基于风险预警理念的预见性护理在急性上消化道出血患者中的应用研究进展*

韩 芸 综述,高 悦,刘莹莹,林惠仙,秦子涵 审校

(1.大理大学护理学院,云南 大理,671000;2.云南省第三人民医院护理部,云南 昆明,650000;3.云南省中医药大学护理学院,云南 昆明 650000)

目前,急性上消化道出血发病率和病死率无明显下降趋势,成年人每年发病率为0.10%～0.18%,病死率为2%～15%[1-4]。医疗风险预警是指在医疗风险识别与评估基础上,对患者诊疗过程实行全程动态监控,对可能出现的不良事件进行预测与分析,并提出可行性建议,从而降低或消除风险发生概率,达到防范医疗风险的目的[5]。急性上消化道出血起病急,病情变化迅速,在救疗过程中,护理人员不仅需要掌握扎实的基础护理知识、专科护理知识,还需要具备基于风险预警理念的预见性护理意识和能力,其积极有效的预见性护理对患者病情进展及预后至关重要。本文对急性上消化道出血预见性护理的相关研究进行了综述。

1 预见性护理在急救中的临床应用

对于急性上消化道出血患者,应严密监测患者生命体征、意识状态、尿量、血氧饱和度,根据患者或陪同人员的主诉,结合患者主要临床症状、体征,如呕血或呕吐混有咖啡渣样胃内容物、便血或黑便、头晕、乏力、晕厥、黑蒙,以及心率增快、血压下降等周围循环衰竭等,及时、准确收集患者病史,包括现病史、既往史、用药史等,以便快速判别患者出血原因、失血量和病情进展。对重症患者,立即开启床旁心电监测,保持呼吸道通畅,备好急救用物、做好抢救的准备和配合工作[6]。对行液体复苏患者,开通2条及其以上静脉通道,选择易固定大血管,以留置针为宜,危急情况下行颈静脉置管术,动态监测患者血压和尿量,及时调整输液量和速度,防止液体量过多、速度过快而加重患者心肺功能负担,从而避免发生心力衰竭、肺水肿,尤其是高龄、伴有基础疾病患者[7]。对有输血指征患者,遵医嘱及时完成输血前的配血准备工作。如有内镜检查指征且无内镜禁忌患者,应及时完善术前准备,以便快速、准确查明患者出血原因,从而进行相应的内镜治疗。危急情况下可与内镜医生协调至患者床旁完成内镜检查和治疗。如患者病情允许外出检查,需护理人员护送,并根据患者病情备氧气袋、平车或轮椅等物品。术后与内镜医生共同完成术后指导并加强术后的观察和护理。临床研究表明,在消化道出血急救中采用预见性护理可提高救治效果,降低并发症发生率[8-9]。

2 预见性护理在治疗期间的应用

2.1病情观察 急性上消化道出血患者易发生失血性休克或再出血,因此,护理人员应加强对患者生命体征和病情的监测。若患者出现心率异常、血压下降、脉压差缩小、情绪烦躁、出冷汗、喉咙发痒、咽喉异物感或腹胀、腹部不适、肠鸣音亢进、无尿或少尿等情况时,则应警惕是否为出血和休克征兆,在及时进行科学处理的同时反馈主管医生或值班医生,预见性判断患者可能出现的护理问题,并积极实施相关护理措施[10]。

2.2体位护理 对意识障碍患者,可行平卧位将患者头部偏向一侧或侧卧位,以防止胃内容物或血液反流引发窒息和吸入性肺炎。对意识清醒患者,适当抬高床头15°～30°。

2.3口腔及皮肤护理 急性上消化道出血患者易呕咖啡渣样胃内容物,口腔内易存留呕吐物残渣和异味,其不仅影响患者舒适感,而且会增加口腔感染概率。因此,护理人员应给予患者口腔护理或指导患者正确的口腔护理方法,解释说明口腔护理的意义。有研究表明,使用1.5%过氧化氢薄荷口腔护理液擦洗或含漱(每天4次),可减少口臭、口腔溃疡等口腔问题的发生,从而提高患者舒适度[11-12]。对排便次数增多的患者,指导其便后用温水清洗肛门,保持臀部干燥、清洁,防止湿疹发生。同时应加强患者皮肤护理,保持床单元清洁干燥平整,定时协助患者翻身,避免骨突出部位长时间受压,从而预防压疮的发生[13]。

2.4用药护理 急性上消化道出血患者用药多、时间长,护理人员应明确用药原理和配伍禁忌,以确保用药安全。对外周静脉用药、输血及营养补液患者,应严格无菌操作。穿刺点需定期消毒,定期更换敷料,24 h更换输液器。用药期间应避免长时间使用一条静脉通道引起静脉炎,以预防静脉炎的发生。同时注意观察患者用药、补液或输血后的效果及不良反应,及时与主管医生沟通并做相应处理[14]。

2.5饮食指导 向患者及家属强调饮食的重要性,提高患者及家属对正确饮食相关知识的理解、掌握和重视程度,让患者养成良好的饮食习惯,从而促进疾病恢复,避免复发。第1阶段(急性期):禁食。第2阶段(出血基本控制):流质饮食,如米汤、藕粉等。第3阶段(出血停止期):流质饮食基础上给予小量少渣饮食,如稀饭、芝麻糊等。第4阶段(病情稳定期):半流质饮食,如软面、鸡蛋羹。第5阶段(巩固疗效期):软食,但需要避免过热、过凉、粗糙、坚硬、刺激性食物,以避免或减少食物对出血面造成的刺激,减轻胃肠道负担,从而促进疾病恢复。临床研究表明,阶段性饮食不仅可以减少出血次数,缩短止血时间,降低再次出血率,还可提高患者满意度及生活质量[15]。

3 预见性护理在心理护理中的应用

由于恶心、头晕、乏力、疼痛等主观感受和呕血、黑便的感官刺激,再加上消化系统疾病治疗周期长、易复发等临床特征,急性上消化道出血患者常因缺乏疾病相关知识、无心理准备、对救治不理解、预后无信心等原因产生不同类型和程度的负性情绪,从而加重出血或诱发再出血,影响治疗效果和疾病预后[16]。因此,护理人员应对患者进行预见性心理护理。临床常见的负性情绪类型大致可分为抑郁、焦虑、恐惧3种典型类型。

3.1抑郁型 抑郁型患者主要表现为情绪低落,沉默寡言,对外界事物不感兴趣,严重时表现为绝望、厌世、拒绝治疗等。针对这类患者,护理人员应及时掌握患者心理变化,多与患者沟通,同时加强安全防范意识,避免意外情况发生。在实施各项操作时要做到轻、稳、准,多使用积极鼓励性语言,并适当介绍治疗成功案例,避免不良语言和环境刺激,尽可能地予以生活上的关心、心理上的疏导,调动一切有利的社会支持系统,帮助患者调整心态,使其积极配合治疗[17]。

3.2焦虑型 焦虑型患者主要表现为烦躁不安、心神不宁、敏感多疑、睡眠不佳、心跳加快、血压升高、食欲缺乏等。护理人员应重视并满足患者的合理需求,主动提供帮助,耐心、详细向患者介绍疾病相关知识,从而减少患者顾虑,促进其疾病康复[18]。

3.3恐惧型 恐惧型患者主要表现为思想包袱重,不能正确面对疾病,对疾病本身和治疗、检查带来的疼痛敏感,臆想自己的病情。护理人员应妥善安置床位,避免其他危重患者的恶性刺激,并通过适当的肢体语言和口头语言给予精神上的安慰和生活上的关心,待患者产生信赖和安全感后讲解疾病相关知识,以减轻或消除其恐惧感[19],从而避免“过度恐惧→交感神经兴奋→血管应激性收缩→加重出血或再出血”风险。

4 预见性护理在健康教育中的应用

急性上消化道出血在疾病不同阶段有不同的潜在风险和已知风险,最大限度地防治并发症不仅需要医护人员的专业知识,还需要患者及其家属的积极参与配合,特别是当患者消化道出血停止后,部分患者自认为疾病已康复,从而忽视原发疾病,导致住院时间延长或再出血,严重影响患者预后[20]。护理人员应根据患者性格特征、受教育程度、疾病的不同阶段[21],制定个性化的健康教育处方,让患者在疾病相关知识、合理饮食、日常锻炼、心态调节、自我病情监测方面有更为详细和深刻的认识,从而改善患者预后,提高患者生活质量,预防疾病复发[22-23]。

5 提升护理人员基于风险预警理念的预见性护理能力

预见性护理需要护理人员具备一定的病情观察和分析能力,能将理论知识、实践能力和临床经验相结合,及时发现急性上消化道出血患者救治过程中现存或潜在的危险因素。临床应以心率、血压、指脉氧、意识、尿量等生命体征和临床表现为观察重点,当患者生命体征和临床表现发生异常时,应采取有效的处理措施可最大限度地减轻或消除患者现存或潜在医疗风险[24-25]。业务学习时,可采取典型案例分享、培训、考核等手段强化护理人员风险预警理念,强化预见性护理方面的相关知识,同时不断优化人员配置,并重视预见性护理相关知识的更新学习。对基础急救物品、专科急救物品应定期进行清点和维护。针对特殊人群、特殊时期,制定切实可行、便捷有效的风险预警机制,并组织相关医护人员进行讨论、学习、演练,从而全面提升护理人员的预见性护理能力[26]。

6 小 结

在急性上消化道出血的临床救治过程中,护理人员不仅仅是简单地配合医生、准确执行医嘱,还需要根据疾病特征及患者状况,及时发现患者潜在的护理问题,为患者提供前瞻性、针对性的护理措施[27]。预见性护理将以往被动式护理模式变为主动式护理模式,充分体现了护理工作的科学性和独立性。随着人们健康意识的提高和护理理念的发展,常规干预无法满足临床需要,尤其是对于急性上消化道出血患者,护理人员应具备预见性护理能力。

基于风险预警理念的预见性护理模式在急性上消化道出血患者急救、治疗、心理护理、健康教育等方面均表现出显著优势,可避免潜在的风险事件,提高救治成功率,降低并发症发生率,促进患者恢复。目前,该模式已在临床上广泛应用[28-29],且获得了临床医护人员和患者的认可。