前列腺水蒸气消融术治疗良性前列腺增生症的研究进展*

张苏阳 综述,张 凯,唐志广,刘宏岳,金 珊 审校

(天津中医药大学第一附属医院泌尿外科,天津 300381)

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病,也是严重影响生活质量的下尿路症状(LUTS)的主要原因[1],其会随着患者年龄的增长而逐渐加重。随着我国人口老龄化的到来,BPH/LUTS对公共卫生保健系统来说是一个重大的社会经济负担。目前,BPH的治疗包括保守治疗(观察等待和改变生活方式)、药物治疗和外科治疗。药物治疗仅可短期缓解症状,并存在体位性低血压、异常射精、勃起功能障碍等不良反应[2]。手术干预是BPH的主要治疗方法,经尿道前列腺电切术(TURP)仍被认为是治疗BPH手术的“金标准”。但是,该手术通常需要使用全身或脊椎麻醉,并可能导致一些并发症,如出血、尿路狭窄、尿失禁、勃起功能障碍和逆行射精,从而导致较差的生活质量[3]。与TURP相比,前列腺微创外科治疗(MIST)提供了一种潜在的治疗选择,旨在缓解症状,降低围手术期风险和发病率,对勃起和射精等性功能无负面影响。前列腺水蒸气消融术是一种新型的MIST疗法,该技术使用对流水蒸气热消融前列腺,获得了越来越多的关注和良好的结果[4]。本文从有效性、安全性等方面对前列腺水蒸气消融术进行了综述。

1 前列腺水蒸气消融术概述

1.1手术原理 前列腺水蒸气消融术是基于水的热力学性质开发的,其将水蒸气作为热能的载体,通过对流射频水蒸气热能消融前列腺组织来缓解LUTS[5]。前列腺水蒸气消融术涉及的设备包含一个射频发生器和经尿道输送装置,其中射频发生器主要功能包括产生射频能量将无菌水加热成蒸气,监测注入的生理盐水量以防止膀胱过度充盈;输送装置是一种一次性使用的器械,通过18号可伸缩针输送蒸气。针头周围有12个小孔,以120°间隔开,以允许水蒸气在周围均匀、可控地扩散。103 ℃的水蒸气经尿道注入前列腺治疗区。水蒸气的注入压力略高于间隙压力,以便于蒸气通过对流快速扩散通过细胞间隙。当水蒸气在体温下与组织接触时冷凝成液态,并将能量传递到治疗区组织的细胞外膜上,随后导致治疗区内的细胞瞬间坏死,并留下1.5～2.0 cm的球形烧蚀区[6-7]。

1.2操作方法 将输送装置经尿道插入,然后将可伸缩的针以10.25 mm的固定深度插入前列腺靶向治疗区域。最初从距膀胱颈部远段1 cm处的3点钟和9点钟方向开始,如果存在前列腺中叶增生突入膀胱内,则从膀胱内突出物远端1 cm处开始,向组织内注射0.5 mL水蒸气,每次注射持续9 s。随后,将针头缩回并重新定位在距离前一注射部位1 cm远的位置,直到精阜近端。每叶注射的次数可以根据前列腺的长度决定,以及是否存在前列腺中叶增生。平均而言,在每次治疗中使用4.5～4.6次注射[8]。前列腺水蒸气消融术的目的是在膀胱颈和精阜之间,顺着前列腺尿道方向并平行于尿道坡度,在每个侧叶或中叶形成一个连续的、重叠的热损伤[9]。

1.3热传递方式 对流是前列腺水蒸气消融术的热量传递方式,这与经尿道前列腺针刺消融术(TUNA)和经尿道微波热疗(TUMT)中使用的传导不同。对流热传递是利用水蒸气在组织中的物理运动,没有明显温度梯度。传导热传递是由2个不同温度的粒子在2个不同表面之间的微观碰撞引起的,存在明显的温度梯度。因此,传导热疗需要更高的能量沉积、更长的治疗时间,以诱导组织坏死[10]。与TUNA(20 kJ)、TUMT(86 kJ)和其他各种激光消融技术(250 kJ)相比,前列腺水蒸气消融术每次只需较少的能量(4 kJ)就能在前列腺增生组织中导致细胞坏死。前列腺水蒸气消融术还具有独特的靶向治疗能力,因为水蒸气具有在细胞之间流动的特性,但其密度比前列腺叶间分隔、前列腺包膜、外科包膜、尿道、膀胱颈和尿道外括约肌区域的天然胶原屏障密度低,因此无法突破这些屏障[6,11]。与传导热疗不区分前列腺内自然边界不同,该特性避免了所需治疗区域外的热损伤。因此,前列腺水蒸气消融术具有快速、高效、靶向治疗的优点。

2 核磁共振成像(MRI)在前列腺水蒸气消融术中的作用

MRI已被用来评估前列腺水蒸气消融术诱导的组织损伤所致的前列腺体积减小。DIXON等[12]研究显示,一个由30例男性患者组成的队列中,在前列腺水蒸气消融术后3个月,93%的患者表现热消融损伤消退,前列腺总体积减小26%。体积减小仅限于移行区,对周围其他区域无影响。在另一个65例患者的队列中,MYNDERSE等[13]在前列腺水蒸气消融术治疗后1周及1、3、6个月后通过增强MRI证实了热消融损伤的持久性,术后6个月时,前列腺总体积和移行区体积分别减少了28.9%和38%,随着时间的推移,热消融过的组织逐渐减小,6个月时减少了95.1%,仅2例患者出现治疗区域外的消融性病变,其原因可能是水蒸气被注射到移行区外。MRI显示了前列腺水蒸气消融术良好的解剖安全性。该研究中,每次注射的平均消融损伤为1.7 cm3。

3 临床研究

DIXON等[14]对65例患者随访2年时发现,术后1个月时国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QoL)评分、最大尿流率(Qmax)、良性前列腺增生影响指数(BPH Ⅱ)、残余尿量(PVR)和国际勃起功能指数(IIEF)均有改善,且改善程度在术后3个月时达到最大,并维持到术后2年,其中,IPSS、QoL评分和PVR分别改善了55.7%、59.0%和19.8%,而Qmax和IIEF则改善了44.6%和30.5%。ROEHRBORN等[15]对53例患者随访12个月时发现,前列腺水蒸气消融术使BPH症状得到明显缓解。

2020年,JOHNSTON等[16]进行了关于前列腺水蒸气消融术的前瞻性研究,并对210例患者随访12个月,其中包括25例间歇导尿或留置导尿患者。与术前相比,PVR显著降低了33%,且术后IPSS、QoL、Qmax、IIEF均得到显著改善,并维持了12个月。这项前瞻性研究认为,腺体大于80 mL或有尿潴留的男性患者可考虑使用前列腺水蒸气消融术。BOLE等[17]在2020年发表了一项涉及182例患者的单中心回顾性研究,其中47例前列腺体积大于80 mL(平均119 mL),其余135例小于80 mL(平均49 mL),结果显示,2组术后指标均较术前显著改善。该研究虽然随访时间只有3个月,但其结果反映了前列腺水蒸气消融术对大前列腺的适用性。

MCVARY等[18]进行了一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验,其中197例患者按2∶1比例随机分为治疗组和假手术组,结果显示,治疗组术后2周继发于BPH的LUTS得到明显改善,且前列腺水蒸气消融术后5年,IPSS下降了48.0%,QoL评分下降了45.0%,Qmax改善了44.0%,BPH Ⅱ下降了48.0%,并且再手术率稳定在4.4%。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]发表了一项前瞻性多中心研究,共涉及5家医院,包括137例患者,其中64例为前列腺中叶增生,10例为尿潴留,且最大的前列腺达130 g。该研究结果显示,患者术后3、12个月时IPSS、Qmax和QoL评分显著改善,前列腺体积在3个月时减少了35.42%。

4 并发症

前列腺水蒸气消融术有良好的安全性。DIXON等[14]研究发现,大多数(75%)患者在术后30 d内出现轻中度并发症,其可在几天至4周内消失,这些并发症大多为Clavien-Dindo Ⅰ级或Ⅱ级,包括尿潴留(33.8%)、排尿困难(21.5%)、尿急(20%)、血尿(13.8%)和尿路感染(20%)。该研究中仅有1例患者出现3次Clavien-Dindo Ⅲb并发症(血尿、尿频、尿潴留),最终在42 d时行TURP手术,且2年随访结果显示,3例出现与手术相关的严重并发症。有研究显示,1例受试者在治疗6个月后经历了2次不良事件,包括膀胱颈挛缩和膀胱结石;另1例受试者在后续膀胱镜检查后出现尿脓毒血症[15]。研究显示,前列腺水蒸气消融术后并发症发生率很低,包括排尿困难(16.9%)、血尿(11.8%)、尿频和尿急(5.9%)、急性尿潴留(3.7%)和尿路感染(3.7%),这些并发症大多在3周内消失[18]。

5 优 势

前列腺水蒸气消融术主要使用口服镇静药,可在门诊短时间内(平均8 min)完成[20]。DIXON等[14]研究中,79%的患者使用口服镇静药,21%的患者需要采用静脉镇静。MCVARY等[18]研究中,69%的患者使用口服镇静药,10%的患者需要采用静脉镇静,21%的患者使用前列腺阻滞麻醉进行手术。JOHNSTON等[16]研究中,36.7%的患者使用全身麻醉,其余的为局部麻醉。由于BPH患者很多是高龄或伴有其他系统严重疾病,患者无法承受长时间手术所需的全身麻醉或脊椎麻醉。前列腺水蒸气消融术大多可以通过口服镇静药并在短时间内完成,避免了长时间的全身麻醉带来的风险。

前列腺水蒸气消融术在改善BPH所致的LUTS方面具有较好的效果。GUPTA等[21]进行了一项为期3年的队列研究,对前列腺水蒸气消融术和前列腺症状药物治疗(MTOPS)进行了比较,其中MTOPS为接受多沙唑嗪、非那雄胺或二者联合治疗。研究结果显示,前列腺水蒸气消融术与2种药物联合治疗相比,症状评分方面无明显差异;与单一药物治疗相比,前列腺水蒸气消融术的疗效更好;与前列腺水蒸气消融术相比,药物治疗组的临床进展快5倍。提示前列腺水蒸气消融术可作为药物治疗的替代,从而减少药物治疗引起的不良反应和控制疾病进展。

与其他的MIST如微创前列腺悬扩术或前列腺动脉栓塞术不同,前列腺中叶增生(包括突入膀胱内)患者也可以用前列腺水蒸气消融术治疗。有研究显示,58例接受了前列腺中叶增生相关治疗的患者病情得到改善,与未发现中叶增生的患者相似,且5年随访结果显示,有10例患者行再次手术治疗,其中7例为前列腺中叶增生但未接受相关治疗,提示对前列腺中叶增生进行治疗可取得更持久的效果[14-15,17-18]。

前列腺水蒸气消融术最吸引人的优势是对性功能无影响,这一点通常是其他手术治疗的弊端。DIXON等的前瞻性研究显示,患者2年后射精和勃起功能较基线时无明显变化[14]。MCVARY等[18]研究显示,接受药物治疗的患者出现了性欲下降和性功能障碍,而前列腺水蒸气消融术对性功能无负面影响,而且,前列腺水蒸气消融组IIEF评分改善了7.6%[15]。其原因可能是前列腺水蒸气消融术治疗局限于移行区内,从而避免了对参与射精和勃起的周围结构的损伤。目前,因前列腺水蒸气消融术导致的勃起或射精功能障碍的病例报道较少见。而因TURP引起的勃起功能障碍发生率为4%～40%[22-23]。

6 小结与展望

目前,关于前列腺水蒸气消融术研究虽然较多,但随机对照试验数量有限,且随访时间较短,最长的随访期为5年。此外,前列腺水蒸气消融术的一些不足要归因于既往研究中的患者选择,纳入患者仅限于前列腺为30～80 g的患者,排除了尿潴留或尿路感染史患者。DARSON等[24]采用前列腺水蒸气消融术成功地处理了高达183 g的巨大前列腺。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]采用前列腺水蒸气消融术治疗的前列腺最大达131 g。BOLE等[17]采用前列腺水蒸气消融术对BPH、尿潴留患者进行了治疗,其中47例患者前列腺大于80 g,10例为尿潴留患者。虽然有大体积前列腺和尿潴留患者的研究,但仍需更多的研究证明前列腺水蒸气消融术的普适性。前列腺水蒸气消融术有很多优势,但无法进行组织病理检查。有研究在TURP术后进行组织病理检查时发现,前列腺癌检出率为1.4%[25]。

前列腺水蒸气消融术是治疗BPH/LUTS的新技术,其简单、便捷、学习周期短。越来越多的研究表明,前列腺水蒸气消融术是一种安全、有效和持久的治疗方法。美国泌尿外科协会已将前列腺水蒸气消融术列入前列腺体积小于80 mL患者的手术管理指南中[26]。前列腺水蒸气消融术可在门诊进行,无需使用全身或脊椎麻醉,而且对性功能无明显影响,已成为许多高龄或需要保留性功能患者的理想选择。