汤伟教授推药结合辨治小儿疱疹性咽峡炎经验浅析

王慧娟，陈碧婵，温 婷，龙 倩，欧玲林，汤 伟*

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.醴陵市妇幼保健院，湖南 株洲 412200

疱疹性咽峡炎是临床常见的一种急性上呼吸道感染性疾病，多见于6 岁以下儿童，临床以发热、咽痛、口痛及咽峡部疱疹为主要特征[1]。 疱疹性咽峡炎发病与感染柯萨奇A 组病毒密切相关，其病程约为1周左右，具有一定自限性[2]。随着社会发展，我国大多数地区儿童疱疹性咽峡炎病例不断递增，其中以幼托机构聚集性病例多见[3]。 目前，西医治疗该病主要以抗病毒或对症处理为主，大多数患儿预后良好，但病情严重者可出现脑炎、心肌炎等并发症，严重影响患儿的身心健康[4]。

汤伟教授，系湖南湘西刘氏小儿推拿流派第六代主要代表性传承人之一，擅长运用推拿治疗小儿肺系、脾系疾病，尤其在推药结合治疗小儿疱疹性咽峡炎方面具有独特的见解与治疗经验。 笔者师从汤教授，有幸跟其临证学习，受益匪浅，现将汤教授推药结合治疗小儿疱疹性咽峡炎的经验总结如下。

1 病因病机分析

疱疹性咽峡炎对应中医病症为口疮， 归属于中医学“温病”范畴[5]。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，不耐外邪[6]；外邪疫毒之邪乘虚易从口鼻而入，侵袭肺卫，内蕴脾胃，肺胃热盛，热循经而上，搏结于咽喉而发病[7]。汤教授认为小儿疱疹性咽峡炎是内外合邪、上熏咽峡所致。 小儿肺常不足，卫表不固，温热疫毒之邪性盛，正邪相争，正不能阻邪于卫分，导致卫表失和、热郁肌腠；小儿脾不足，脾胃运化能力弱，乳食不节或过食肥甘厚腻之品，致脾胃运化失常、湿热内生。 温热之邪从口鼻入里传变，引动脏腑之热，两热相搏，上熏咽峡，致热盛肉腐，口生疡疮，发为此病。

咽喉是经脉循行交会之处，十二经脉皆与其相通[8]。 小儿疱疹性咽峡炎虽病位在咽喉，但与肺、胃、脾、心、肾相关，尤与肺、脾、胃关系密切。 咽喉为肺、胃之门户；口咽为胃系之所属，与胃相通；脾与胃互为表里，足太阴脾经络于胃，上挟咽喉，故咽喉与脾关系密切。 手少阴心经“上挟咽”，足少阴肾经“循喉咙”，心、肾经气贯通于咽喉，故汤教授认为疱疹性咽峡炎的治疗在立足于小儿五脏整体观的同时，也应重视咽喉局部治疗。

2 辨证施治，推药结合

汤教授认为疱疹性咽峡炎的病机关键在风热疫毒之邪引动，肺胃蕴热，上熏咽喉，小儿疾病传变迅速，该病主要分为初期（风热犯卫）、极期（炽热内盛）及末期（余热未清）3 个阶段。 汤教授立足五脏相关的整体思想，以解毒祛邪为治疗总则，强调分期论治、辨证施推。 此外，汤教授重视推拿和中药的不同特性及各自优势，强调推药合用、杂合以治，可对病邪形成“合围”之势，快速缓解病情，缩短病程。

2.1 初期（风热犯卫）

初期以风热邪毒侵袭肌表、卫气功能失调为主，邪热郁遏卫气，故见发热；咽喉为肺胃之门户，风热邪毒循经上熏咽峡，故症见咽痛、咽部充血红肿，可见单一、散在的红色疱疹。疾病初起阶段，温热在表，治疗应以疏表祛邪、利咽透疹为主。

推拿治法以通为主，通以祛邪。推拿方案：（1）刘氏小儿推拿疗法：常规开窍，推五经调脏腑。 初期主责在肺，故五经推治应以清肺经为主；该病病位在咽喉，配伍推三关、揉外劳宫、揉风池以祛风清热。（2）咽喉部局部手法：调气活血以通为顺，通以祛邪，消肿利咽。具体手法操作以食指、中指指腹在颈前咽喉部的体表投影位置施以按揉法，手法力度稍轻，以促进唾液腺分泌、调节咽喉菌群平衡、疏散咽喉之邪为主。 该期患儿以咽喉红肿为主要症状，咽峡壁可见少量白色分泌物附着，故部分患儿在咽喉部推拿时或结束后可吐出少量白色泡沫样痰涎。

中药内服视推拿治疗情况而定。 若推拿后咽部可见散在出血点，可不服用中药，一般翌日疱疹可自愈。若推拿后咽部仍有淡红色点状疱疹，周边红晕明显，此为疱疹未透发之象。 汤教授认为，此时虽有热像，但邪在卫分，应避免过用寒凉之药，以防引起患儿后期咳嗽。 因小儿疱疹性咽峡炎病在上焦，“治上焦如羽，非轻不举”，故巧用银翘散中祛风清热之药，予以荆芥穗、金银花、芦根、薄荷四药，质轻上扬药少量精，具有清热利咽透疹之妙。 肺药取轻清入上焦，四药泡饮，代茶频服1～2 剂，疱疹可愈。

2.2 极期（炽热内盛）

温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，肺胃蕴热，热毒炽盛蕴结于咽峡，可见高热持续、体若燔炭、咽痛拒食、咽部疱疹增多、红晕面大、疱浆饱满甚至破溃，此时为疾病极期，热毒内盛，治疗应以清热解毒为主。

推拿治法以清法和散法为主，清以泻热解毒，散以消结祛腐。推拿方案：（1）刘氏小儿推拿疗法：常规开窍，推五经调脏腑。 该期病位与肺、脾、心相关，故五经推治主清肺经，次清脾经（清后加补），稍清心经，考虑小儿“肝常有余”的生理特性，唯恐“木火行金”，故加清肝经以防肝旺乘脾、侮肺；配伍退六腑、推天河水、推脊柱骨，清热泻火。 （2）咽喉部局部手法：散法为主，行气破血、散结祛腐。 手法操作以一指禅缠法为主，拇指在颈前咽喉部的体表投影位置行缠揉法，手法轻快，缠绵不休，力度由轻到重，深透至咽喉，以患儿能耐受为度，缠揉交替，促进疱疹溃破，引毒外出。 该期患儿以咽喉簇发大量的化脓或即将成脓的粟粒状疱疹为主要症状，咽峡壁可见少量黄色脓血分泌物。 推拿后，咽部疱疹可见破溃出血或吐出大量红白相见的黏稠脓血痰涎。

炽热内盛期，患儿咽峡部疱疹多发且伴有持续高热，汤教授认为该期应以缩短热程、促进疱疹溃破为目的，中药以银翘散合升降散加减。 方中予以金银花清气分之热，解血分之毒；连翘清上焦风热，散气血凝聚；马勃利咽消肿；薄荷解毒利咽；牛蒡子外散风热，内解热毒；桔梗宣肺，载药上行，直达病所；配伍石膏、滑石等清热之品，增强清热解毒之效。 取升降散中的“升药”白僵蚕和蝉蜕，可升发三焦清阳之气，直达病所，解毒逐秽[9]。 此外，二药归经为肝经、肺经，具有解热和抗惊厥的功效，可预防患儿因高热持续不退导致的高热惊厥。 该病极期中药应水煎，分多次服用，每5 h 服药1 次。 一般2～3剂，可热退疱溃。 热退后，停服中药，中病即止，避免寒凉之品过量，伤小儿脾胃。

2.3 末期（余热未清）

疱疹性咽峡炎为高热性疾病，气分邪热灼伤营阴，以气津受损为主，可见高热渐退，以低热为主，咽痛减轻，咽部疱疹消退或咽喉部可见少量的淡红色疱疹，此为疾病末期，余热未清，治疗以清热生津为主。

推拿治法以和法为主，调和阴阳。推拿方案：（1）刘氏小儿推拿疗法：常规开窍，推五经调脏腑。 该期病位与肾、脾相关，故五经推治主补肾经，兼清脾经，稍清肺经，略清心经；配伍揉二马、揉内劳宫、清后溪、揉按涌泉以养阴清热。 （2）咽喉部局部手法：以和为顺，顺畅气机，清利咽喉。 手法操作以拇指在颈前咽喉部的体表投影位置施以推揉法，此期病位由深变浅，推拿手法力度轻柔和缓，以促进局部气血运行，加速黏膜组织修复。 推拿同时可嘱咐患儿配合吞咽口水的动作。

中药内服仍视推拿治疗情况而定。 若推拿后咽部淡红有光泽，少许散在即将愈合的疱疹，可不服用中药，小儿脏气清灵，一般1～2 d 疱疹可自愈。 若推拿后咽部仍有部分红、黄相间的点状疱疹，周边红晕淡红成片状，且患儿流口水明显，汤教授认为此为末期余热未清、余毒未尽之象，故选择银翘散中清热、生津之药，予以金银花、芦根、淡竹叶、生甘草四药，甘凉轻清、清热生津，以清心脾余热、解除余毒、滋阴生津为主，代茶频服1～2 剂即可。

3 少商点刺放血

临床治疗喉科病症常选用五腧穴[10]，尤以井穴刺络放血为主要治疗方式。井穴是经脉源头，脏腑之气循行交接之处[11]。井穴刺络放血，能通调泻散邪热[12]，治疗急性热病[13]。疱疹性咽峡炎作为热性疾病，病位在咽喉，咽喉为肺胃之门户，故该病可归于手太阴肺经疾病范畴。 汤教授认为炽热期患儿咽喉红肿痛伴高热者，可配合手太阴肺经的井穴少商点刺放血，即医者先用双手挤揉大拇指，使其充血，用毫针在患儿大拇指桡侧缘少商穴快速点刺，随后从远端挤压少商穴以放血，边挤压边嘱患儿做吞咽动作，以血液颜色变鲜红为度，可达到泻热消肿、引邪外出的目的。

4 病案举例

李某某，女，3 岁，2022 年6 月11 日初诊。主诉：发热伴咽痛1 d。

家属代诉患儿昨日下午无明显诱因出现发热，最高体温为39.2 ℃，遂立即前往当地诊所就诊，完善血常规：白细胞12.75×109/L，淋巴细胞百分比74.6%，中性粒细胞百分比37.5%，血红蛋白119 g/L，C 反应蛋白11.2 mg/L。 予以“布洛芬混悬液”退热、“头孢克肟颗粒”抗炎等对症治疗后，患儿汗出热退，今晨患儿再次发热，体温测得38.7 ℃，未予以处理，遂来我院小儿推拿门诊就诊。 现症见：发热，体温39.0 ℃，咽痛，偶有干咳，无恶心呕吐，精神欠佳，不欲饮食，大便未解，小便可，舌尖红苔黄，脉浮数。 查体：体温39.0 ℃，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，咽后壁充血，咽腭弓可见5～6 个散在分布小疱疹，颜色鲜红，周围红晕明显，手足肛门未见疱疹；心律齐；双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；腹平坦，质软，无压痛。西医诊断：疱疹性咽峡炎。中医诊断：喉痹（风热犯卫证）。 治法：疏散风热，解毒利咽。 治疗处方：（1）刘氏小儿推拿疗法：开天门、推坎宫、推太阳、掐总筋、分手阴阳各24 次以常规开窍[14]。 推五经：主清肺经300 次，次清脾经250 次，清后加补脾经50 次，再清心经200 次，稍清肝经150 次，略补肾经100 次；配合予以退六腑60 次，推三关20 次，清大肠经100次，推天河水20 次，推脊柱100 次，推胸法、推背法，以清泻热毒、理气宣肺，按揉肩井穴2～3 次关窍；配合一指禅缠揉法在咽喉局部行重刺激手法，以促进脓点破溃。 （2）放血疗法：双手大拇指少商穴点刺放血以泄肺经之热。 （3）中药治疗：予以银翘散合升降散加减。 药物组成：金银花6 g，连翘5 g，薄荷5 g，桔梗5 g，炒僵蚕5 g，黄芩5 g，芦根10 g，玄参5 g，马勃5 g，皂角刺5 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹叶5 g，甘草3 g。3 付，每日1 剂，每5 小时服用1次。

2022 年6 月13 日复诊。 家属代诉患儿行1 次推拿后，体温降至正常；口服2 剂中药后咽痛基本缓解，偶有干咳，无恶心呕吐。查体：咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，咽后壁充血，咽腭弓可见散在点刺样红点，无脓性分泌物；心律齐；双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音；腹平坦，质软，无压痛。 治疗上继续予以推拿，咽喉局部行一指禅缠揉法，轻刺激以顺畅咽喉气机。

2022 年6 月15 日三诊。 患儿无发热，无咽痛，无咳嗽咳痰，纳可，二便调。 查体：咽淡红，扁桃体Ⅰ°肿大，咽后壁轻度充血，咽腭弓未见明显点刺样红点。 治疗上予以刘氏小儿保健推拿1 次，以补肺健脾、调理体质为主，并嘱其清淡饮食。

按：本案系小儿疱疹性咽峡炎，“小儿咽喉生病者，由风毒热性搏于气血”，患儿外感风热之邪，风热搏结气血，蕴结成毒，热毒袭肺及其门户，则见咽喉红肿，发为此病，治以疏散风热、解毒利咽。 汤教授主张“推拿攻其外，汤药攻其内”，取“推拿主攻经络，汤药主攻脏腑”之意，内外兼治，各得所宜。 依据刘氏小儿推拿处方原则，小儿疱疹性咽峡炎属肺系病证，急性期以实证为主，故“推五经”用清四补一法，即主清肺、次清脾，再清心、肝，稍补肾，以期通过推五经的次数和补泻手法的运用，调节五脏功能平衡。此外，刘氏特色复式手法推胸法和推背法主要应用于小儿肺系病证，具有宣肺理气的作用[15]。在咽喉体表投影区域施以缠揉法，予以重刺激手法以促进疱疹破溃，调节局部气血。 中药选用外散风热、内清热毒的银翘散加减，现代研究证实，银翘散具有抗病毒、解热、抗炎作用[16]。方中金银花、连翘既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊；薄荷辛凉，疏散风热，还可解毒利咽；黄芩疏散风热、清热解毒；玄参、芦根、淡竹叶清热生津；马勃、紫花地丁、蒲公英凉血利咽消肿；皂角刺透毒外出，促疹破溃；桔梗宣肺止咳，载药上行；炒僵蚕祛风解痉，化痰散结；甘草调和诸药。 根据五腧穴中井穴清泄内热的特点，在手太阴肺经井穴少商施以点刺放血，可助清肺经之热。 以五经配伍为核心推治处方，配合疏清兼顾的银翘散、清泄内热的放血疗法，杂合以治，能兼顾小儿疱疹性咽峡炎肺、胃实热之特点。

5 结语

疱疹性咽峡炎是儿科发病率较高的传染病，研究发现，中医药治疗小儿疱疹性咽峡炎疗效确切，尤其在减轻症状、缩短病程方面具有显著优势[17-18]。 小儿推拿作为中医儿科的主要外治法，在小儿疱疹性咽峡炎的治疗中应用较为广泛，研究报道小儿推拿作为辅助疗法在治疗小儿疱疹性咽峡炎中有效率均在90%以上[19-20]。 汤教授根据疱疹性咽峡炎的发展趋势，结合小儿生理病理特点，谨守肺胃蕴热的关键，遵循五行制化的原则，运用刘氏小儿推拿“推五经”调节小儿五脏功能的同时，配合病所所在之处的局部推拿，分期论治，辨证施推，其次配伍中药内服和少商点刺放血，内外结合，杂合治之，临床疗效确切。