极低出生体重儿不同喂养方式下早期生长发育和并发症的比较

应玲静 曹秀娟 戴玉璇

浙江省金华市中心医院新生儿科,金华 321000

早期充足、积极的营养支持是救治极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)并改善其预后和生存质量的重要措施。母乳在免疫和营养领域有许多优势,是具有治疗作用的最佳食物,在早产儿救治中起着重要作用[1]。目前,新生儿重症监护病房积极推行早产儿母乳喂养[1]。然而,纯母乳喂养缺少必需的氨基酸和充足的热量,不能为极低出生体重儿生后的加速生长和追赶生长提供充足的营养物质。母乳强化剂(human milk fortifier,HMF)是依据早产儿相关营养指南推荐的营养素而设计的母乳营养补充剂,它富含蛋白质、维生素和矿物质等。强化母乳是按照比例要求添加母乳强化剂的母乳,它能够很好地弥补早产儿母乳喂养的不足[2]。强化母乳喂养在发达国家已经有30多年的历史,近年来在我国也倍受关注,相关报道日益增多[3-4],目前文献推荐出生体重<1 800 g的早产儿优先采用强化母乳喂养[3]。本研究主要通过比较极低出生体重儿住院期间采用2种不同喂养方式对其生后早期生长发育和并发症的影响,以期为极低出生体重儿住院期间推行强化母乳喂养提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年1月1日至2022年3月30日,回顾性分析2020年1月1日至2021年12月31日浙江省金华市中心医院(以下简称我院)收治的所有VLBWI的临床资料。纳入标准:①在我院出生或出生后12 h内转入我院新生儿科住院的早产儿;②28周≤胎龄≤32周,且1 000 g≤出生体重<1 500 g的适于胎龄儿(出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位);③出生后24 h开始肠内微量喂养。排除标准:①出生时重度窒息[5]371;②合并有严重的先天性心脏病、先天性遗传代谢病和消化道畸形等疾病;③未达到出院标准自动出院、转院或死亡。最终有90例VLBWI的临床资料纳入研究。本研究已经经过我院医学伦理委员会批准(批准文号:2022-2),所有研究对象的监护人对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照住院期间母乳喂养总量占总喂养量的不同比值,将90例VLBWI分为试验组和对照组。①试验组有42例VLBWI,住院期间采用强化母乳喂养为主(母乳喂养总量≥总喂养量的50%)。②对照组有48例VLBWI,住院期间采用早产儿配方奶喂养为主(母乳喂养总量<总喂养量的50%)。两组VLBWI均按照文献推荐在经口喂养量达到强化标准50～80 mL/(kg·d)时,在母乳中添加强化剂[3]。均优先使用母乳喂养,母乳不够部分用同热卡的早产儿配方奶补足。

1.3 观察指标

1.3.1 生长发育指标 VLBWI生后1小时内测量其出生体重、身长、头围,此后每日8∶00测量空腹体重,每周测量身长、头围。由上述测量数据计算得出体重增长速率、身长增长速率和头围增长速率。宫外生长迟缓(extrauterine growth retardation,EUGR)[5]392:VLBWI出院时体重、身长或头围小于矫正胎龄第10百分位数,不同胎龄早产儿生长指标评价参考2013版Fenton曲线。

1.3.2 并发症 观察VLBWI住院期间有无喂养不耐受(feeding intolerance,FI)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)和院内感染发生的情况。①喂养不耐受(FI)[4]:具备以下3 项指标中的2项:胃内残余量>前次喂养量的1/2,且≥3次/天;呕吐≥3次/天;腹部体征:腹胀、肠鸣音消失或减弱。②坏死性小肠结肠炎(NEC)[5]632:以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病,诊断标准参照改良的Bell-NEC分期标准。③院内感染[4]:此指出生后或入院48 h后出现的感染,通过临床表现(体温、呼吸、心率、血压、黄疸、精神、末梢循环、消化等情况)和实验室检查[血气分析、降钙素原、血常规、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血涂片I/T比值]结果进行综合分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组极低出生体重儿基本情况比较

两组极低出生体重儿的出生胎龄、出生体重、5分钟Apgar评分等情况进行比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。具体结果详见表1。

表1 浙江省金华市中心医院新生儿科两组极低出生体重儿基本情况比较[()/ 例(%)]

2.2 两组极低出生体重儿住院期间生长发育情况比较

两组极低出生体重儿住院期间的体重、身长、头围增长速率和出院时EUGR发生率等情况比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省金华市中心医院新生儿科两组极低出生体重儿住院期间生长发育情况比较[()/ 例(%)]

2.3 两组极低出生体重儿并发症发生率比较

试验组极低出生体重儿喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、院内感染的发生率均低于对照组极低出生体重儿,其差异均具有统计学意义(均P<0.05),具体结果详见表3。

表3 浙江省金华市中心医院新生儿科两组极低出生体重儿住院期间并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

早产儿母乳的营养、生物学功能更加贴合早产儿的需求,除了蕴含各种营养素之外,还富含具有杀菌作用的各种活性物质,是早产儿最佳的营养来源。充足合理的营养支持,尤其是肠内营养关系着早产儿近期生长发育和疾病的转归,并影响其远期预后[4]。

3.1 强化母乳喂养住院期间占比仍然偏低

目前,国内外各种营养指南均建议极低出生体重儿实施强化母乳喂养[1-3],新生儿监护室极力推行强化母乳喂养[1,6]。实际临床工作中,早产儿配方奶喂养的占比仍然偏高,分析其原因主要有以下几个方面:①早产儿母亲合并基础疾病的比例相对较高,特殊用药期间不宜哺乳;②早产儿生后即入住新生儿科,产后母婴分离、母亲缺乏吸吮刺激、心情焦虑等导致泌乳不足;③受新生儿病房的管理流程限制、新冠疫情防控等因素影响,母乳收集、配送等要求趋严;④家属对母乳喂养的益处认识不足,不愿进行母乳喂养。进一步提高极低出生体重儿强化母乳喂养的占比,需要社会各界的积极参与。例如,医疗机构、社区、相关社会组织和新闻媒体等必须加大母乳喂养益处的宣教,提高社会各界对母乳喂养好处的认识;在兼顾新冠疫情防控的同时,医疗机构应当多开展新生儿住院探视、早产儿袋鼠式护理等制度,鼓励患儿母亲及其家人积极参与到极低出生体重儿的临床诊疗和护理工作之中,从而减轻母亲的焦虑情绪,增加母乳喂养的信心,及时解决母乳喂养过程中遇到的各种问题。

3.2 强化母乳喂养可以促进极低出生体重儿的生长发育

由于存在体内水分含量多、相对体表面积大、蒸发失水多,出生后受疾病的影响消耗增多,出生1周内液体供给的限制,早期蛋白质、能量摄入不足等情况,导致极低出生体重儿生理性体重下降比足月儿明显,且体重下降幅度与出生胎龄和出生体重有关[5]71-72。出生体重1 000～1 800 g的早产儿,其蛋白质和能量推荐摄入量为3.5～4.0 g/(kg·d)和110～130 kcal /(kg·d)[7]。有关研究表明,早产儿母乳虽然在泌乳前2周蛋白质和能量含量相对较高,但蛋白质含量也只能达到1.8～2.4 g/100 mL,能量只能达到67 kcal/100 mL左右,并随着泌乳时间的延长而有所下降[8],单纯母乳喂养无法达到所推荐的蛋白质和能量的摄入量,且在出生后第1周受极低出生体重儿液体供给的限制,其出生后1～2周蛋白质和能量的累计损失较多,在出院时容易发生宫外生长迟缓[9-10]。本研究结果表明,以强化母乳喂养为主的极低出生体重儿住院期间的体重、身长、头围增长速率与以早产配方奶喂养为主的极低出生体重儿相仿,都达到了胎儿宫内的生长速率[15～20 g/(kg·d) ],满足了极低出生体重儿追赶生长的需求,此与高琦等[4]的研究结果一致。其原因是每100 mL标准强化后的母乳,蛋白质可达2.5～3.0 g、能量可达80～85 kcal,从而达到了早产儿配方奶的蛋白质含量和能量密度。本研究结果表明,强化母乳喂养可以降低极低出生体重儿出生后蛋白质和能量的累计损失,有助于极低出生体重儿的生长发育,降低宫外生长迟缓的发生率。

3.3 强化母乳喂养可以降低喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎的发生率

极低出生体重儿胃肠道发育不健全,胃肠蠕动差,胃酸分泌少,消化酶活性低,激素分泌不足,容易出现喂养不耐受。部分研究者提出,母乳强化剂的使用可以使母乳的渗透压增加,容易诱发坏死性小肠结肠炎。本研究结果显示,强化母乳喂养为主的极低出生体重儿的喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎发生率较低,这表明强化母乳喂养更适用于极低出生体重儿不健全的胃肠道。其原因主要有以下几个方面:①与配方奶不同,以乳清蛋白为主要蛋白的母乳,有利于肠道的消化吸收,增加胃排空。②母乳中的核苷酸、寡糖、细胞因子等生物活性物质,促进肠道内益生菌的定植,能够刺激极低出生体重儿胃肠功能成熟。③母乳含有能够对极低出生体重儿起保护作用的微生物因子和抗炎因子,对胃肠道有益[11]。④母乳强化剂的使用按照要求现配现用,母乳渗透压变化出现在母乳强化剂加入后的2 h内,现配的强化母乳渗透压在400 mOsm/L以下,不会对胃肠道造成不良预后[12]。

3.4 强化母乳喂养可以降低院内感染的发生率

极低出生体重儿营养储备少、胃肠道不成熟、并发症多,是院内感染的高危人群,也是其预后不良和死亡的重要原因[13]。本研究结果表明,强化母乳喂养量的增加能够使院内感染的发生率下降。其原因考虑为:母乳中富含抗微生物因子(乳铁蛋白、益生菌、低聚糖)、细胞因子、生长因子和免疫因子等,不仅能够为极低出生体重儿提供保护,还能够促进其免疫功能的发育,且保护作用与母乳喂养量有关[14]。

4 结语

强化母乳喂养为主与早产儿配方奶喂养为主的极低出生体重儿,生长速率相仿,都可以达到胎儿在宫内的生长速率,满足了出生后追赶生长的营养需求。强化母乳喂养可以降低极低出生体重儿喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、院内感染的发生率,因此,在临床上应当积极推行强化母乳喂养。但是,本研究也存在着样本量较小、研究时间较短等不足,尚未对极低出生体重儿远期生长发育和并发症等情况进行比较。在后续研究中,我们将增加样本量和延长研究时间,以进一步探讨强化母乳为主的喂养方式对极低出生体重儿远期生长发育和代谢综合征等方面的影响,为其在临床推广应用提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明应玲静:研究设计、数据整理、论文撰写;曹秀娟:数据整理、统计分析;戴玉璇:研究指导、论文修改