7 例甲状腺具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡性肿瘤临床病理分析

胡爱艳 陈斯 李明 张树辉

甲状腺癌是一种非常常见的内分泌系统恶性肿瘤，近20 年来发病率不断上升，女性更为常见，发病率占女性肿瘤的第六位。据《中国癌症登记年度报告》[1]显示，甲状腺癌总体人群年龄标化发病率的平均每年增长百分比为12.4%，而标化死亡率为2.9%。甲状腺癌的主要组织学类型有甲状腺乳头状癌（PTC）,滤泡癌（FTC）和未分化癌（ATC）等，其中PTC 占全球病例的80%[2]。2017 年，世界卫生组织将之前称为非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌（NI-EFVPTC）的一类肿瘤新命名为NIFTP，并重新分类[3]。目前为止国外报道比较多，国内较少。有文献报道，欧美国家50%以上的滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）均属于此种类型[4-6]。这一新命名的提用使病变性质发生了改变，不再归为恶性，不仅减轻了患者及家属的负面心理负担，而且增加了医生选择保守治疗及低频率随访的安全性，有效避免了过渡治疗。本文通过对7 例NIFTP 的临床病理学特征、治疗及预后进行回顾性分析，以期进一步提升对该肿瘤的认知。

资料与方法

1 临床资料

搜集上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院2017 年6 月～2021 年7 月期间7 例NIFTP 手术切除标本。回顾分析临床病理资料并复习相关文献。所有病例均经两名有经验的病理医师重新阅片。

2 方法

标本经常规固定，脱水、石蜡包埋，4μm 厚度切片，HE 染色，光学显微镜下观察其病理组织学形态。免疫组化采用EnVision 两步法染色，选用一抗CK19、TG、TPO、Galectin-3、CyclinD1、HBME-1、KRAS，P53、Ki67 等均购自福州迈新公司。BRAF V600E 抗体购自DAKO 公司。PBS 代替一抗作为阴性对照。分子病理学检测采用ARMS 法，人类K-RAS/NRAS/B-RAF V600E 基因突变联合检测试剂盒购自厦门艾德公司。操作按说明书进行。

结果

1 临床特征

7 例NIFTP 中女性3 例、男性4 例，平均年龄48.9（35～64）岁。均为超声检查发现，无明显症状。超声示3 例为混合回声结节，4 例为低回声结节，边界均较清，3 例伴钙化，分别为TI-RADS3 类或TIRADS4A 类。病变均为单发，2 例位于甲状腺右叶，5例位于甲状腺左叶。甲状腺各项激素水平4 例正常；病例1（伴发PTC）与病例7 甲状腺球蛋白（TG）增高（合并结节性甲状腺肿）；病例5 术前患有甲状腺功能减退（合并桥本氏甲状腺炎），TG 降低。患者资料，见表1。

2 病理检查

2.1 巨检肿瘤最大径0.3～2.3cm，平均直径1.1cm，与周围甲状腺组织界限清或有完整包膜。切面灰黄或灰黄灰红色，质软，实性，质地中等，未见出血及坏死。其中3 例伴钙化。2 例（病例1 与6）伴发乳头状癌，肿块间距均大于1cm。

2.2 镜检7 例甲状腺切除标本HE 镜下可见肿瘤组织界限清楚或有完整包膜（图1），无血管及包膜侵犯；细胞以滤泡状生长方式为主，滤泡大小不等（图2），可见腔内胶质浓缩，并可见细胞密集区（图3）。部分病例可见不典型的乳头样结构，但无血管轴心（图4）。细胞核可呈毛玻璃样改变，可见核重叠、核沟及包涵体（图5），但无细胞坏死、砂砾体及核分裂像。肿瘤间质有纤维化、钙化现象，周围甲状腺可见桥本甲状腺炎或结节性甲状腺肿等病理学改变。2例（病例1 与6）伴发乳头状癌，镜下呈浸润性生长，并见典型的甲状腺乳头状癌核结构及复杂的乳头分支结构。

图1 肿瘤组织有完整包膜（HE×200）；图2 细胞以滤泡状生长方式为主，滤泡大小不等（HE×200）；图3 肿瘤细胞密集区，无滤泡结构（HE×200）；图4 不典型乳头样结构，无血管轴心（HE×100）；图5 肿瘤细胞核呈毛玻璃样改变，可见核沟及包涵体（HE×400）

2.3 免疫组化肿瘤细胞

CK19 （图6）、Galectin-3 （图7）、HBME-1、CyclinD1 均有不同程度阳性，KRAS、BRAF V600E均阴性，Ki67 增殖指数≤1%，见表2。

图6 肿瘤细胞CK19 胞质阳性（IHC×200）

图7 肿瘤细胞Galectin-3 胞质阳性（IHC×200）

表2 7 例NIFTP 肿瘤细胞免疫组化及分子检测结果

2.4 分子检测本实验对NIFTP 和伴发的PTC 均行ARMS 法基因检测，病例5 存在KRAS 第3 外显子突变（图8），病例6 伴发乳头状癌（直径0.6cm）检测结果显示NRAS 第2 外显子点突变（图9），其余病例均无突变（图10），见表2。

图8 NIFTP 中KRAS 第3 外显子点突变

图9 NIFTP 中NRAS 第2 外显子点突变

图10 阴性对照

3 随访

7 例患者随访8～57 个月，均无复发或转移，见表1。

讨论

1 NIFTP 的定义

NIFTP 是一种非侵袭性肿瘤，其包膜或界限清楚，具有滤泡生长模式和甲状腺乳头状癌核的特征，无真性乳头状结构和砂粒体，无任何侵袭性PTC亚型和低分化癌的表现[7]，被认为是一种交界性或恶性前病变。

2 临床特征

目前最新研究显示，该肿瘤在欧美等西方国家的发病率较高（约13.3%），在亚洲等国家发病率相对较低（约1.6%）[3]。患者多表现为无症状结节，甲状腺功能多正常，合并结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎者可表现为甲状腺功能异常。肿瘤直径大小不定，常见为2～4cm，可更大。与周围界限清或有完整包膜。发病年龄跨度广，但多见于40～60 岁。女性发病率较高（男女比约1∶3～1∶4）。超声常见表现为边界清楚，回声强度广泛变化，可表现为低、高或等回声[8]，无侵袭性甲状腺癌的相关征象[9]。TIRADS 分级大多数为4 级，少数提示为3 或5 级。本组7 例中患者均为体检发现，无明显症状，肿瘤直径0.3～2.3cm，4 例男性，3 例女性，年龄35～64 岁，3 例示TI-RADS 3 类，4 例TI-RADS 4A 类。

3 组织学特征

2017 年内分泌器官肿瘤世界卫生组织明确提出了NIFTP 的诊断标准：①包膜完整或界限清楚；②无浸润；③滤泡生长方式；④乳头状癌核特征，细胞核评分2～3 分。排除性指标为：无分化良好的乳头结构；无沙砾体；＜30%实性/梁状/岛屿状生长模式；无血管或包膜浸润；无肿瘤性坏死；核分裂像＜3个/10 个高倍镜视野（400×）。

该肿瘤的诊断需要病变完全切除后，肿瘤与周围组织全部取材，严格按照诊断标准进行。

本组病例全部取材后，镜下观察：具有完整包膜或与周围组织界限清楚，呈滤泡型方式生长，未见核分裂像、砂粒体及坏死，肿瘤细胞核呈毛玻璃样，可见核沟，无典型乳头结构，参照WHO 诊断标准，本组病例诊断均符合NIFTP。

4 免疫组化

本组7 例NIFTP 的免疫组化结果与其他滤泡源性肿瘤类似，CK19、Galectin-3、HBME-1、CyclinD1均有不同程度阳性，可见免疫组化对于NIFTP 的诊断具有一定的提示作用。

5 分子学改变

Ghossein 等[10]对NIFTP 的分子学改变进行了深入研究，检测到了高频RAS 突变，还有部分PPAGR和THADA 重排，很少有BRAFV600E 突变。其高RAS 突变率与滤泡性肿瘤的基因改变类似[11]。

Point 等[12]研究发现了典型的乳头结构与BRAF V600E 突变之间有一定关系，在没有任何乳头结构的EFVPTC 肿瘤中没有BRAF V600E 突变。其他研究人员也发现乳头状癌常伴有BRAF V600E 突变[13，14]。BRAF V600E 突变属于高危突变，应该加强随访，严格定期监测血清甲状腺球蛋白水平及颈部超声[15]。

本组7 例肿瘤采用ARMS 法进行K-RAS、NRAS 以及B-RAF 基因检测，1 例显示K-RAS 突变，1 例显示NRAS 突变，RAS 突变率约为28.5%，BRAF V600E 均为阴性，与文献报道结果基本相符。

综上所述，基因突变检测有助于NIFTP 的诊断。因研究病例数量有限， 该肿瘤的基因突变情况还需积累更多病例深入研究。

6 鉴别诊断

①乳头状癌（PTC）：总有经典的乳头状癌核特征及真性乳头结构，而NIFTP 无真性乳头结构。②滤泡癌：呈侵袭性生长，不具有乳头状癌的细胞核特征，其诊断需要有明确的包膜侵犯或脉管侵犯。CK19 基本均为阴性。③滤泡性腺瘤：是良性的有包膜的肿瘤，呈滤泡细胞分化，无乳头状癌核特征。④结节性甲状腺肿滤泡性增生结节：其常发生在结节性甲状腺肿的背景上，可有包膜，结节内大小滤泡混合，上皮细胞均无明显异型性，细胞核无乳头状癌核特征。⑤恶性潜能未定的滤泡性肿瘤：无乳头状癌核特征，存在可疑包膜或血管侵犯。⑥恶性潜能未定的高分化肿瘤：有可疑包膜或血管侵犯。

7 治疗及预后

随着人们体检意识的增加、超声及细针穿刺的广泛应用，亚临床肿瘤的检出逐年增多，虽然超声、细胞学及分子检查有助于NIFTP 的诊断，但其结果与包裹性滤泡型PTC 有一定重叠，尤其在清晰的组织界限上。鉴于NIFTP 的诊断标准，术前诊断是不可能的，而术中冰冻取材有限，也常常无法达到临床医生的理想诊断效果。就目前来看，没有一套固定的检查结果可以提供NIFTP 的准确诊断，但是临床医生了解到该肿瘤可能是NIFTP 也是很重要的，有助于综合分析患者的情况，灵活的选择手术方式。

NIFTP 虽然罕见，但可与PTC 同时发生，有文献报道甲状腺双侧NIFTP 伴发双侧PTC[16]。本组中有2 例NIFTP 伴发同侧PTC，患者行单侧（病例6）及双侧（病例1）腺叶切除术，术后按照PTC 行TSH抑制，未行放射性碘治疗，每6 个月随访，定期监测甲状腺激素水平，随访至今无复发转移。这提示病理医生诊断NIFTP 要严格参照诊断标准，同时要注意其他结节有伴发乳头状癌的可能。

NIFTP 预后良好，目前研究显示，完整切除后无复发或转移。2016 年，国际多学科工作组曾对109例患者进行预后评估，尽管半数以上的患者仅行单纯腺叶切除术，且所有患者均未行碘131 治疗，但术后随访10～26 年所有患者均无复发或转移。这一研究证明了该肿瘤完整切除后的良好预后[17]。也有文献中建议行单纯肿瘤切除[18]，均不建议行完整的甲状腺切除及放射性碘治疗。本组术后随访8～57个月不等，均无复发或转移。

2019 年，一项关于NIFTP 的综述显示，NIFTP 死亡率为0，仅发现1 例肺转移[19]，说明该肿瘤会出现远处转移，也有文献报道出现过区域淋巴结转移[20]，因此NIFTP 的诊断需要严格参照诊断标准，术后需长期随访。NIFTP 患者的预后情况，还需要收集更多病例深入研究。