肿瘤医院病区网络诊疗系统设计及应用分析

张东强

（天津市肿瘤医院，天津 300000）

0 引言

国务院办公厅于2018 年颁布了国办发〔2018〕26号《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》文件，指出医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊[1]。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。癌症作为慢性病疾病谱中最重要的一类疾病，具有典型的病程长、疾病负担重、复诊频繁等特点，符合国家政策对于互联网诊疗只能接诊已由线下门诊确诊的常见病、慢性病复诊患者的接诊范围要求。

1 现状分析

1.1 网络诊疗现状分析

网络诊疗主要是医护人员通过图文、语音、电话、视频等线上形式，提供健康咨询和诊后随访等服务。在线问诊突破了医生的时间和地域限制，分流轻度病症、慢病管理等问诊需求，促进互联网分级诊疗[2]。

根据相关研究统计，国内包含在线问诊的App超过500个，包括综合性平台和面向专病的垂直性平台，纯线上问诊和线上线下平台。

政府出台相关政策之后，某些有实力的公立医院向卫生管理部门申请建立了互联网医院，开展互联网诊疗项目，以面向复诊患者的咨询为主。然而国家在出台相关政策的同时，对于诸多具体事宜却未作表态，互联网诊疗项目开展的具体范围、项目的价格方案、医疗质量控制措施、风险控制措施、药品及处方等问题的不明确成为公立医院做出实质性举措的限制因素。

1.2 肿瘤医院患者就诊现状分析

根据国家癌症中心发布的数据，2017年中国恶性癌症新发病例数为380万例，其中城市226万例，农村154万例，癌症死亡人数为260万人[3]。国家统计局的数据显示，恶性肿瘤已成为中国城乡居民疾病死因的主要构成之一。1987年以来，中国城乡居民恶性肿瘤死亡人数占死亡人数的比重整体上呈上升趋势，这一趋势一直持续到2007 年，之后趋于稳定[4]。王伟进、张晓路等人在关于中国癌症和疾病经济负担的研究中，通过对国家发布的癌症患者住院费用、肿瘤医院收入水平、肿瘤药物市场规模等数据进行分析，指出我国癌症发病率高、疾病经济负担重等特点[5]。强调了2017 年中国因各种癌症导致的伤残调整寿命年占全部伤残调整寿命年的15.3%，几近全球平均水平7.8%的两倍以及恶性肿瘤患者由于反复住院、住院时间长产生的陪护需求带给家庭的心理和经济上的压力。

对某地肿瘤医院患者来源的统计分析可知，除长期住院、反复住院外，我国医疗资源分布的特性及肿瘤疾病的特点也导致了大量患者在疾病的诊断和治疗期间进行异地甚至多地求医，由此产生了大量的交通、住宿等费用，加剧了家庭的经济负担。

2 病区网络诊疗业务流程设计

图1 病区网络诊室服务流程

2.1 预约方式

作为主要服务于出院患者便捷复诊的线上诊疗工具，病区网络诊室的挂号方式以主诊医生协助患者发起的复诊预约为主，患者主动发起的复诊预约为辅。

由医生协助患者发起的复诊预约，在患者住院结束时，医生根据患者情况，通过内网电脑的医生工作站为患者进行网络诊疗号源的预约。医生完成操作后，患者将在移动端App 收到提醒或收到短信提醒。患者对于医生为其发起的预约需授权医生查看病历资料并确认该预约。

由患者发起的在线复诊预约，患者通过移动App寻找本人主诊医生对外开放在线诊疗号源，上传病历资料图片或授权医生查看病历，详细描述病情变化后确认预约。

两种方式的预约，在患者确认预约后，医生将在个人移动端的App工具上收到提醒，并可对于患者提交的资料进行预览，这将为后期的在线接诊提供便利。

2.2 报到流程

在就诊日的前一天或就诊日当天，患者将收到按时就诊的签到提醒，患者确认无误后进行签到，如患者因故不能按时就诊，则选择放弃本次预约。患者签到或放弃预约后医生将收到提醒。

2.3 接诊流程

医生按照出诊普通门诊的方式，于就诊日的号源时间打开PC 端的网络诊疗系统工具，查看签到患者资料后，对于符合接诊条件的患者发起视频请求。患者将在移动端App收到请求呼叫，接受请求后即可开始视频会话。

对于不符合接诊条件的患者，医生可在注明原因后选择拒绝接诊，患者将收到包含拒绝接诊及具体原因的消息通知。

2.4 患者资料调取

如患者在预约时选择授权医生查看本人的病历资料，则医生可在接诊前及接诊期间，通过PC端的网络诊疗工具提供的相关功能查看患者在本院的所有病历资料，便于对患者病情的全面了解。

2.5 处方开具及药品配送

医生与复诊患者通过在线视频的形式进行对话，在医生对于患者的病情变化充分了解之后，可指导患者调整用药方案。如有开具处方的需求，则可通过PC 端的网络诊疗工具提供的处方开具功能开具处方，该功能通过与在线审方系统或平台对接，实现处方的审核。

医生开具处方后，患者将在移动端App收到处方确认的通知，患者须确认处方并选择取药方式后完成支付，《意见》指出，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送，因此为患者提供的取药方式应至少包含到院自取及物流配送，条件成熟时还可提供到就近药店或自动药柜的就近自取方式。

2.6 检验检查的开具

对于有需求的患者，医生可协助其完成检验检查的在线预约。患者通过移动端App 查看检验检查结果后，可授权医生查看，授权后医生通过App 工具可收到提醒，并对结果进行查看。

2.7 满意度调查

在接诊完成后，医生可在PC 端的网络诊疗工具完成患者电子病历的书写，通过与HIS 的对接，电子病历将同步至HIS数据库。医生在完善病历信息、诊疗结论和医嘱后，患者将在移动端接收到包含药品信息、检查信息、医嘱信息的就诊概述，并可对此次诊疗的过程和结果进行评价、投诉等。

2.8 全流程消息推送

短信及移动App 的消息提醒将贯穿整个网络诊疗流程的始终，以确保信息的及时和通畅。

3 与院内外各系统的对接

3.1 号源

按照国家政策对于二三级医院的信息化建设要求，目前大部分医院都已经建立了统一的号源池，实现了实名化的精准时段挂号，并通过技术手段拓展了网络、移动、自助机具、电话等多种手段的挂号预约方式，这对于互联网诊疗的网络分时段挂号打下了良好的基础。不同医院由于信息化建设方案的差异，号源池的建设和运维的所属不同，无论哪种方式，有基础的医院宜在原有号源发放的基础上，以新建科室或新增号源类别的方式，增加专门的网络诊疗预约号，供病区医生为出院患者进行复诊预约或患者自主完成复诊预约。

3.2 院内处方

以实体医院作为依托的互联网医院所开展的网络诊疗项目，如果仅停留在以咨询为主的轻问诊，则与当前市面上大量的问诊App无异，也失去了实体医院开展互联网诊疗项目的意义。肿瘤患者的需求重点集中在漫长病程中反复的检验检查诊断和用药方案的调整。公立医院具有完整的处方开具、审核、发药机制，对于有需求的患者，公立医院可采取在线问诊后将处方开到院内，患者合适时间到院取药或通过患者对于具备药品配送资质的第三方物流公司进行授权，物流公司代替患者到院取药后进行配送的方式。这两种方式保证了处方开具、审核、发药等流程依然保留在院内，降低了处方和药品相关环节的安全风险，确保了医疗服务质量，同时也避免了不同系统间的交互，节省了开发成本。这就需要网络诊疗系统与HIS系统通过接口对接，实现与院内一致的开药流程，并且在页面设计上应尽量贴近医院现有的HIS系统，最大化地降低医生的学习成本。

3.3 检验检查

如前文提到，反复的检验检查是每一位肿瘤患者漫长病程中必然的需求，通过视频形式开展的网络诊疗，医生在了解患者病情的基础上，必须能为患者开具相应的检验检查，并且获取到最终的结果，以保证通过具体指标精准掌握患者病情发展，科学合理地制定治疗方案。此外，为满足患者需求，网络诊疗系统结合医院现有的移动端App，使患者可以通过移动App发起检验检查的申请，并将最终的结果授权给某个大夫通过PC端的网络诊疗系统进行查看。这些功能的实现，需要网络诊疗系统与LIS 系统通过接口对接，实现检验检查申请的发起及结果的查看。

3.4 病历资料

基于政策对于公立医院互联互通的要求，部分医院通过数据平台的建设，已经实现了通过一个入口对患者历次就诊的所有病历资料进行查看的功能。网络诊疗系统通过接口对接或直接嵌入的方式，在患者授权的前提下实现患者对于病人资料的随时查看。

3.5 药品配送

基于网络的远程诊疗，药品开具到院内时，需要通过有资质的第三方物流公司配送到患者手上。网络诊疗系统需要与HIS 系统通过接口对接实现处方确认，通过与物流配送平台的接口对接实现物流订单的生成、整合信息生成取药码以衔接配送员与院内药房，实现配送员代患者取药的流程，三个系统之间的交互如图2所示：

图2 药品配送流程的系统交互

4 应用效果分析及展望

通过网络诊疗的形式进行远程复诊，以实现药品配送、检验检查的开具，既符合政策对于互联网医院网上诊疗的要求同时能极大地促进肿瘤患者的三级诊疗，实现基层康复，减少异地就诊，减轻疾病经济负担。