体外膜肺氧合患者集束化护理干预的效果评价

叶婷 鲁玉凤 袁萍 王凤珍

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）的基本设备是体外循环系统，利用体外循环技术进行心肺支持治疗[1]。使用ECMO 治疗，能够在患者发生严重的肺部功能受损或心脏衰竭时，部分或者全部替代心肺功能，为患者的治疗争取时间[2-4]。ECMO 运行期间会发生机械系统或者机体相关并发症，对ECMO 的运行和治疗效果造成影响。因此，采取有效干预措施预防ECMO并发症，并分析ECMO 并发症的影响因素，以便采取有效措施降低ECMO 并发症，对提高ECMO 治疗效果具有重要意义。集束化护理应用循证医学，将临床证实有效的护理、治疗、操作等措施集合起来，使患者能够得到最佳的处理[5-8]。但目前集束化护理应用于ECMO 患者中的相关研究少见，基于此，本文探讨集束化护理干预应用于ECMO 的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2020 年12 月在赣南医学院第一附属医院接受ECMO 治疗的患者98 例。纳入条件：临床资料完整者；符合ECMO 治疗指征。排除条件：恶性肿瘤晚期者；器官功能衰竭不可逆者；活动性大出血无法控制者；死亡等中途退出本研究者。按照组间基线资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，各49 例。本研究无中途退出者，两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本文经赣南医学院第一附属医院医学伦理会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1ECMO方法

ECMO 回路用1 L 复方氯化钠注射液进行引液，用夹子控制引液，确保系统无空气，将回路、膜肺、离心泵头中的空气排出。随后，将ECMO 离心泵封头、离心泵内氧合器、ECMO 转运小车固定备用。ECMO 插管前，由护士给予患者深度镇静镇痛，Richmond 躁动镇静量表评分为-4～-5 分，以防止疼痛引起的躁动导致血液飞溅和气溶胶传播。在其他2 名医生的帮助下，患者采用无枕仰卧位，进行最大无菌平面消毒。动/静脉插管后妥善固定套管。在初步成功建立血管通路后，给予患者静脉注射50～100 U/kg肝素，护士监测患者生命体征和设备。插管后正确连接动/静脉插管;启动ECMO 设备；调整流量、转速，设置各参数；并固定套管和各种导管，避免牵引、弯曲或脱落，以确保机器正常运行。配制250 U/ml 肝素生理盐水50 ml，维持在5～10 U/（kg·h）根据床边ACT 结果调整静脉剂量，维持在180～ 200 s 内。

1.2.2 对照组 给予常规护理干预，包括按照ECMO 操作规范和流程，正确识别并处理异常警报、血泵灌注的护理和流量监测、生命体征监测、ECMO 管道和并发症护理，以及心理护理等。

1.2.3 观察组 在对照组的基础上给予集束化护理干预。成立干预小组，包括护士长、责任护士、护理责任组长，按照《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020 版）》[9]、ECMO 操作规范和流程，结合患者的实际情况、临床资料、资料查询，对可能发生的ECMO 并发症制订护理干预措施。具体护理干预如下。

（1）出血护理：ECMO 治疗时出血与外科性出血、血小板计数减少、全身肝素化、凝血功能降低、凝血因子被机器的转流破坏、凝血机制因纤溶亢进破坏等有关，因此需要密切关注患者的穿刺部位、皮肤黏膜、引流管、瞳孔对光的反射、腹胀、肠鸣音、黑便、瞳孔大小等情况，注射部位的按压时间尽量延长，约15～30 min，避免不必要的穿刺。初期每2 h 监测1 次出血和凝血情况，结束后每4 h 监测1 次凝血情况。根据ACT 和D-二聚体结果调整肝素剂量，将ACT 维持在180～200 S，有出血倾向患者ACT 维持在140～160 S。每4～8 h 进行动脉血气分析，根据二氧化碳分压和血氧饱和度调整ECMO 气体和血流量。二氧化碳分压维持在40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而氧合血红蛋白的分压为95%。每1～2 d 行胸部X 线检查，观察肺部影像学变化。

（2）血栓护理：ECMO 治疗时血栓与全身抗凝不足有关，因此每隔4 h 需要评估肢体情况，包括局部皮肤颜色、温度、感觉，以及动脉搏动，每隔4 h 评估瞳孔变化和意识情况[10]。密切关注患者的尿液量和颜色，检查尿液是否存在洗肉水样、茶色，及时送检并记录血浆游离血红蛋白水平，定时采用强光手电照射体位管路、ECMO 循环系统检查是否有血栓，并且目视检查没有随着血液流动的区域、管路表面颜色的深暗是否有血栓形成的表现，若出现5 mm 以上的血栓及时报告医生处理。

（3）感染护理：ECMO 治疗时感染与免疫抑制剂的使用、管路植入、机体免疫力降低等有关[11]，因此需要严格遵守无菌操作，做好手卫生、保护性隔离，避免探视或者专人护理，每周采集尿、痰、血样本检测，根据样本的检测结果遵医嘱使用抗生素，每1 h 测量体温，密切观察气管插管、股动静脉导管、导尿管等的情况，严格遵守导管感染预防的相关规定，以预防感染。

（4）溶血护理：ECMO 治疗时溶血与血泵转动对血液成分造成破坏有关，尤其是对红细胞的破坏导致的血红蛋白尿，因此需要每隔4 h 观察尿液并及时送检，当游离血红蛋白超过1 g/L 需更换膜肺，严重溶血需置换血浆。

（5）氧合器功能异常护理：ECMO 治疗时氧合器功能异常与氧合不全、血浆渗漏、气体交换功能降低有关，因此需合理选择膜肺，采用强光手电筒检查氧合器，监测流转速匹配、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、跨模压等，在发生氧化不全、血栓、血浆渗漏等时及时更换氧合器。

（6）管路崩裂护理：ECMO 治疗时管路崩裂和气体进入人体循环、大量失血有关，因此需定期检查管路连接情况，且ECMO 技术人员需在床旁看护，若发生循环管路破裂而致使气体进入体循环，则需要更换管路或者进行高压氧治疗。低潮气量（＜4 ml/kg 体质量），低压（目标平压＜25 cmH2O;PEEP＜15 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），肺保护性通气策略，压力同步间歇强制通气模式。血乳酸控制在3 mmol/L 以下，尽量使患者保持负体液平衡。

（7）插管相关并发症护理：ECMO 插管包括外周和中心置管，在ECMO运行时，需关注插管的位置、感染情况以及纵隔出血的情况，当其位置不当会导致下腔静脉的塌陷，因此需要及时调整置管的位置，妥善固定插管。在确认血流动力学稳定，肺显像明显改善，膜氧合器氧浓度逐渐降低，肺功能恢复后，工作人员逐渐降低并观察膜氧合器氧流量，评估患者肺功能，将呼吸机FiO2提高至100%，观察氧分压是否随着FiO2的升高而迅速升高。患者的心肺功能被重新评估，认为足以继续治疗。随后，医生评估患者的肺功能，并将呼吸机调高至可接受的状态。如果经皮氧饱和度在12 h 或更长时间内达到95%，而血气测定中的氧合指数超过200 mmHg，考虑停止ECMO。

1.3 观察指标

（1）并发症发生率：并发症包括感染、出血、血栓。

（2）血气指标:于干预第1 天、干预第7 天采用全自动血气分析仪（型号：GEM-3500，生产厂家：沃芬）对动脉血气进行监测，测量动脉血二氧化碳分 压（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）、PaO2，采用二通道组织氧测定仪测量吸入氧浓度（FiO2），氧合指数（oxygenation index, OI）=PaO2/FiO2。

（3）ECMO 术后监测指标:包括机械通气时间、入住ICU 时间、ECMO 辅助时间和撤机成功例数。

1.4 数据分析方法

采取SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用t’检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义 。

2 结果

2.1 两组患者ECMO 并发症发生率比较

观察组ECMO 并发症发生率低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ECMO 并发症发生率比较

2.2 两组患者血气指标比较

干预第1 天两组患者PaCO2、PaO2、OI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预第7 天观察组患者PaCO2低于对照组，PaO2、OI 高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血气指标比较

2.3 两组患者ECMO 术后监测指标比较

观察组患者机械通气时间、入住ICU 时间、ECMO 辅助时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者撤机成功率（97.96% vs 83.67%）高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者ECMO 术后监测指标比较

3 讨论

ECMO 多被用于临床急危重患者的体外生命支持及持续治疗中，实际实施过程中，将会使患者的血液自体内引流至体外，而后再借助于氧合器进行血液氧合，通过将经处理后的血液重新在患者体内进行灌注的方式，来使得其组织器官正常进行氧合、灌注，以使其心脏及肺脏组织得以有效修整，为临床其他抢救治疗措施奠定基础[12]。ECMO因技术复杂、损耗高、风险高，虽然能够提高患者的生存率，但存在很多潜在的并发症，如出血、血栓、感染等[13-15]，延长患者的治疗时间。鉴于ECMO 在治疗期间并发症发生的风险因素， 实施ECMO 治疗时必须配合高质量的护理措施，以增强 ECMO 的治疗效果，降低风险事件发生概率。集束化护理各项实施措施均根据科学证据制订，通过循证医学将常规护理进行改良和提高，针对疾病采取的一系列针对性的集中护理措施，广泛应用于疾病护理中[16-18]。

3.1 集束化护理可有效降低ECMO 并发症发生风险

ECMO 出血最常见的部位是插管部位、手术创面，泌尿道、消化道、口腔、鼻腔等也是易发生出血的部位，因此需要注意观察病情，在床旁观察及时发现出血并给予处理措施。研究指出，ECMO 出血的发生率可高达30%～70%[19]。本文将集束化护理应用于ECMO 患者，可有效降低ECMO 并发症发生风险。分析原因在于，ECMO 血栓包括体内血栓和体外回路血栓，引发血管、血泵、氧合器等血流缓慢，有涡流、岔流的部位易发生血栓。ECMO 感染与ECMO 运行时间有关，采用ECMO 治疗的患者多数病情严重、体内连接导管多、免疫力低下、有创操作多等，易发生血路感染、尿路感染、呼吸机相关感染等。集束化护理通过查询资料寻找ECMO并发症的发生并给予有效预防，据此制订有效的护理干预措施，如出血的预防及护理、感染的预防及护理、血栓的预防及护理等，采用标准化的照顾流程，有效落实针对ECMO并发症预防措施，采用有效、简单的方式整合护理干预措施，使护理流程更为规范并得到有效实施，提高护理效果，减少ECMO 并发症[20-21]。

3.2 集束化护理干预应用于ECMO 可有效改善患者的血气指标

PaCO2可衡量肺泡的同期情况，反映酸碱平衡中的呼吸因素，PaO2能够直接反映低氧血症及其严重程度，OI 可综合反映换气和通气的效果，以及呼吸衰竭的严重程度[22-23]。本研究表明，集束化护理干预应用于ECMO 可有效改善患者的血气指标。分析原因在于，集束化护理对每项ECMO 并发症给予针对性的护理干预措施，有效减少ECMO 并发症的发生，能够帮助患者成功脱机，满足血气交换的需求，改善氧合功能[24-25]。

3.3 集束化护理干预应用于ECMO 可缩短机械通气时间、入住ICU 时间、ECMO 辅助时间，提高撤机成功率

本研究结果表明，集束化护理干预应用于ECMO 可有效缩短机械通气时间、入住ICU 时间、ECMO 辅助时间，提高撤机成功率，保障ECMO 的治疗成功和正常运转。分析原因在于，有效预防并发症，能够保障ECMO 治疗成功，而改善氧合功能，能够满足患者血气交换的需求，促进撤机成功，缩短入住ICU 时间以及ECMO 辅助时间。集束化护理干预通过资料查询、患者实际情况等作为依据制订相应的干预措施，采用小组的形式进行护理干预实施，可增强干预措施的规范性和系统性，保障干预效果[26]。同时，集束化护理对每个并发症都给予针对性的护理干预[27-28]，实施监督患者的情况预防并发症，有利于成功脱机，缩短ECMO 辅助时间、机械通气时间以及入住ICU 时间[29-30]。

综上所述，ECMO 技术为救治成功的重要步骤，同时也需要医护人员紧密配合，救治中形成专业协作方式。集束化护理干预应用于ECMO，可有效降低ECMO 并发症发生率，改善患者的血气指标，保障ECMO 的治疗成功和正常运转。本研究受样本量、观察时间等因素限制，存在一定的局限性，需在今后扩大样本量，延长观察时间，进一步探讨集束化护理干预在ECMO 中的应用效果。