颌下腺切除手术方式的研究进展

李 念 李天成

北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100032

颌下腺位于下颌骨内下面。颌下腺良性肿瘤是一种较为少见的颌面部肿瘤，临床表现为下颌下区无痛性肿物，在确诊后通常选用开放性经颈部入路手术，将颌下腺连同肿瘤完整切除，但在术中面临着面神经下颌缘支等神经损伤的风险，术后于颈部遗留瘢痕。随着生活水平的提高，人们有了更高的审美要求。微创内镜技术在胸腹部手术领域迅速发展，同时也应用于甲状腺切除领域。头颈外科医师们逐渐将该技术应用于临床颌下腺切除术中，出现了各种新兴的手术方式，如经口入路、经颈部小切口及颏下入路、经耳后发际线入路、经锁骨下三孔入路、经腋下入路。这些手术径路有视野清晰、创伤小、不遗留明显颈部瘢痕、不易损伤重要结构的优点，同时也面临着口底瘢痕挛缩、耳垂麻木等风险。本文将对颌下腺良性肿物的传统径路与内镜径路两种切除效果进行综述，旨在对颌下腺切除的手术径路、手术技术、术后并发症、优势及劣势进行整理，帮助外科医师在保证肿物完整切除的条件下，结合肿物特点及对隐蔽切口的诉求，对微创颌下腺切除术的径路做出更合理的选择。

1 颌下腺切除手术方法分类

1.1 颌下腺周围解剖及颌下腺切除颈外径路

颌下腺位于双侧颌下腺三角区，由下颌舌骨肌分为深浅两部分，较大的浅部和较小的深部。面动脉和面静脉与腺体后部接触，发出供养腺体的分支。腺体下部与二腹肌中心腱相触，而其下方有舌下神经走行。面神经下颌缘支可位于颌下腺浅部，面神经下颌缘支分支的数量达1～4 条，位置可达颌下腺表面[1]。

切口通常为下颌骨下缘下方2～3 cm 处顺颈部皮纹所做的弧形切口，与下颌骨体平行，长度约为5 cm。经颈部入路有解剖径路直接、充分，操作较为简单的优点[2]。术后常见并发症为面神经下颌缘支损伤（1%～7%）、舌神经损伤（1.4%）、舌下神经损伤（2.9%）。该入路会遗留颈部瘢痕[3]，术中紧贴面神经分离的方式，有导致术后面神经暂时麻痹的概率，引起一过性口角歪斜。

1.2 经口入路颌下腺切除

1960 年，Downton 等[4]首次进行经口颌下腺切除术。采取经鼻气管插管麻醉。切口位于一侧牙槽突自磨牙后垫到尖牙舌侧，将下颌舌骨肌牵拉至一侧后可经口直视颌下腺腺体，由助手自口底向上推挤颌下腺，可于腺体后部看到面动静脉，将血管进行结扎离断，最终完整切除颌下腺。术后缝合口腔切口后，需放置引流管以防口底肿胀。但受限于术者对于手术的理解和器械等因素，经口颌下腺切除术开展得很少。2000年后，对于经口颌下腺切除术的尝试逐渐增加。在经口颌下腺切除的过程中，最需要注意的解剖结构是舌神经。在解剖方面，提出了舌下间隙的概念，其内包括颌下腺的深部和从该部发出的颌下腺导管。舌神经位于颌下腺深叶的上方略内侧并向前外侧走行，在腺体前部从颌下腺导管下方穿过，术中损伤风险较大[5]。舌下神经位于腺体内下方、二腹肌后腹内侧，术后需关注舌下神经是否损伤。

经口入路，将颌下腺手术由一类切口变为二类切口，但并不增加术后感染率。在清洁口腔的选择上，Hong 等[6]使用了过氧化氢和生理盐水冲洗口腔；而Kauffman 等[5]使用了葡萄糖酸氯己定口腔漱口液清洁口腔；北京大学第一医院的做法是手术前后用聚维酮碘冲洗口腔。在创建手术空间方面，Hong 等[6]使用了扁桃体剥离器等器械；Kauffman 等[5]使用Dingman开口器；Hughes 等[7]在患者健侧牙齿间放入咬块起到开口作用，我国临床工作者在手术中使用开口器，结合7 号线穿过舌体牵拉至一侧[8]。临床医生在光源照射下完成口底切口后，使用内镜提供手术视野，手术视野暴露尚满意。

手术使用的切口因人而异，没有头颈外科医生一致认为最优的切口。大多集中于以下几种选择：①自颌下腺导管开口至磨牙后区舌侧；②牙槽突前端偏向患侧＜1 cm 处，向后切至磨牙后三角舌侧；③在口底舌下腺外侧黏膜做切口，自第一双尖牙至第二磨牙远中；④在舌下腺表面黏膜皱褶外侧，尽量靠近下颌骨，从侧切牙的远中延伸至第二磨牙的远中做切口；⑤沿导管周边取弧形切口切开黏膜[8-15]。做完切口后下一步手术方式基本相似。术中于内镜下游离颌下腺导管至下颌舌骨肌表面，牵拉开下颌舌骨肌，同时牵拉并分离舌下腺，寻找并保护舌神经，充分暴露颌下腺腺体。在舌神经与颌下腺导管交叉处上缘，结扎并切断导管。钝性分离颌下腺腺叶，切断颌下神经节颌下腺分泌支，在分离颌下腺的过程中，结扎并切断面动静脉供养颌下腺的分支，由口底向上推挤腺体至完整切除。

术后常见并发症包括舌麻木感（20%～100%），舌运动障碍（15%～68%），味觉异常（3%～17%），这些神经损伤导致的并发症可于术后1～3 个月内恢复，未见有永久性神经损伤的报道。另有一些较为少见的并发症包括口底切口破裂或延迟愈合、腺体残留、口底血肿等，术后使用抗感染及消肿药物均可较快康复。

经口入路颌下腺切除术的优势在于：①不遗留颈部瘢痕；②减少面神经下颌缘支损伤风险；③在美观保护隐私的同时，不增加感染率，安全性较好，未见严重并发症报道；④有颈部放疗史的患者，为避免经颈部入路手术出现粘连，可选择该术式。经口入路颌下腺切除术的劣势在于：①视野狭窄，手术难度明显增加；②将Ⅰ类手术改为Ⅱ类手术，增加感染风险，围手术期应注意使用抗生素预防感染；③病损过大或张口受限的患者不适于使用此术式；④损伤舌神经的风险增加；⑤需要助手持内镜协助手术，同时需要助手自口底向上推挤腺体，增加手术人员。

1.3 经颈侧小切口及颏下入路颌下腺切除

2006 年，Chen 等[16]介绍了颏下入路的手术经验。患者全麻后在颈中线舌骨水平的皮肤横纹处作一20～25 mm 的切口，在分离颈阔肌后使用两个牵引器来创造工作空间，通过内镜提供手术视野，术者使用超声刀沿颌下腺被膜进行解剖。术前病理均为颌下腺良性病变，颌下腺平均长径约为45 mm。患者颈部切口愈合后隐藏于皮纹中，除非患者进行颈部过伸的动作，否则颈部切口几乎不可见。术后未出现舌体麻木、颈部感觉异常等并发症。

Baek 等[17]也开展了类似的手术，并将该术式命名为内镜辅助颌下涎腺切除术。2009 年，Hamza 等[18]描述了颌下腺切除的“两步”技术，在腺体下缘切开15～20 mm 的皮肤，使用超声刀沿腺体下端剥离腺体。在直视和内镜引导下，用超声刀封闭并切断面血管的分支。术中可暴露腺体的深部，并识别二腹肌、舌神经、舌下神经和颌下腺导管等重要结构。

颈部小切口手术的优势在于可获得更好的美容效果和患者满意度，且没有明显并发症的报道。劣势在于小切口手术通过牵拉颈部皮肤创造手术空间，皮下隧道延长，导致手术视野缩窄，难度增加。如病灶在手术中强烈怀疑为恶性肿瘤，或发现可疑淋巴结癌转移，需进行颈淋巴结清扫术，可在颈部小切口基础上做切口的延伸，操作较为灵活。

1.4 经耳后发际线入路颌下腺切除

这一入路最早是由Roh 等[19]发现，他在2006 年发表的文章中讲述了手术经验。该术式并没有使用内镜辅助，采用了自耳后沟下端向上至耳后沟中上1/3后，向后延伸至发际线内部0.5～1.0 cm 的切口，切口与耳后沟相连。术中可见面动脉通常位于腺体后极和二腹肌后腹之间，在颌下腺后极水平结扎面部动脉。钳夹颌下腺组织并使用超声刀分离周围组织，最后切断下颌下神经节的颌下腺分泌支，结扎并离断颌下腺导管。该入路需额外注意耳大神经。

Song 等[20]于2010 年在切口的设计上做了改进，改为更短、完全埋藏于发际线内的直线切口，同时采用内镜辅助手术来达到更好的术野。使用牵引器抬起皮瓣制造足以进行操作的空间。他们于同侧颈部颌下腺下方5 cm 的皮肤处做一个约0.8 cm 的小切口，从颈部的小切口置入内镜。该术式虽然采用了隐蔽的切口结合内镜的手术方式，但是部分患者仍会在颈部遗留一个＜1 cm 的瘢痕。

2015 年，Lee 等[21]将内镜于上述发际线切口的一侧探入，而不再使用颈部小切口来置入内镜。同时，他还创造性地提出了以位于耳大神经与胸锁乳突肌之间的潜在平面作为手术空间对于耳大神经的保护作用。该术式结合了Song 等[20]、Lee 等[21]手术方式的优点，进一步缩小了手术创伤，提高了切除成功率。

手术空间的建立对成功实施手术至关重要。2017年，Woo 等[22]放弃了使用牵引装置，而是使用小巧便捷的Sofield 拉钩来牵拉皮瓣，制造工作空间。同时，国内最近研究提到使用小S 拉钩或压舌板来牵拉皮瓣制造手术空间[23]。

2021 年，更加“隐形”的内镜颌下腺手术出现，术中在患者耳后沟0.5～1.0 cm 处做3 个纵行切口，其中上下切口长0.5 cm，居中切口长1 cm，3 个切口之间两两相隔2～3 cm。于居中切口处置入内镜，于两侧切口处置入牵拉及切割器械，达到胸锁乳突肌前缘及二腹肌后腹处，最终触及腺体表面[24]。该术式可进一步缩小手术创伤。

耳后发际线入路的主要并发症为舌神经、面神经麻痹，耳垂麻木感，发际线小范围脱发等。其中最常见的为耳垂麻木感，发生率为5%～13%，基本上可以在2～3 个月内恢复。体积过大的腺体或肿物通过该术式可能会引起暂时性的口角无力。该术式的优势在于避免了颈部瘢痕形成，发际线内的瘢痕随着头发重新生长并向下覆盖瘢痕，可以做到完全“隐形”[25]。内镜辅助下可清晰看到深部的解剖结构，且面神经下颌缘支的损伤风险降低。劣势在于术中耳后皮瓣下无颈阔肌；皮肤较薄；皮肤及耳大神经损伤的风险增加[25]；皮下隧道加长；增加损伤；且考虑到标本取出途中有种植转移的风险，该入路不能用以切除颌下腺恶性肿瘤。

1.5 锁骨下三孔入路颌下腺切除术

Monfared 等[26]2002 年开始在猪身上尝试锁骨下入路内镜辅助颌下腺切除术，并在7 例动物模型上实施成功，从而认为该术式可行。2004 年，Terris 等[27]在6 具人类尸体上完成了8 次该术式均告成功，在对尸体进行的手术中所采用的切口为在胸锁乳突肌锁骨头、胸骨切迹向外侧旁开9 cm 处做一14 mm 的切口，同时在该切口左右两侧分别做一长约7 mm 的切口，两侧切口距中央切口均为4 cm。术中采用4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的二氧化碳维持手术空间，使用尽可能低的压力来减少发生气胸、空气栓塞、皮下气肿等并发症的风险。2016—2020 年，国内外学者多次展开对全腔镜下锁骨下三孔入路颌下腺切除术的尝试[28-29]。术中对中央切口位置的描述各不相同，包括胸骨旁区域距胸骨上切迹约12 cm 处、锁骨上方2 指宽处，而器械操作孔位于中央内镜切口两侧，与其处于同一水平。彭福森等[30]使用的锁骨中点与乳头连线之中点的切口与颌下腺距离最远，颌下腺标本体积最大可达到6 cm。尚未明确切口位置与可创建的最大工作空间、可切除的最大病灶体积之间的关系。手术过程中的重点为保持在颈深筋膜浅层以下进行操作，需注意保护颈横神经。

术中最先观察到二腹肌肌腱，分离二腹肌肌腱及其前腹与颌下腺后，在颌下腺的下后方与二腹肌之间寻找面动静脉并将其夹闭后离断。在分离腺体内侧与下颌舌骨肌的过程中，注意保护舌神经与舌下神经，夹闭并离断颌下腺导管。手术的并发症主要为舌体麻木（18%～25%）、颈部及上胸部感觉异常（50%～100%），均于术后2～3 个月后自行好转。

经锁骨下三孔入路术式的优势在于没有在颈部留下明显瘢痕，锁骨上的切口可以被衣领掩盖，难以发现；而其劣势在于手术中可能会损伤颈丛皮神经，造成颈部、耳部感觉异常。尽管术中使用了尽可能低的二氧化碳压力，但仍有出现皮下气肿、皮下淤血、空气栓塞、高碳酸血症等并发症的发生风险。

1.6 经腋入路

Chen 等[31]于2022 年发表的文章提出了经腋腔镜颌下腺切除术，目前仅在1 例女性患者身上进行了实践。患者仰卧垫肩后，上肢外展90°，顺腋窝自然皱褶做切口，向上分离胸大肌皮瓣，越过锁骨至胸锁乳突肌后缘，沿胸锁乳突肌表面向前分离至二腹肌前腹，向上至下颌角。手术不使用二氧化碳创建手术空间，而是使用悬吊拉钩。内镜下观察颌下腺位于二腹肌后腹深面，牵拉颌下腺向下，离断面动脉、面静脉、颌下腺导管等结构，分离过程中应注意保护面神经下颌缘支。最终完整切除并去除腺体及肿瘤。患者术后无面瘫、颈痛、上肢活动障碍、皮肤麻木等并发症。该入路的优势在于视野开阔，解剖结构与开放手术类似，足够取出体积更大的标本。而其劣势在于腋下入路进一步延长了皮下隧道，增加了手术创伤，术后发生皮下积液、血肿的风险增加。

2 讨论

相对于传统颈部切口颌下腺切除术，内镜辅助颌下腺切除术具有切口隐蔽、外表美观、保护隐私的优势，同时内镜所提供的视野优势，明确的解剖层次可以更好地保护面神经下颌缘支和舌神经。通过经口、经颈部小切口、经颏下、经耳后发际线、经锁骨下、经腋等不同入路文献总结，颌下腺肿物及腺体的完整切除率与传统手术相比并无显著性差异，术后并发症的发生率较低。这使得内镜下手术具有可行性，但微创术式明显增加了手术的难度。该类美容术式尚未进行大规模临床验证，医院间对内镜技术的培训不均等因素，使其未被部分学术机构接受。同时，隐蔽切口下的颌下腺切除术仍需对腺体及肿物的大小、病理进行评估，详细考察患者意愿、经济状况及医院手术条件、术者技术水平等多种因素，以此来判断选用何种手术径路。北京大学第一医院实施术式入路包括经口单切口和耳后发迹线三切口，同时认为内镜辅助下耳后发迹线三切口入路手术难度较小，且美容效果满意，是易于开展的手术入路。