公立医院高质量发展的绩效改革与实践路径——以DS 医院的RBRVS 绩效管理体系为例

□ 刘羽萌

我国公立医院高质量发展目标的提出与推进，明确了公立医院在国家和区域医疗领域发展中的重要地位和支撑作用。2021 年6月，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，提升公立医院高质量发展新效能，健全运营管理体系，建立医院运营管理决策支持系统，以大数据方法建立病种组合标准体系，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化，导致医院回归功能定位。2022 年4 月，国家卫生健康委在《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》中明确提出，公立医疗机构要着力推动以业财融合为重点的运营管理建设，助力提高医疗服务质量、提升资源配置效率效益。因此，促进高质量发展与绩效管理紧密结合，建立健全多方位、多层级、动态化的绩效方案，是当前公立医疗机构创新战略实施的一项重要内容。[1]本文以DS 医院为例，针对医务人员的特性，详细介绍其改革后的绩效分配方案，以期为相关研究和实践提供借鉴。

DS 医院创建于1889 年，是我国西北地区大型三级甲等综合医院，其眼科、妇产科为陕西省西安市的重点学科和优势专科，在实行新的绩效分配方案前，采用“收减支核算模式”分配绩效。

一、问题提出：告别粗放绩效核算方式，创新绩效管理体系

2018 年以前DS 医院实行传统的绩效分配方案，即以各科室为绩效考核单元，实行核算收入减绩效成本形成绩效结余的绩效核算方法。核算收入是执行收入金额加上医技类、手术类科室按固定比例返还给开单科室的收入金额，以及HIS（hospital information system，医院收费信息系统）外收入金额的调整后收入；绩效成本是以单位自支的人员费用、资产折旧、费用摊销、商品服务支出及医疗风险金为基础，按一定比例提取而形成的。最终以核算收入减绩效成本，产生的绩效结余由绩效下发科室进行二次分配。2017 年下半年，随着我国公立医院的发展，以及为实现转型升级的“三个转变”战略提出，DS 医院进入调构控本、提效保质的绩效上升转型关键期，旧绩效方案已无法满足内外需求，其弊端日渐凸显。

（一）劳务价值体现不充分

劳务价值与服务项目收费是正相关的，但医疗服务项目收费的定价具有滞后性。定价强调的是价格合理，旨在减轻患者的医药费用压力，而非对医务人员劳务价值的真实体现。目前医疗服务项目收费不能对医务人员付出的劳务资源耗费和执业风险进行充分补偿，最终产生了绩效激励作用小、指向性差和绩效分配不均等问题。

（二）成本控制导向不明晰

在传统绩效成本核算方式下，粗放式的财务成本口径对规范医疗行为、控制成本的导向作用较弱，导致医院难以精确区分患者承担的计费成本与医院、科室承担的非计费成本，科室共担成本划分不明确，科室对各类成本的比较及控制不足，绩效管理的效果和前瞻性较差。

（三）绩效统计口径失真

绩效结算以“收付实现”而非“权责发生”为基础，部分项目收费采用先做后付的模式，或后期存在欠费问题，导致医务人员的收入与实际工作量不匹配。成本物资领用与实际消耗的时点不一致，成本系统与绩效端口信息匹配不全，从而导致绩效成本失真，不具有客观性和准确性。

二、改革求新：基于RBRVS 的工作量绩效方案设计

为解决上述绩效分配中的问题，DS 医院进行了攻关思考，期望未来采取的绩效方案能够综合考虑医务人员的劳务价值、执业成本和风险，兼顾不同专业劳务价值可比性，并体现多劳多得、优绩优酬的公平性原则。2017 年年底，DS 医院着手调研新型绩效管理方法，在全院科室开展基础数据调研，对十年历史数据进行建模测算及研究分析，最终拟定了RBRVS（resource-based relative value scale，以资源为基础的相对价值比率）绩效管理方案。RBRVS 绩效评价体系能较好地应对上述医院绩效管理问题，特别是医务人员的劳务价值体现问题，见表1。[2]

表1 RBRVS 绩效评价体系

（一）医师工作量RBRVS 规则体系建立

为建立医师工作量RBRVS 规则体系共进行了三轮工作。

第一轮，RBRVS 点数赋值。图1 和表2显示，医院将参与医疗绩效管理的科室分为手术科室、非手术科室、急重症科室、介入平台、麻醉平台、透析中心六类，对研判、执行、服务量三个部分分类评价。从HIS 收费系统中调取出可收费诊疗项目字典，借鉴美国联邦医疗保险对医师支付口径的项目统计方式，比照CPT（cost per treatment，每次治疗费用）编码对不同资源消耗的项目赋予相应点值，从而对科室或医疗组工作量进行第一轮标准化处理。科室开单、执行项目数量均取自HIS 收费系统，服务人次数据取自病案统计报表。

图1 服务量分类评价内容

表2 服务量分类评价比例

第二轮，点数修正。组织临床专家对第一轮处理后的点数结果进行处理筛选和修正赋值。对以下情况进行处理：1.CPT 编码正确，但WORK RVU（work relative value unit，工作量相对价值单位）点数值不符合医院实情，经科室确认后给予合理调整。2.CPT 编码与点数值均无法比对，由专家参考已有项目进行评估。3.对部分差异大、点数值出现倒挂和高估的项目进行修正。4.判断高点数项目的激励作用，强调学科平衡性和价值导向。

第三轮，专科间规则讨论。组织各类各科室专家进行多轮讨论，使专科间点数统一标准化，并确定临床与手术科室、医技科室之间的研判执行返还点数，如确定介入中心对心血管、脑科的介入手术点数返还规则等。本轮工作后绝大部分临床专家已经深入了解RBRVS 绩效工作量规则，认可并支持其实施。

（二）绩效成本RBRVS 规则体系建立

绩效成本改革的核心是对诊疗全过程中的成本进行合理测算和补偿，RBRVS 规则体系能够较好地将项目成本按构成要素分类实行精细化补偿，其构成见表3。

表3 以RBRVS 为基础的绩效成本模式

DS 医院成本核算可按构成要素分为四类。一是人力成本。医院以上一年度医生、医技、药剂、护理等四类在职人员的应发工资月平均数作为基数，每月按各科室各类人数乘以基数，再赋以30%的成本系数核算。二是不计入患者承担费用的卫生材料成本（简称“不计费卫材”）。医院将不计费卫材按科室的医护属性进行分摊，以医师单元为例，其绩效成本构成为其所耗用的一般卫材、透析材料、手术高值材料金额的50%，罗氏血糖试纸金额的30%，试剂金额的15%，以及其所对应的平台、病区、诊区的材料成本按比例分摊回医生单元的部分。三是固定资产折旧、商品和服务支出等其他执业成本，其分摊比例详见表4。为鼓励新院区学科发展，医院对新院区医疗专业设备采取固定资产折旧，按十年摊销比例计入绩效成本基数。四是床单元成本，对有病区的医护单元以老院区新住院楼31 元/天，旧住院楼24 元/天的标准乘以其占床日数，得出的床日成本由医生承担。在床位使用率不足100%的情况下，护理单元也承担其空床率部分的床日成本，其目的在于鼓励床位使用获得最大化效益。另外，为鼓励于2020 年新成立的南院区的业务发展，DS 医院在新院区设备折旧、床单元成本等项目中实施少分摊、不分摊的优惠政策。

表4 其他成本项目、床单元成本分摊比例

确定好绩效成本的基础规则后，医院再次组织专家进行科室间的成本规则讨论，确定临床与手术科室、医护之间的分配规则。如医生单元在手术平台中使用高值材料及设备，以产生的工作量点数占比为分配规则，对使用手术室的科室予以成本返还；存在多个医生单元的护理单元，如某内科病区是对应多个内科医生单元的综合病区，则将该病区成本按一定比例分摊给其对应的多个绩效单元。

三、精益求精：基于RBRVS 的医师诊疗组绩效体系建成

以RBRVS 为基础的绩效管理方案建成后，通过反复比对各项目点数、HIS 工作量和绩效成本，确定了两个事实。一是RBRVS 体系下核算的绩效总量与历史发放总额相比略有提升。二是确定了全部科室的相对奖金排名与科室实际收支结余、医疗服务贡献情况更为吻合。经过一年的试点与落地运行，医师对绩效改革的整体满意度得到提升，医师劳务价值得到较为充分的体现。2020 年7 月，在奖金总量控制稳定的前提下，DS 医院进一步发挥了RBRVS 绩效管理在工作量抓取方面的精细化特点，形成了以带组医师为基础的RBRVS 绩效管理体系。

（一）诊疗组设置和选拔

医师的诊疗组模式是由诊疗组全面负责，围绕患者开展从门诊到住院、手术、会诊与随访等诊疗全过程的一种医疗管理模式。DS 医院的诊疗组设置是以专（学）科相关的建设标准为依据，结合医院自身实际，利用RBRVS集成绩效的评价优势，形成医院—中心（专业）—诊疗组的三级诊疗组体系。目前，医院在眼科、妇产科及新生儿科实行诊疗组绩效管理模式。已聘任副高级别、具有十年以上工作经验的医师（外科需三级手术资质）可申请成立单人诊疗组，其余医师以中心为单元成立医生诊疗组；产科还打破了诊疗组模式的结构壁垒，以团队形式服务患者，以孕产期闭环服务的成果为绩效导向。

（二）绩效工作量及成本的考核

DS 医院实行院科两级与诊疗组绩效并存的分配模式，实行院科两级绩效核算的科室自主进行二次分配，诊疗组则实行“一分到底”的分配方案，工作量按项目直接计算到个人。以眼科某中心为例，设立了17 个诊疗组、1个医技组、1 个一线医师组。在医师的绩效点数构成中，执行点数包含诊疗组执行的项目点数、在眼科医院门诊执行的返还点数、在日间手术室操作的手术项目点数；研判点数来自医技科室执行的检查、检验项目点数；服务量方面通过出科人次、诊疗组手术人次、占床日数来体现。

为实现精细化管控成本的目标，DS 医院对已实施诊疗组模式的绩效单元，先以中心、科为单元进行成本汇算，然后以诊疗组工作量点数占核算单元总点数的比例为基础，核算该诊疗组所分摊的成本。DS 医院诊疗组单元成本以床单元成本模式进行成本标准化管控，将提供医疗服务所发生的全部费用按照成本项目归集到床单元，诊疗组通过支付“床位成本”的形式来承担运营成本费用。医院结合中心或组所属专（学）科的特点，为其调定成本分担系数。

四、激励创新：手术医师单项手术绩效管理

在可接受的成本范围内应用新型医疗技术，为患者提供更高质量的医疗保障，是当前创新驱动战略实施的一项重要举措。因此，鼓励开展高精尖手术项目是公立医院创新力、公信力有效提高的实践路径。在手术绩效管理上，DS 医院统筹手术效率及质量的分配模式，提出手术单项“四要素”绩效核算模式，如图2 所示。

图2 手术单项“四要素”绩效核算模式

（一）项目赋值与难度系数加成

DS 医院根据RVRBS 的内涵，将HIS 收费明细里的所有手术项目赋予点数，并将现有的医师手术资质以及对应的手术系数相结合，形成个人难度系数。如四级权限医师做一、二级手术仅分别获得0.1 和0.5 的系数加成，这样是为鼓励具有相应资质的医师主动选择高难度手术，而非依靠实施大量低级别手术来获取绩效。每例手术的总点数如下：

每例手术所得总点数=手术点数×对应系数×数量

（二）工作量绩效考核

以基础工作量和超额工作量之和计算绩效。医院根据每位医师手术级别、能力水平等因素制定医师的月基础工作量，对科室和医师个人（主刀资质）均设定基准量以考核完成率。没有设定基准量的科室、医师及助手医师不参与完成率的考核。如果科室不达标，医师达标，医师完成率为100%；如果医师不达标，则完成率=实际发生手术数量/基准量。如果科室和医师均达标，则以超额累进方式计算点数，超额比例≤20%时，超额部分手术点数计1.5 倍；当20%＜超额比例≤40%时，超额部分手术点数计2.5 倍；超额比例＞40%时，超额部分手术点数计4 倍。[3]

主刀点数及助手点数的分配。医院根据主刀助手数量的不同，设置不同的手术所得总点数的分配比例，每台手术的分配比例为：主刀医师独立完成给予其所有点数；主刀医师带一个助手，则主刀医师分配80%的点数，助手分配20%的点数；主刀医师带两个助手，则主刀医师分配70%的点数，一助医师分配20%的点数，二助医师分配10%的点数；主刀医师带三个助手，则主刀医师分配70%的点数，三个助手各分配10%的点数。核算公式具体如下：

个人总绩效=个人基础工作量绩效+个人超额工作量绩效

个人基础工作量绩效=∑每例手术所得点数×数量×对应系数×分配比例×完成率×点单价

个人超额工作量绩效=超额累进点数×点单价

五、深入思考：实施成效、新难点与下一步改革趋向

实施RBRVS 绩效管理改革后，DS 医院在2020 年国家三级公立医院绩效考核中的门诊患者和住院患者满意度，患者对就医流程的经济安全、舒适效率综合满意度均向好。2021 年该院门诊患者满意度为86.80 分，比2019 年上升2.11 分；2021 年住院患者满意度为93.10 分，比2019 年上升3.25 分。诊疗组模式为资深带组医师带来了更高的声誉和激励，充分体现了医师个人的贡献回报程度，形成了良好的“医学研”生态竞争模式，吸引了更多医界人才的加入，医务人员满意度逐步提升。在2021 年国家三级公立医院绩效考核中，医务人员满意度为84.52 分，比2019 年上涨11.68 分。系统化的考核和分配方式促进了考核标准的多维度结合，精细化管理目标初步达成。

（一）学科建设高质量发展提速，运营数据亟待整合

自实施新绩效体系以来，DS 医院各病院中心亚专业规模扩展迅速，2022 年眼科医院亚专业已达到16 个（白内障、眼屈光、青光眼、眼外伤等），妇产科医院亚专业11 个（妇科肿瘤、宫颈阴道疾病、胎儿医学等）。学科建设及临床亚专业向精、深的方向发展，专业水平明显提升，在复旦大学医院管理研究所发布的《2021 年度中国医院专科声誉排行榜》中，DS 医院眼科获得西北地区专科声誉排行榜第一名。

学科建设的高质量发展、临床专科的精细化运营管理对多维度、多层次的数据支撑有着很高的需求。但医院现有的信息平台网络中，HIS 数据、业务数据、医疗收入成本数据、DRG 相关指标等基础数据散落在各职能部门，数据之间缺乏联动，难以生成综合指标。另外，同一字段数据在不同院区、不同信息系统内的设定不一致，存在同一字段不同数据的现象，不能满足绩效管理要求。总的来说，科室绩效相关数据呈现散、乱的特点，整合程度不高。

（二）医疗运营效能提高，费用控制难度大

在RBRVS 手术绩效考核基础上引入诊疗组模式后，DS 医院充分激发了医师的个人积极性，医师更愿意多做手术，疑难危重病人得到有效救治，总手术量和三、四级手术量增速明显，2022 年住院手术人次同比增加4.99%。同时，在对诊疗组实施床单元成本管控的模式下，医院运行效率显著提升，年平均住院日缩短至3.66 天。此外，带组医师能够直观感受到自身的优势与短板，并对未来工作进行合理有序的部署。运营团队的专业建设也为医疗服务夯实了坚实的保障基础。

值得注意的是，由于DS 医院处于“开源节流”的运营新阶段，为加速床日周转率、降低床日成本，可能导致临床专科大量收治病例组合指数（case-mix index，CMI）较低的病例，如玻璃体视网膜脉络膜手术、晶体手术等。加上按项目付费的RBRVS 天然存在过度医疗的缺陷，造成医疗收入不断上涨，医药次均费用指标态势劣化的局面，这与大型综合性医院的高质量功能定位有所背离。

（三）新的挑战、机遇与改革趋向

DS 医院在绩效管理模式上积累的部分实践经验，不仅在逐步覆盖全院医（技）师及护理单元，也在积极向陕西省内其他医院分享推广。因地制宜、适时改进、不断自我完善是推进绩效创新发展的必经之路。2023 年，西安市为进一步推进国家按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点工作，要求第一批试点医院实现DRG 实际付费。DS 医院作为试点医院之一，一方面要承受医保控费的下沉压力，另一方面要兼顾医院高质量发展的内在需求，保障医务人员的切身利益，未来绩效改革的实施工作道阻且长。

一是控费提效，引入DRG 指标考核要素。对医生科室的DRG 绩效考评计算采取质量安全、服务效率和服务能力的三维度考评。其中，质量安全考虑采用低风险组死亡率的扣罚，其值越小表示服务质量、安全度越高；服务效率考虑时间消耗指数和费用消耗指数的综合指标情况，其值越小表示服务效率越高；服务能力用DRG 权重、病例组合指数CMI、DRG 组数的综合指标情况来衡量，DRG 权重数值、病例组合指数属于正向绩效指标，其值越高表示服务能力越强。改变传统的以收治病人量、收入为主要考核指标的理念，引入DRG 指标应用于医院的绩效考核管理工作，建立绩效考核指标体系，开展DRG 模式下的质量控制和绩效考核，有利于对医疗费用进行宏观预测及控制，进一步规范临床路径，全面评价科室、医生的服务能力、服务效率、医疗安全与医疗质量，实现优劳优得、优绩优酬。[4]引导医院改变医疗行为模式，使学科建设、服务产能、服务效率等成为医院核心竞争力。

二是纵深探底，强化绩效成本的精细化管理。以最细化颗粒度的医疗服务项目为切入点，对资源消耗情况进行彻底摸排核算，通过数据平台追根溯源，形成覆盖医辅、管理成本的四类三级科室成本，并依次追寻病种成本及项目成本。以新兴发展的内外科及手术医疗服务项目为成本调研重点，深入走访临床科室和手术科室，以医疗服务收费项目为对象，综合运用成本当量法、作业成本法等，从药品、卫材、人力资源消耗、设备折旧消耗等维度，收集不同医疗服务收费项目的资源消耗数据，建立医院医疗服务项目资源消耗数据库，按照医疗服务的过程，通过成本作业法确定病种费用构成，明确各类费用占比及成本，为病种成本核算夯实基础。根据病种调整比例，形成医疗服务包，指导临床诊疗路径，降低医院可控成本，提高医院效益，同时为医疗服务价格动态调整提供参考。[5]

三是横向铺排，引入激励及分析要素。运用信息化数据整合分析各专业学科，特别是内外科综合专业的服务能力与服务效率，建立学科病种覆盖广度、疾病治疗技术水平、诊疗流程、费用控制四个维度的目标绩效管理体制，经过院内外优势标杆对比，分析DRG 组数相对指数(反映病种覆盖广度的比较）、CMI 相对指数（反映疾病治疗技术水平的比较）、时间相对指数(反映住院诊疗流程的比较）、费用相对指数（反映住院费用控制的比较）指标。围绕DRG 病种临床价值、社会价值、患者价值和经济价值的四个维度价值，筛选本院内的重点学科，并与医院既有的重点专科计划相对照，定期开展绩效运营、病种成本核算及盈亏分析，聚焦其中可能存在的问题，为预算管理、成本管理等管控制度制定积累数据和实践基础。从DRG 病种维度分析医院学科发展情况，为医院发展重点专科提供规划支持和针对性建议。对于新业务、新技术及高难度项目实施创新激励政策，可以在科室绩效中给予绩效和成本方面的倾斜；以成本优化为导向，从临床、后勤、采购、设备、信息等方面对成本耗用重点领域进行PDCA 循环管理；适时动态调整绩效政策，借以指明医院专科布局和病种动态调整的战略导向，为医院高质量发展提供可靠的实践基础。