医护人员导管相关静脉血栓认知情况调查与分析

2023-11-02刘丽萍李凯平傅麒宁

临床护理杂志 2023年5期

王瑶刘丽萍李凯平傅麒宁

导管相关静脉血栓形成(catheter related thrombus, CRT) 是指在导管置入体内后,由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身情况等原因,使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程,是中心静脉通路装置(CVAD)常见的并发症[1-3]。CVAD包括中心静脉导管(CVC)、经外周置入中心静脉导管(PICC)和输液港(PORT)。CRT为静脉血栓栓塞症(VTE)的一种特殊类型,可引起肺栓塞,影响患者的生活质量,甚至危及生命。Allaert等[4]研究显示,美国和法国CVC相关性静脉血栓每年的发生率约为1%,并以每年0.2%的速度增长。国内研究显示,PICC患者静脉血栓的发生率为2%～26%[5-7]。因此,医护人员对CRT的早预防、早识别,降低其不良影响在临床工作中至关重要。本研究调查分析医护人员对CRT认知情况,为完善院内静脉血栓防控体系提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,选取2023年4月-5月我院CRT高发临床科室的医护人员。纳入标准:CRT相关重点科室(包括神经内科、胸心外科、ICU、血液内科、胃肠外科等)具有医师、护士执业资格证书,来院工作3个月以上的在岗职工。排除标准:在院短期学习或轮转的进修生、规培生、研究生、实习生。

1.2 研究工具

采用自行设计的调查问卷,该问卷由3名临床医护专家审核。一般资料包括科室、工作年限、学历、职称、工作类别、与静脉留置导管接触频率。疾病相关知识包括基本知识、处理原则、相关并发症等10个条目,答案错误计0分,正确计1分,分值越高表明认知水平越好。问卷经5名医护专家进行内容效度检验,内容效度指数(CVI)为0.831。在使用前发放30份问卷进行预调查,问卷回答时间为3～5 min,重测信度为 0.809,内部一致性信度Cronbach' s α系数为0.825。

1.3 调查方法

研究者对每项问题进行诠释,被调查者现场作答,当场收回。本次共发放问卷223份,回收问卷195份,有效回收率为87.4%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 医护人员对CRT的认知现状,表1

表1 医护人员CRT认知得分情况(n=195)

本次研究共有效调查195名医护人员,其中医疗92名,护理103名,工作年限中位数5(2,8)年。结果显示,医护人员对CRT答题正确率为45.0%。

2.2 医护人员CRT认知得分的分布状况

通过计算认知的得分,将其分为差、中、优三个等级。差:总分<满分的60%;优:总分≥满分的85%,中等得分则介于两者之间。195名医护人员中,差173名(88.7%),中21名(10.8%),优1名(0.5%)。

2.3 不同人口学特征医护人员CRT认知得分的比较,表2

表2 不同人口学特征医护人员CRT认知得分比较(n=195)

结果显示,不同工作年限、学历、职称、工作类别、与静脉留置导管接触频率的医护人员CRT相关知识的得分差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 CRT对医护患的不良影响

相较于传统的静脉通路,CVAD延长了血管内导管的留置时间,减少患者反复穿刺带来的痛苦和日常维护工作量,同时具有保护患者外周血管、留置技术简单、无需麻醉及缝合等优点[2]。但其常见并发症CRT的处理一直是医护人员的难题,也在一定程度上限制了CVAD的合理使用。目前,因部分医疗机构无血管外科作为有力支撑,发生CRT后缺乏经验,导致较多临床问题[8-9]。留置CVAD多为恶性肿瘤、病情危重的患者,一旦发生CRT,一方面可能造成静脉管路的堵塞,影响患者诊疗计划,增加额外治疗费用,给患者带来经济负担;另一方面,可能引起患者置管侧肢体肿胀,影响患者舒适度,增加患者焦虑情绪及心理负担[10]。严重者可能造成血栓脱落,给患者带来肺栓塞风险,甚至威胁患者生命安全。医护人员对CRT不规范的防治方法可导致患者的平均住院时间延长,患者满意度下降,增加患者及家属的经济和心理负担;另一方面可造成医疗资源的浪费,增加医护人员的心理负担,一定程度上妨碍了导管的合理应用。而科学、合理、规范的导管使用和维护,可减少CRT的发生,延长导管使用时间,使医护患三方受益。

3.2 医护人员对CRT认知的现状分析

通过对CRT的概念、处理原则、药物治疗、辅助检查、导管自身相关危险因素、PICC与CVC差别等进行调查,结果表明相关科室医护人员对CRT的专业知识处于较低水平。表明大多数临床医护人员不太重视CRT相关知识,可能导致发生CRT后缺乏规范的处置经验。本研究结果显示,不同工作年限、学历、职称、与静脉留置导管接触频率的医护人员CRT相关知识得分比较差异无统计学意义,与陈健等[11]研究结果一致。医疗、护理两种工作类别的医务人员对于CRT相关知识的认知程度比较差异无统计学意义。CVAD的置管、使用及维护,需要医护人员共同参与,两者有着不同的工作分工与侧重点。医疗人员在CRT防治管理工作中,起到主导、决策作用,因此医疗人员对CRT相关知识的熟练掌握显得至关重要。而护理人员密切接触患者,执行维护导管的具体操作,要求护理人员掌握CRT相关知识,做好患者的健康指导,预防CRT发生,做到早发现、早治疗。因此,医院、各相关科室管理者应重视并加强对CRT的培训、指导及考核,通过搭建学习平台、建立多学科管理团队等模式[12],整合全院相关资源,提升临床医护人员对于CRT的认识和处理能力。同时,CRT相关科室医护人员应树立主动学习意识,不断关注相关研究进展,参与CRT相关培训并完成考核,以指导正确的临床实践。

3.3 CRT相关应对措施

3.3.1适时行辅助检查医护人员对导管不通畅时或拔管前是否需要使用超声检查,以及何时进行超声检查的认知不足。《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识》[9]推荐多普勒超声为CRT的首选检查,但在有临床证据证实其价值前,不建议用超声无差别地对每位患者行CRT的筛查。当导管不通畅时,医护人员应第一时间分析造成导管堵塞的原因,堵管的原因可能有外部机械问题、药物的影响、血栓性堵塞等[13]。患者发生导管堵塞并出现疑似血栓性堵塞时,应行超声检查以确诊[8-9]。对于拔管前是否需要进行彩超检查这类问题的处理,冯文浩等[14]报道,对于没有深静脉血栓形成相关临床表现的CVC置管患者,拔管前进行置管处彩超检查的临床意义并不大。在导管维护及随访过程中,医护人员可询问病史,结合患者置管侧肢体的症状,测量臂围、腿围等相关体征,形成导管维护信息表,供拔管前进行对比与CRT的评估。拔管前出现疑似发生CRT的症状和体征时,应行超声检查以确诊,而拔管后再次行超声检查以评估血管通畅性的恢复情况,并由血管外科等相关科室指导后续治疗,联合进行CRT管理[8-9]。

3.3.2正确处理CRT 发生CRT后,是否应积极溶栓、导管是否应尽早拔除的问题,此次调查结果显示正确率仅为45%。目前,CRT多分为以下四个类别:深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。不同类型的CRT,有着不同的处理方式,对于导管相关DVT是否需溶栓治疗尚无明确定论[8]。导管诱发的上肢DVT患者较非导管诱发的VTE患者,发生血栓后综合征的风险更低,溶栓联合抗凝治疗效果并未优于单独抗凝治疗[15]。因此,临床不倾向积极溶栓。对于拔管时机的选择,马骎等[16]研究发现,在血管外科医师的会诊指导下,CRT患者保留导管进行一定时间的抗凝治疗安全有效,无需立即拔除导管。国内最新的专家共识建议,在CRT急性期抗凝治疗2周后再考虑拔除导管,则较为安全[8-9]。