔镜胆囊切除术、胆道镜肝胆管探查、耐高压球囊导管扩张术联合治疗,患者全麻后建立人工气腹,置入腹腔镜,在腹腔镜引导下分离粘连切除胆囊,找到胆总管穿刺抽出胆汁后纵行切开胆总管前壁,置入胆道镜探查胆总管下段及Oddi括约肌功能,网篮套取结石再次置入胆道镜,观察十二指肠乳头是否开闭蠕动,乳头无开闭蠕动行球囊扩张术,在胆道镜下将耐高压球囊沿斑马导丝送入胆总管,越过狭窄段进入十二指肠腔,将球囊回拉入胆总管1cm,球囊中点对位于狭窄中位,接压力泵,球囊注水加压(505～1 010kPa)0.5～1min,减压后再加压1～2次即可。胆道内涵管经剑突下10mm Trocar套管放入胆管,一端置于狭窄上方胆总管,另一端置于十二指肠腔内3～5cm,胆管切口选取4-0或5-0可吸收缝线进行连续扣锁缝合,缝合完成后用干净纱条反复蘸拭切口观察是否有胆漏,置入T管引流。

1.3 观察指标 (1)记录两组术后禁食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、残石率、胆总管通畅率;(2)于手术前、出院时采集患者晨起空腹静脉血,应用日本日立7100生化分析仪检测谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰胺转肽酶(GGT)水平;(3)手术效果评估[5]:优:手术后临床症状、体征完全消失,生活、工作恢复正常;良:手术后临床症状、体征显著改善,偶尔有上腹不适,生活、工作基本恢复正常;差:手术后临床症状、体征无改善甚至加重。(4)记录有无切口感染、术后有无肠粘连、胆漏、再狭窄。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术后禁食时间、首次下床活动时间、术后住院时间显著短于对照组,残石率显著低于对照组,胆总管通畅率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组肝功能指标比较 出院时,两组肝功能各指标水平显著下降,且观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组手术效果比较 观察组手术优良率显著高于对照组(χ2=6.065,P=0.014<0.05),见表3。

表3 两组手术效果比较[n(%)]

2.4 两组并发症发生率比较 术后随访,观察组并发症总发生率低于对照组(χ2=6.510,P=0.011<0.05),见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

肝内胆管结石合并肝胆管狭窄患者常表现为腹痛、发热、黄疸,确诊后应尽早手术治疗,若不积极治疗可能引起反复胆管发炎,胆汁淤积性肝硬化,部分患者可发生胆管癌变[6]。其发生原因一为胆管反复发炎,持续炎症可造成胆管损伤,胆管损伤后自我修复形成瘢痕,瘢痕不断增加导致胆管狭窄;另一原因为结石摩擦、刺激胆管壁,久之造成胆管狭窄。胆管狭窄可影响胆汁排泄,胆汁淤积变黏稠而形成胆泥从而滋生细菌,形成更多胆管结石导致胆管反复发炎,因而胆管发炎、胆管结石、胆管狭窄三者相互影响。

临床治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄以清除结石、解除狭窄、切除病肝、矫治畸形、保持引流通畅为目的。传统开腹胆囊切除术是临床常见术式,但创伤大、愈合慢,切口感染率高,容易引起肠粘连,不利于患者术后康复,且愈合后瘢痕大,不美观,容易引起肠粘连,不利于患者术后康复;随着内镜、腹腔镜技术快速发展及应用,微创技术已成为肝胆管结石合并胆管狭窄治疗首选方式。腹腔镜联合胆道镜不仅可在直视下进行手术操作,并能在取石、碎石过程中观察胆管内病变及狭窄情况,可减少胆道组织损伤[7]。相关研究[8]也显示在进行腹腔镜胆囊切除时可减少腹膜、胃肠壁、大网膜等因操作引起的医源性损伤,避免相关出血。

本文结果提示腹腔镜胆囊切除术、胆道镜肝胆管探查、耐高压球囊导管扩张术联合治疗肝内胆管结石并肝胆管狭窄可有效改善手术相关指标,且术后观察组并发症发生率也显著低于对照组。分析原因在于腹腔镜联合胆道镜在直视下进行解剖,术中出血减少,手术视野清晰,对腹腔内脏损伤降低,手术空间密闭,胃肠道暴露减少,从而减少细菌入侵,降低感染,另外腹腔镜胆囊切除术通过特制导管插入腹膜腔并在腹部开小孔,以孔代替传统切口,可减少术后疼痛,缩短术后下床活动时间,利于胃肠功能恢复及住院时间缩短。同时微创手术腹部切口小,瘢痕不明显,对于美观要求较高患者以及切口易液化患者适应性更好,也避免了切口过大、术后愈合时间过长引起的切口裂开。同时联合球囊导管扩张可有效减压、支撑,能有效防止术后胆漏及再狭窄,其原因在于采用球囊扩张后可增大狭窄口从而取出远端结石,使得局部通畅引流,感染病因去除,促进局部病理生理基础开始良性循环[9]。

本文结果显示,观察组残石率显著低于对照组,而胆总管通畅率、手术优良率显著高于对照组,表明联合治疗能有效清除结石,保证胆总管通畅,手术效果更佳。分析原因在于腹腔镜联合胆道镜直视下病灶充分暴露,结石清除率显著提升,胆管狭窄解除,引流通畅。对于术中残石,其有效手段就是解除狭窄,而结石未能取尽的原因可能是肝左内叶、肝左外叶胆管汇合部被门静脉囊部所遮挡,显露困难导致结石残留,少部分尾叶胆管结石术前难以诊断,术中病灶胆管未切除故术后结石依然存在[10]。

本文结果还显示,出院时观察组肝功能水平均显著低于对照组,表明联合治疗可有效改善患者肝功能,当肝脏病变时其水平显著升高,观察组肝功能水平下降原因可能是腹腔镜、胆道镜联合耐高压球囊扩张术为微创手术,患者术后胃肠功能、活动功能恢复较早,从而促进肝功能恢复以及良好预后。受手术影响,相关功能细胞受损形成防御机制,机体处于炎症状态,较开腹手术,腹腔镜、胆道镜联合耐高压球囊扩张术对机体创伤小,从而使机体免疫反应降低,有利于恢复。对于肝内胆管结石合并胆管狭窄患者,尤其是肝门部胆管结石并狭窄在手术过程中应注意将肝门很好地暴露。而肝左内区切除困难患者可先对肝左区进行切除,在此基础上设法将肝左内区胆管全程剖开以彻底解除狭窄进行引流。面对肝内胆管支结石并狭窄患者时,通过肝门、右前支暴露来解除狭窄较困难,此时可先对病变肝区、段以及亚肝段进行切除,再进行下一步操作。

综上所述,采用腹腔镜胆囊切除术、胆道镜肝胆管探查、耐高压球囊导管扩张术联合治疗肝内胆管结石并肝胆管狭窄临床效果好,能有效缩短术后禁食时间、首次下床活动时间、术后住院时间,减少结石残留、提高胆总管通畅度,促进治疗效果提升,改善肝功能,减少并发症发生,值得临床推广。