局限性脉络膜凹陷的临床研究进展

刘雪英，丁珊，陈鸣 综述，张富文, 审校

(1.成都中医药大学眼科学院，成都 610075；2.成都中医大银海眼科医院，成都 610084；3.成都市中西医结合医院，成都 610041)

局限性脉络膜凹陷(focal choroidal excavation,FCE)是表现为光感受器细胞层、视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)向脉络膜层凹陷的眼底病变，但不合并巩膜扩张和后巩膜葡萄肿，多位于黄斑区。随着OCT的发展和普及，越来越多的FCE被发现，且临床证实FCE并非长期稳定，可合并脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)、年龄相关性黄斑变性(agerelated macular degeneration,AMD)等疾病。目前，国内对FCE的报道较少，FCE并发症的发病机制并未明确，故本文将结合国内外文献报道，对FCE的研究进展进行综述。

1 FCE的命名

1959年，Klien[1]首次报道在病理组织切片中发现了脉络膜缺损的存在。2006年，Jampol等[2]通过OCT观察到黄斑区特殊的脉络膜视网膜变化，并首次以“脉络膜凹陷”对该病变进行命名。OCT征象表现为视网膜神经上皮层下有与浆液反射一致的透明空间，局部脉络膜组织凹陷。2011年，Margolis等[3]正式提出局限性脉络膜凹陷的病名，提出该病变无明显种族差异，可双眼发病，并根据OCT征象将其分为贴服型(confirming type)和非贴服型(non confirming type)。

2 FCE的发病机制

FCE 的发病机制多有争议，早期因临床报道及研究较少，Margolis等[3]假设其是一种先天性后段畸形。2013年，Kumano等[4]报道FCE患者的吲哚菁绿血管造影显示多灶性强荧光和弱荧光，显示出脉络膜血管扩张、脉络膜血管高通透性的病理特征，推测FCE是由于脉络膜血管异常引起的对黄斑的向外牵拉；同时OCT图像显示病变区Bruch膜基底层与脉络膜上层明显粘连，认为FCE是由于脉络膜胚胎发育异常引起的脉络膜血管病变，而在中心凹的光感受器尖端与RPE之间的分离可能是导致视物变形的原因。但两种观点均不能解释FCE的进行性发展。而FCE与多种视网膜脉络膜疾病相关，2014年，Hashimoto等[5]通过研究一例白点综合征患者，推测外层视网膜和内层脉络膜的炎症病变导致RPE和Bruch膜受损，引起外层视网膜和脉络膜组织相互黏附。同时，纤维性脉络膜病变的收缩和眼压也会使视网膜组织向脉络膜突出。除此之外，部分研究者认为FCE是因为视网膜脉络膜组织局灶性炎症，引起脉络膜组织局灶性瘢痕，瘢痕组织牵拉脉络膜组织形成脉络膜凹陷[6-8]。

3 FCE的OCT分型及其影像学特征

早期根据光感受器尖端与视网膜色素上皮层是否分离将FCE分为贴服型和非贴服型[3]，且随着病情变化，非贴服型可转化为贴服型。Matsubara等[9]报道一例白点综合征患者，初期OCT表现为RPE与Bruch膜分离，中央凹视网膜下高反射信号，治疗3个月后视网膜下液吸收，非贴服型FCE转化为贴服型，推测炎症导致RPE与Bruch膜功能紊乱，脉络膜厚度逐渐减少，在眼内压的作用下，受损的RPE与Bruch膜向脉络膜凹陷，随着炎症的改善，RPE功能逐渐恢复，视网膜下液被吸收，使非贴服型的FCE变成贴服型。

Shinojima[10]等通过增强深度成像光学相干断层扫描(enhanced depth imaging optical coherence tomography,EDI-OCT)将FCE在形态上进一步分为锥形、碗状和混合型，且碗状FCE的RPE层多不规则，在荧光血管造影和ICGA上均表现为萎缩。国内一项研究提示紧密型与碗型凹陷临床多见[11]。现根据中央脉络膜厚度可分为3种亚型[12]：1)1型为近视型，中央脉络膜厚度<100 μm；2)2型为疑似先天型，无相关脉络膜视网膜病变，中央脉络膜厚度为100～200 μm；3)继发型或获得型，并发相关脉络膜视网膜疾病，中央脉络膜厚度>200 μm，此分型对临床有着较大的指导意义，因为3型FCE中多与中心性浆液性脉络膜视网膜病变等脉络膜疾病相关，且脉络膜新生血管在3型FCE中更为常见。

眼底检查中，因脱色素的程度不同，FCE可表现为中心凹处或其周围轻微的色素紊乱至黄白色斑块[13]，当出现CNV等并发症时，可有视网膜下出血等征象[14]。在FCE检测中，SD-OCT提供了形态学特征，而近红外自发荧光(near-infrared autofluorescence,NIA)可有效检测病变范围，提供较为精确的FCE面积数据。大多数情况下，色素变化与眼底自发荧光(fundus autofluorescence,FAF)图像上的低自发荧光区域相对应，红外成像中则表现为不均匀、低反射信号。而FCE在荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚菁绿造影(indocyanince green angiography,ICGA)检查中的表现各异，无明显特异性。在FFA检查中，FCE及其周围可表现为窗样缺损(图1)及不规则的强荧光或弱荧光。Chen等[14]认为FFA中荧光的变化与CNV引起的RPE功能紊乱、视网膜下出血和视网膜下积液等病理变化有关。在ICGA检查中，FCE表现为弱荧光，透见脉络膜血管，晚期显示斑块状或点状强荧光等染色异常，并发CNV时出现荧光素的渗漏。然而FAF和ICGA荧光的改变与FCE的边缘无明显的关系[13-14]。

图1 一例左眼FCE患者眼底照相、OCT及FFA检查结果Figure 1 Images of fundus color photo,OCT and FFA in the left eye of a patient with Focal choroidal excavation

4 FCE的常见并发症

目前临床报道的FCE患者年龄以40～60岁多见，Park等[15]统计了在儿童眼科和神经眼科就诊的1 697例患者(年龄<40岁)，其中仅有3例为FCE患者，但低发病率是否反映FCE与后天获得性相关有待进一步考证。FCE患者多为单眼发病，但也有报道提示部分患者可双眼患病[13]。FCE患者大多因视物变形、视力下降等症状就诊。同时也有研究者在脉络膜新生血管[6]、脉络膜骨瘤[16]等疾病的治疗随访过程中发现脉络膜凹陷的形成。局灶性脉络膜凹陷是多种脉络膜视网膜疾病的常见征象[17]，当FCE并发CNV、CSC、AMD等疾病，对患者视力影响较大，且随着治疗的进展，FCE的形态将发生进一步的改变。根据其并发症的不同，总结如下。

4.1 FCE与脉络膜新生血管

脉络膜新生血管是由于异常生长的脉络膜毛细血管穿过Bruch膜，进入视网膜色素上皮下或神经视网膜下，按病因可分为变性疾病(如AMD)、炎症性疾病、外伤性疾病、特发性CNV等。因其管壁高通透性，易出血或渗出，临床多采用玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗[18]。CNV并发FCE患者经抗VEGF治疗后，CNV病变消退，视网膜下液体逐渐吸收，而脉络膜凹陷内的液体最后吸收，且少数患者深部脉络膜凹陷内可见残余积液[19]。

在Zheng等[13]对18例(25眼)非获得性FCE患者的长期随访中，有4眼出现CNV。Sato[7]报道了一例贴服型FCE，在随访过程中继发2型CNV，根据其对侧眼CNV病史及其长期吸烟史，结合患者年龄，推测FCE与局灶性炎症或其他原因导致的Bruch膜的损伤有关，且脉络膜毛细血管的损伤可诱导FCE的CNV发展。除此之外，临床也有FCE并发炎性脉络膜病变继发CNV的报道，例如点状内层脉络膜病变(punctate inner choroidopathy,PIC)[20]。根据Rajabian等[21]对FCE的OCTA研究，FCE患者病变区域脉络膜厚度较正常人薄，且深层毛细血管和脉络膜毛细血管丛改变明显。Zhu等[20]推测凹陷处局灶性脉络膜缺血、RPE改变以及视网膜神经上皮层与RPE层的分离可能是CNV发生的易感因素。而继CNV后出现的FCE与治疗后局部瘢痕收缩有着密切的关系[6,22]。

4.2 FCE与中心性浆液性脉络膜视网膜病变

FCE属于肥厚脉络膜谱系疾病，脉络膜厚度是否增厚仍有争议。Ellabban等[8]认为FCE并发CSC患者的脉络膜厚度大于正常人眼睛。然而，Suzuki等[23]观察到FCE并发CSC患者中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFChT)与对眼脉络膜厚度无明显差异。因此，Wang[24]等认为脉络膜厚度可能不是导致FCE发病的关键因素。研究中发现FCE凹陷区脉络膜毛细血管层OCTA表现为暗色血流信号缺失区域，周围环绕高灌注区域。FFA提示[23,25-26]FCE边缘可见渗漏点，晚期呈强荧光点，进一步提示脉络膜循环障碍和RPE层萎缩是其发病的关键因素；而CSC系视网膜外屏障被破坏，脉络膜毛细血管内的液体通过RPE病变处渗漏。FCE与CSC似乎均与脉络膜高通透性有关。在Docherty等[27]的病例报道中，FCE的类型可以在贴服型和非贴服型之间相互转化，推测大多数情况下FCE类型可能取决于视网膜神经上皮下液体的积聚与吸收之间的平衡，非贴服型FCE中的透明空间可能是脉络膜高通透性导致的持续性视网膜下液体。

4.3 FCE与卵黄样黄斑营养不良

FCE并发卵黄样黄斑营养不良(best vitelliform macular dystrophy,BVMD)的临床报道最早见于2014年，并认为卵黄样物质与FCE有着一定的关系[28]，后有研究者在对BVMD患者的长期随访中发现卵黄样病变和FCE可长期保持稳定[29]。2018年，Kuma等[30]对19例(38眼)BVMD患者进行研究，用频域光学相干断层成像(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)观察纤维化柱与FCE的形态关系，其中6例患者(8眼)并发FCE，研究结果提示除萎缩期外的7眼可见低反射性视网膜下间隙，有4眼的FCE位于圆柱形纤维化柱的正下方。研究者认为卵黄样物质是由于神经感觉层与RPE层分离所致，不一定是FCE引起的，且BVMD的局限性脉络膜凹陷多见于卵黄期，在FCE的形成过程中纤维性支柱发挥着重要的作用，但需进一步验证。

4.4 FCE与白点综合征

Matsubara等[9]报道了一例白点综合征，1名40岁妇女感冒后出现左眼视物模糊，SD-OCT显示RPE和Bruch膜中断分离，中央凹下的外层视网膜可见高反射病变，中心凹旁可见椭圆体带的缺失，脉络膜可见异常的高反射病变。经糖皮质激素治疗后4周后OCT显示中心凹下脉络膜凹陷的形成，脉络膜凹陷中心和边缘的脉络膜厚度分别为183 μm和228 μm。3个月后，视网膜下液体已完全吸收，最终形成FCE，FCE中心和边缘的脉络膜厚度改变为147 μm和200 μm。由此可见轻度炎症可能会引起Bruch膜和RPE层损伤变薄，随着炎症改善，引起压力比例失调，导致Bruch膜和RPE层向后凹陷。

4.5 FCE与脉络膜骨瘤

脉络膜骨瘤是一种由成熟骨逐渐取代脉络膜组织的良性肿瘤，其病程包括肿瘤的成长、钙化与脱钙化，常并发CNV[31]。脉络膜骨瘤并发FCE多以临床病例报道为主要，据Bernabei等[32]的临床病例报道，其眼底征象无明显特异性，多表现为黄橙色隆起性病变。OCT显示脉络膜骨瘤对应的高反射海绵状结构，以及中央凹的局灶脉络膜凹陷，病灶脉络膜的上缘陡坡，沿其顶端挤压视网膜内层。但此例患者缺乏长期随访，据Rajabian等[33]在对一例脉络膜骨瘤患者进行5年的随访过程中发现，后期脉络膜骨瘤病变区域明显扩大，在FCE附近形成广泛的CNV，伴随周围视网膜下出血、积液、视网膜下高反射以及干叉征(pitchfork sign)的形成，而这些都是炎症反应的标准。炎症反应是否为脉络膜骨瘤患者发生FCE的重要驱动因素，有待考证。

5 结语

FCE的发病机制极其复杂，OCT研究是当前研究焦点。根据OCT形态可将其分为不同类型，病变并非长期稳定，凹陷下脉络膜厚度、凹陷宽度可能是FCE患者并发症发生的危险因素，其中FCE并发CSC和CNV较为常见，对视力的影响也较大。对于FCE临床尚无特殊治疗手段，所以，我们希望通过总结相关病例的临床表现，为其治疗和预后提供一定的帮助。

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