枸橼酸钠局部抗凝在重症医学科血液净化中的临床应用

马腾飞 刘春峰 姚炳荣 施红伟 陈瑢

对于重症监护室患者, 使用连续血液净化治疗属于常见的方式, 对肾功能衰竭、全身炎性综合反应、左心功能衰竭、脓毒症患者有明显的干预作用［1］。此外, 抗凝治疗也是血液净化治疗的重要方向, 低分子肝素则是常见的抗凝制剂［2］。但是使用肝素抗凝治疗患者存在出血的风险性问题。由此, 必须寻找更有效的抗凝药物, 既能满足治疗需求, 也可以减少出血风险性。本实验选取了2017 年2 月～2020 年12 月收治的重症医学科血液净化患者作为研究对象, 通过回顾式分析对108 例患者采用随机数字表法进行分组, 进一步探究不同方案下的抗凝治疗成效。具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017 年2 月～2020 年12 月收治的108 例重症医学科血液净化患者作为研究对象, 疾病类型：慢性功能衰竭、多器官功能衰竭、急性肾损伤、急性重症胰腺炎等。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组, 每组54 例。以公平性为前提条件进行分组调查。观察组男23 例, 女31 例；年龄60～90 岁,平均年龄(74.6±5.5)岁。观察组男26 例, 女28 例；年龄60～90 岁, 平均年龄(73.6±5.9)岁。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准, 且患者对本次治疗方式表示知情。

1. 2 方法 两组患者均实施持续静脉-静脉血液透析过滤、血液灌流等方案, 血流量150～200 ml/min, 且持续8～12 h。在此基础上, 对照组患者采用常规低分子肝素抗凝措施, 即静脉推注低分子肝素4100 AXaIU；观察组实施枸橼酸钠局部抗凝治疗, 即在血液净化的过程中, 以200 ml/L 速度持续泵注4%枸橼酸钠, 并根据血清游离Ca2+的浓度来调整整体的泵入速度。

1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者治疗前后血液生化指标, 包括pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 等；②比较两组患者APTT、PT、TT。③比较两组患者不良事件发生情况, 重点关注患者是否发生出血、血肿、瘀斑等不良事件, 并给予控制和改善。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后APTT、PT、TT 比较 治疗前, 两组患者APTT、PT、TT 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 观察组患者APTT、PT、TT 与本组治疗前比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 对照组患者APTT、PT、TT 均长于本组治疗前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后, 观察组患者APTT、PT、TT 分别为(26.1±3.2)、(12.1±3.7)、(19.8±4.1)s,短于对照组的(49.1±2.6)、(18.3±3.4)、(24.5±4.5)s,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后APTT、PT、TT 比较( ±s, s)

表1 两组患者治疗前后APTT、PT、TT 比较( ±s, s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别例数APTT PT TT治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组5424.7±7.449.1±2.6a11.8±3.918.3±3.4a20.9±4.824.5±4.5a观察组5425.3±7.826.1±3.2b11.6±3.312.1±3.7b20.3±4.419.8±4.1b t 0.41040.9920.2889.0670.6775.673 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2. 2 两组患者血液生化指标比较 治疗后, 观察组血液pH、iCa2+以及Na+水平分别为(7.5±0.6)、(1.4±0.4)、(143.5±9.6)mmol/L, 与对照组的(7.4±0.7)、(1.3±0.4)、(144.1±9.9)mmol/L 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组HCO3-(18.8±3.5)mmol/L、Scr(402.5±48.1)μmol/L低于对照组的(22.6±5.1)mmol/L、(488.4±90.6)μmol/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者血液生化指标水平比较( ±s)

表2 两组患者血液生化指标水平比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

-(mmol/L)Scr(μmol/L)对照组547.4±0.71.3±0.4144.1±9.922.6±5.1488.4±90.6观察组547.5±0.61.4±0.4143.5±9.618.8±3.5a402.5±48.1a t 0.7970.2990.3204.5146.154 P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数pHiCa2+(mmol/L)Na+(mmol/L)HCO3

2. 3 两组不良事件发生情况比较 观察组患者不良事件发生率为5.6%(3/54), 包括1 例出血、1 例血肿和1 例瘀斑；对照组患者不良事件发生率为20.4%(11/54),包括5 例出血、2 例血肿和4 例瘀斑。观察组患者不良事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较［n, n(%)］

3 讨论

连续肾脏替代治疗属于体外净化血液的方式之一,而高危患者实施该治疗措施的时候, 抗凝是主要手段,能够促使治疗的安全开展［3］, 由此, 抗凝药物的选择和应用至关重要。据悉使用肝素抗凝时高危出血的发生率在20%左右, 而局部枸橼酸钠的应用［4］在效果上不会受到影响, 且能够减少对患者血液凝固系统的影响, 达到最终抗凝治疗的目的。

枸橼酸钠的抗凝机制体现为能够与血液Ca2+结合,从而阻断凝血瀑布反应, 发挥抗凝的作用［5］。此外,持续静脉补充Ca2+, 有助于促使Ca2+浓度保持平稳。在与Ca2+螯合作用的过程中, 对血液、透析膜的影响不大,能够提升机体生物相容性［6］, 在一定程度上还可以减少血液中血小板的沉积。现阶段, 枸橼酸钠是治疗急性肾损伤患者的常见用药, 对于重症医学科的多种疾病患者, 如果需要实施血液净化治疗都可以进行尝试和应用。从枸橼酸钠所具备的抗凝作用上看, 其实是形成枸橼酸钠, 减少血液中的Ca2+含量, 并阻止凝血酶原转化成凝血酶, 这就会进一步抑制凝血, 从而发挥出抗凝效果［7］。此外, 枸橼酸钠可以从透析液中被清除, 在输注枸橼酸30 min 后, Ca2+和枸橼酸钠可以恢复平衡, 不会导致患者自身凝血功能受到损伤。在枸橼酸钠的浓度规范上也是有要求的, 往往为2.0%～46.7%, 而本次应用的4%在合理范围内［8］。

就本次调研来看, 观察组患者的抗凝效果更好, 且能够降低出血等不良事件的发生率, 其治疗期间的可控性强。此外, 枸橼酸钠更适合低血流量的泵入, 这样可以更好地监测患者的动静脉血气变化, 从而调整用药剂量, 促使治疗更科学、更安全。但是也有学者提出,采用枸橼酸钠也会存在并发症问题, 如低血钙症、酸碱失衡等, 这就需要调整葡萄糖酸钙的流速以及枸橼酸钠的速度、浓度, 从而防止不良事件的发生［9］。此外,该抗凝方式的应用会对患者的心血管系统产生影响,心电图反馈中有Q-T 期间延长, 患者临床表现有心脏抑制状态［10］, 故而, 要加强护理支持治疗。而本次治疗中, 观察组患者的各项指标数据结果较好, 患者的康复质量更高, 受到了肯定。

连续性肾脏代替治疗是对危重症患者病情改善的主要方式。枸橼酸钠作为常用的抗凝剂能够达到抗凝效果以及降低氧化应激反应的效果, 还可以发挥自身的抗炎功效［11］。有学者在研究中指出, 在使用枸橼酸钠抗凝的过程中, 可伴有低钙血症, 随着透析时间的延长, 患者的血清总钙下降［12］。由此, 在使用期间, 也需要进一步观察游离钙以及血清总钙指标的变化, 可以在透析过程中进行补充。整体而言, 该治疗措施能够发挥较好的作用, 帮助患者改善病情。

综上所述, 枸橼酸钠局部抗凝治疗重症医学科血液净化患者效果较好, 能够稳定血液生化指标, 且凝血功能不会发生大的波动, 治疗安全性高, 故而可推广应用。